Rancangan Penelitian Tempat dan Waktu Penelitian Ruang Lingkup Penelitian Alat Pengumpul Data Prosedur Penelitian

43

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kasus kontrol untuk mengetahui DM tipe 2 dengan kadar HbA1c tinggi sebagai faktor risiko Neuropati Diabetik Perifer NDP di RSUP Sanglah. Gambar 4.1 Skema Rancangan Penelitian Kasus-Kontrol Gambar 4.1 Skema Rancangan Penelitian Kasus-Kontrol DMtipe 2 NDP + Kasus NDP - Kontrol HbA1c Tinggi HbA1c Normal HbA1c Normal HbA1c Tinggi Keterangan: HbA1c: Glycosylated Hemoglobin NDP: Neuropati Diabetik Perifer

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di poliklinik Saraf dan poliklinik Diabetes RSUP Sanglah. Penelitian dimulai dari April hingga Agustus 2014, mulai dari persiapan, pengumpulan data hingga penelitian selesai.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah penelitian terhadap faktor risiko dalam lingkup neurologi, khususnya bidang saraf tepi. 4.4 Populasi dan Sampel Penelitian 4.4.1 Populasi target Populasi target penelitian ini adalah seluruh penderita DM tipe 2 yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUP Sanglah.

4.4.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita DM tipe 2 yang menjalani pengobatan di poliklinik Saraf dan poliklinik Diabetes RSUP Sanglah Denpasar antara periode April - Agustus2014.

4.4.3 Kriteria sampel

Semua penderita DM tipe 2 yang menjalani pengobatan di poliklinik Saraf dan poliklinik Diabetes RSUP Sanglah Denpasar dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.4.3.1 Kriteria kasus

Kriteria inklusi pada kelompok kasus dalam penelitian ini adalah: 1. Penderita yang telah terbukti menderita DM tipe 2 dan NDP. 2. Penderita berusia 20-65 tahun. 3. Penderita kooperatif dan bersedia diikutsertakan dalam penelitian dengan menandatangani surat persetujuan bersedia sebagai sampel penelitian informed consent .

4.4.3.2 Kriteria kontrol

Kriteria inklusi pada kelompok kontrol dalam penelitian ini adalah: 1. Penderita DM tipe 2 tanpa NDP. 2. Penderita berusia 20-65 tahun. 3. Penderita kooperatif dan bersedia diikutsertakan dalam penelitian ini dengan menandatangani surat persetujuan bersedia sebagai sampel penelitian informed consent .

4.4.3.3 Kriteria eksklusi kasus dan kontrol

Kriteria eksklusi pada kelompok kasus dan kontrol dalam penelitian ini adalah: 1. Penderita dengan riwayat penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis, dislipidemia. 2. Penderita dengan infeksi HIV, Morbus Hansen . 3. Penderita dengan keganasan yang dapat menyebabkan neuropati 4. Penderita neuropati yang sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti anti retroviral, obat-obat kemoterapi, dan estrogen. 5. Penderita dengan riwayat paparan toksin termasuk penggunaan alkohol, pestisida, merkuri, organofosfat, dan timbal. 6. Penderita dengan kemungkinan gangguan pada sistem saraf tepi lainnya, seperti penyakit neuropati jebakan Carpal Tunnel Syndrome , Cervical Root Syndrome

4.4.4 Besar sampel

Penghitungan besar sampel n pada penelitian ini ditetapkan berdasarkan rumus Dahlan, 2009: n1 = n2= Z α 2PQ + ZP1Q1 +P2Q2² P1-P2² α : kesalahan tipe I, ditetapkan 5 sehingga Zα = 1,96  : kesalahan tipe II, ditetapkan 10 sehingga Z= 1,28 P : proporsi total = ½ P1+P2 P2 : proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya P1 : proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti Q1 : 1- P1 Q2 : 1- P2 Proporsi NDP pada penderita DM dengan kadar HbA1c tinggi adalah 0,38 Purwata, 2010. Besar sampel berdasarkan rumus diatas didapatkan n1 = n2 = 42,78. Jadi jumlah sampel masing-masing kelompok yaitu kelompok kasus dan kelompok kontrol adalah 43 orang sehingga sampel keseluruhan berjumlah 86 orang.

4.4.5 Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan metode sampling non random jenis consecutive yaitu semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria eligibilitas dimasukkan ke dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

4.5 Variabel Penelitian

1. Variabel tergantung adalah NDP. 2. Variabel bebas adalah DM tipe 2 dengan kadar HbA1c tinggi. 3. Variabel kendali adalah usia, obesitas, lamanya menderita DM dan jenis pengobatan DM.

4.6.1 Definisi Operasional Variabel

1. Diabetes Melitus tipe 2 adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diagnosis DM dapat ditegakkan jika ada keluhan klasik, yaitu: poliuri, polidipsi, penurunan berat badan, dan pemeriksaan glukosa plasma sewaktu 200 mgdL atau adanya gejala klasik disertai pemeriksaan glukosa darah puasa ≥126 mgdL PERKENI,2011. Data didapatkan dari rekam medis pasien. Dikelompokkan menjadi ya dan tidak sesuai skala nominal dikotomi 2. Neuropati Diabetik Perifer ditegakkan dengan pemeriksaan MDNS Lampiran 4. Data disajikan berskala nominal dikotomi: a. Ya: MDNS memenuhi kriteria stadium 1, 2, 3 b. Tidak: MDNS memenuhi kriteria stadium 0 Feldman,1994. 3. HbA1c merupakan bentuk glikosilasi dari hemoglobin yang dapat digunakan sebagai indikator dari toleransi glukosa dan regulasi glukosa pada penderita DM. Kadar HbA1c digunakan sebagai indek rata-rata kadar glukosa pada pasien DM, ukuran risiko dari perkembangan komplikasi DM, dan sebagai ukuran dari kualitas terapi DM. Kadar HbA1c merupakan konsentrasi glukosa plasma yang proporsional dalam waktu 4 minggu hingga tiga bulan PERKENI,2011. HbA1c diperiksa menggunakan metode Turbidimetri, alat automatic autoanalyzer Cobas Integra 400 Plus analyzer dari Roche. Data disajikan berskala kategorikal nominal dikotomi, menjadi: a. Normal: HbA1c 7 b. Tinggi : HbA1c ≥ 7 4. Umur adalah umur penderita pada saat dilakukan wawancara sesuai dengan yang tercatat pada Kartu Tanda Penduduk KTP. Data disajikan berskala numerik. 5. Umur sampel yang dipilih adalah memenuhi kriteria inklusi 20-65 tahun dengan pertimbangan sebagian besar pasien DM tipe 2 berumur 20 tahun dan menghindari sampel pasien DM tipe 1 yang biasanya berumur 20 tahun dan bila umur pasien 20 tahun, lamanya menderita sakit belum cukup untuk menimbulkan gejala-gejala NDP. Sedangkan bila umur pasien 65 tahun kemungkinan pasien sudah menderita beberapa penyakit lain yang akan berperan sebagai perancu confounding factor . 6. Jenis kelamin adalah jenis kelamin penderita berdasarkan yang tercatat pada KTP, yaitu laki-laki dan perempuan. Data berskala kategorikal nominal dikotomi. 7. Obesitas dihitung berdasarkan Indeks massa tubuh yang dapat dihitung dengan rumus : IMT = Berat Badan kilogramTinggi Badan meter2 PERKENI, 2011. Data disajikan berskala nominal dikotomi. a. Obesitas: IMT ≥ 25,0 b. Tidak Obesitas : IMT 25,0 8. Lama menderita DM adalah waktu dalam hitungan tahun sejak penderita didiagnosis menderita DM yang diketahui dari rekam medis atau keterangan keluarga hingga saat ini. Data disajikan berskala nominal dikotomi dan dibagi menjadi: a. Lama menderita DM 5 tahun b. Lama menderita DM ≥ 5 tahun Wheeler dkk, 2007 9. Jenis pengobatan DM adalah nama obat anti diabetik yang digunakan saat ini. Data disajikan berskala nominal dikotomi dan dibagi menjadi: a. Insulin b. Oral anti diabetik OAD 10. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai penderita yang sudah terdiagnosis gagal ginjal kronis GGK atau diduga GGK; mengalami abnormalitas struktural atau fungsional ginjal yang menetap dalam minimal 3 bulan dan dimanifestasikan oleh kerusakan ginjal, yang terdeteksi sebagai ekskresi albumin urin abnormal atau nilai GFR di bawah 60 mlmenit1,73m2 Bakris dan Bomback, 2011. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan penunjang, dan catatan medis. 11. Penyakit hati kronis didefinisikan sebagai suatu kondisi medis yang ditandai dengan pengrusakan jaringan hati yang bertahap seiring dengan perjalanan penyakit, yang dapat menyebabkan fibrosis dan sirosis hati. Data diperoleh dari klinis dan catatan medis. 12. Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lemak yang ditandai oleh peningkatan atau penurunan lemak plasma. Kelainan fraksi lemak yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total 200mgdL dan atau kolesterol LDL 130 mgdL dan atau penurunan HDL 35 mgdL dan atau kenaikan trigliserida 200 mgdL Soegondo dan Gustaviani, 2006. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan penunjang, dan catatan medis. 13. Penderita HIV adalah penderita dengan gejala klinis infeksi HIV dan hasil pemeriksaan serologis HIV menunjukkan hasil positif. Pemeriksaan HIV dilakukan dengan rapid test dan p enderita dinyatakan menderita HIV bila didapatkan hasil reaktif pada pemeriksaan rapid test tersebut Depkes, 2009. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan penunjang, dan catatan medis. 14. Morbus Hansen adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae, pertama kali menyerang saraf tepi yang ditandai dengan hipestesi atau anestesi, setelah itu menyerang kulit yang ditandai oleh gambaran makula hipopigmentasi yang kurang atau tidak rasa, dan organ-organ tubuh lain kecuali susunan saraf pusat. Data diperoleh dari klinis dan catatan medis. 15. Neuropati karena keganasan adalah penderita dengan keganasan yang dapat menyebabkan neuropati ditentukan berdasarkan anamnesis, heteroanamnesis, dan catatan medis. 16. Neuropati karena obat-obatan adalah penderita neuropati yang sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti anti retroviral, obat kemoterapi, danestrogen, setidaknya selama 3 bulan. Data diperoleh dari anamnesis dan catatan medis. 17. Neuropati karena paparan toksin adalah penderita dengan riwayat paparan toksin termasuk paparan bahan- bahan yang mengandung pestisida, merkuri, organofosfat, dan timbal. Data diperoleh dari anamnesis. 18. Neuropati jebakan, seperti CTS, CRS ditentukan berdasarkan klinis dan catatan medis. 19. Peminum alkohol adalah subyek yang minum minuman mengandung alkohol 1 gelashari untuk perempuan dan 2 gelashari untuk laki-laki secara regular selama lebih dari 1 tahun terakhir Van Horn dkk., 2010. Data diperoleh dari wawancara dari pasien dan keluarga. 20. Individu DM tipe 2 tanpa neuropati diabetik perifer yang dimaksud dalam penelitian ini adalah individu yang menderita DM tipe 2 tapi tidak mempunyai tanda, gejala, dan pemeriksaan yang menunjukkan neuropati diabetik perifer.

4.7 Alat Pengumpul Data

Data primer diperoleh dari penderita melalui wawancara menggunakan kuesioner dan lembar pengumpulan data yang digunakan untuk mencatat data dasar karakteristik penderita dari catatan medis. Alat diagnostik yang digunakan untuk menunjang diagnosis suatu NDP adalah kuisioner MDNS dan ENMG yang terdapat di poliklinik saraf RSUP Sanglah merek Dantec keluaran tahun 1992 dengan perangkat lunak ENMG Medtronic. Penderita dilakukan pemeriksaan NCV, yang terdiri dari pemeriksaan amplitudo dan KHS sensorik serta motorik pada saraf medianus, ulnaris, peroneus, dan suralis. Kadar HbA1c diperiksa memakai metode Turbidimetri, alat automatic autoanalyzer Cobas Integra 400 Plus analyzer dari Roche . Pemeriksaan HbA1c yang digunakan adalah HbA1c dalam 3 bulan terakhir.

4.8 Prosedur Penelitian

Penderita DM yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, s elanjutnya bersedia menjadi responden dengan menandatangani informed consent , maka dilakukan wawancara terstruktur dengan kuesioner. Data yang diperoleh ditabulasi dan diolah untuk mendapatkan hasil penelitian. Keterangan: HbA1c: Glycosylated Hemoglobin MDNS: Michigan Diabetic Neuropathy Score NDP: Neuropati Diabetik Perifer Gambar 4.2 Bagan Alur Penelitian Populasi target: penderita DM tipe 2 Populasi terjangkau: penderita DM tipe 2 yang rawat jalan di poliklinik Saraf dan poliklinik Diabetes RSUP Sanglah Kriteria inklusi dan eksklusi MDNS NDP + NDP - HbA1c normal HbA1c tinggi HbA1c normal HbA1c tinggi Analisis Data Laporan Hasil

4.9 Pengolahan dan Analisis Data