26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit.
2.1.5 Mutu rekam medis
Menurut Schoeder dalam Sunartini 2003 mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap
proses pelayanan secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan.
Mutu rekam medis akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Menurut Hatta 2003, syarat rekam medis yang bermutu adalah:
1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien di
ukur secara benar 2.
Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur 5.
Tepat waktu: agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode pelayanan
6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan 7.
Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi.
Universitas Sumatera Utara
8. Dapat dibandingkan : agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset dan literatur.
9. Terjamin : agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien. 10.
Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber-sumber lain.
2.1.6 Isi Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri kesehatan RI No. 269MenkesPerIII2008 pasal 3 ayat 2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat : 1.
Identitas pasien 2.
Tanggal waktu 3.
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan danatau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang discharge summary
Universitas Sumatera Utara
11. Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayana kesehatan 12.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13.
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan ontogram klinik. Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data
tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu :
1. Data medis atau data klinis
Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan
dokter,perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data- data ini merupakan data yang bersifat rahasia confidential sehinggatidak dapat
dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-
undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. 2.
Data sosiologis atau data non-medis Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan
langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi,alamat dan sebagainya. Data ini oleh sebagian orang dianggap
nukan rahasia, tetapi menurut sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainya merupakan data yang juga bersifat rahasia
confidential.
Universitas Sumatera Utara
2.1.7Pencacatan Rekam Medis
Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberi pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti
dengan menggunakan
nomor identitas
pribadipersonal identificationnumber
PIN. Dalam pencatatan atau pengisian dokumen rekam medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya nonprofesi bertanggungj
jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah diatur dalam anggaran dasar,peraturan, dan panduan kerja rumah sakit.
Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum dilakukan tindakan pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima
pelayanan tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap diisi oleh dokter atau para petugastenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14
hari setelah pasien pulang atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan,semua rekam medis harus diberi kode indeks
termasuk ringkasan riwayat keluarresume. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun yang berhak dirumah
sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal , jam dan nama pemeriksa. Tiap rekam medis identifikasi pasien mulai dari :
1. Nomor rekammedis registrasi ,
2. Nama lengkap pasien ayahsuamiistrisendiri
3. Alamat lengkap
Universitas Sumatera Utara
4. Jenis kelamin
5. Orang yang perlu dihubungi
Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat pasien pulang. Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang
berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : 1.
Riwayat penyakit keluarga 2.
Keadaan sosial 3.
Riwayat dan perjalanan penyakit 4.
Keadaan sekarang 5.
Tanda bahayaperingatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman depan rekam medis.
Singkatan dan simbol yang digunakan ,dalam pengisian rekam medis harus diakui dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang
dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan mengenai penyimpanan
peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun. Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaanya.
Universitas Sumatera Utara
2.1.8 Kerahasiaan Rekam Medis
Kategori