Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Maranatha 2016 di RSU Haji Medan khususnya pada item tanggal masuk juga tidak terisi lengkap
dengan angka ketidaklengkapan sebesar 3. Dari semua pencatatan tanggal masuk sudah dapat dikatakan baik karena
memilki persentase yang tinggi pada kelengkapan rekam medis. Pengisian tanggal masuk ini tidak hanya dilakukan oleh dokter melainkan petugas kesehatan pada
pendaftaran rawat inap. Walaupun pada dokter penyakit dalam masih di temukanya ketidaklengkapan tanggal masuk. Namun hal ini masih bisa
disimpulkan bahwa pengisian tanggal masuk sudah baik dalam pengisianya.
5.2 Waktu Masuk Pasien
Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut waktu masuk menunjukan pengisian rekam medis yang paling
rendah pada dokter penyakit Dalam dengan persentase 50 . Sementara dokter spesialis Anak dan Bedah memiliki persentase 70 . Dan dokter spesialis Obgyn
dan Paru 80 dan dokter spesialis syaraf memiliki persentasi yang tinggi. Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat
inap. Setelah dilakukan wawancara terkait hasil ketidaklengkapan pengisian waktu masuk pada rekam medis menyatakan bahwa dokter tidak merasa bahwa
item-item yang medis saja sehingga dokter tidak memperhatikan kembali berkas karena pelayanan yang lebih utama. Dokter menekankan bahwa pengisian item ini
seharusnya bekerja sama dengan petugas pendaftaran rawat inap dan perawat agar lebih memperhatikan kelengkapan tersebut. Pengisian waktu masuk pada
berkas rekam medis sangat penting di lengkapi karena item ini berkaitan dengan
Universitas Sumatera Utara
biaya administrasi yang akan dibayar oleh pasien. Ditinjau dari manfaatnya yaitu ALFRED maka hal ini dilihat dari Financial value dimana pasien berhak
mendapatkan pelayanan sesuai dengan tingkat kepuasan dan biaya ditanggung oleh pasien sehingga pencatatan harus jelas. Hal ini bertujuan agar tidak terjadi
kerugian bagi rumah sakit dan pasien karena pasien sudah menjalani perawatan lebih dari 12 jam dan sudah dihitung satu hari pasien masuk.
Dari pada semua pencatatan waktu masuk pada berkas rekam medis dapat diketahui bahwa pengisian rekam medis yang paling baik dengan persentase 90
dilakukan oleh dokter spesialis syaraf. Kelengkapan ini disebabkan tertibnya dan kepatuhan pada diri seorang dokter yang kemudian lebih teliti dalam pemeriksaan
pasien sehingga budaya itu selalu digunakan oleh dokter spesialis syaraf.
5.3 Anamnese
Berdasarkan hasil penelitian pada bagian pencatatan anamnase pasien diketahui bahwa kelengkapan pada dokter penyakit dalam hanya 40 , dokter
spesialis Anak 50, dokter spesialis Obgyn dan Bedah 60 , dokter spesialis Paru 70 dan dokter spesialis Syaraf 80 . Dari persentase kelengkapan item
anamnese oleh dokter spesialis dapat diketahui bahwa kelengkapan berkas rekam medis tertinggi yaitu pada dokter spesialis Syaraf dan yang paling rendah yaitu
pada dokter spesialis penyakit dalam. Dari hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf menyatakan bahwa item ini sangat penting karena ini akan
mempertegas alasan nantinya dalam pengobatan medis sehingga ini sangat berpengaruh penting. Dan tentunya selalu mengusahakan kelengkapan dari item
anamnese ini sehingga tidak terlalu banyak item ini ditemukan tidak lengkap.
Universitas Sumatera Utara
Pernyataan ini dapat disimpulkan bahwa dokter spesialis syaraf memiliki kepatuhan dalam mengisinya dan merasa akan pentingnya anamnese tersebut.
Dan dari hasil wawancara kepada dokter spesialis yang lain terkait hasil ketidaklengkapan pengisian anamnase pada rekam medis dinyatakan tidak
jelasnya laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang
dalam keadaan tidak sadarkan diri kemudian diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa di hubungi. Sesuai penjelasan dokter terkait
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tidak sepenuhnya kesalahan dokter karena saat dokter memeriksa pasien anamnesis sulit dilakukan karena
pasien membisu dan tidak bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Dan kesulitan dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektual yang
rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Dan setiap dokter spesialis tentunya memiliki perbedaan dalam melakukan anamnesa karena
pasien yang dihadapi oleh dokter juga berbeda dari semua kalangan umur seperti pada saat pemeriksaan pada dokter spesialis anak yang menangani anak-anak
sehingga sulit untuk mendapatkan keluhannya. Dan contoh lain pada dokter kebidanan yang memeriksakan kehamilan pada saat si pasien dalam keadaan yang
susah didapat kan dalam menganalisa keluhan pasien. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratmanasuci 2008 di RSUD
kota Semarang dimana anamnese rekam medis pasien rawat inap yang lengkap sebesar 43,53 .
Universitas Sumatera Utara
Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien merupakan inforekam medisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seseorang pasien.dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk
memberikan jenis obat, jenis perawatan dan sebagainya.
5.4 Pemeriksaan Fisik
