Prakiraan Risiko Kesehatan Sebagai Dampak flouride (F -) Pada Sumber Air Minum Yang Dikonsumsi Siswa Kelas 6 Sekolah Dasar Negeri di Kecamatan Setu Tangerang Selatan Tahun 2015

NEGERI DI KECAMATAN SETU TANGERANG SELATAN TAHUN 2015

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

Disusun Oleh Hari Agus Pranata

1111101000128

PEMINATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2015

"! !" ! !" ! &! ! !" '8?6=@6B96

'6/-976'3'8'

!

" " & " $ ! !"! ! !"

%/< '1'2'3 !'(+1'-'3 '2('6 '25/6'3 !

9<B? :2?B=.8.; .;44<A. F.;4 =.96;4 ?6;4.; 1.?6 829<:=<8 5.9<42; 1.; @.9.5 @.AB F.;4 =.96;4 ?2.8A63 1.?6 @2:B. B;@B? 86:6. .1.9.5 :6;2?.9 39B<? F.;4 @2?6;4 16A2:B8.; 12;4.; @<9B/696AF 829.?BA.; F.;4 ?2;1.5 =.1. /.AB 1.; /.AB @216:2; :2?B=.8.; @.9.5 @.AB @2;F.D. 86:6. 1.9.: .6? F.;4 A2?/B8A6 1.=.A :2;F2/./8.; ?6@68<A2?5.1.=82@25.A.;:29.9B6.6?:6;B:!.@F.?.8.AF.;4:2;48<;@B:@6.6?:6;B:F.;4 :2;4.;1B;4 .8.;:2;F2/./8.;?6@68<82@25.A.;@2=2?A68.?62@464682?.=B5.;AB9.;4 1.;=2;B?B;.;%!.@F.?.8.A '2AB F.;4:2;12?6A.=2;F.86A8.?62@4646/2?.1.16B?BA.; 8296:.12;4.;7B:9.5=2;12?6A.@2/.;F.8=2;12?6A.

$2;296A6.;6;6/2?AB7B.;B;AB8:2;42A.5B6/2@.?;F.?6@68<82A68.@6@D.829.@@28<9.5 1.@.? :2;48<;@B:@6 .6? :6;B: F.;4 :2;4.;1B;4 8<;@2;A?.@6 12;4.; :2:=?<F28@68.; 9.7B .@B=.; :29.9B6 =2;128.A.; ;.96@6@ &6@68< 2@25.A.; 6;48B;4.; & 12;4.; =?<F28@6 1.; 1.; A.5B; $2;296A6.;6;6169.8B8.;16 20.:.A.;'2AB<A.(.;42?.;4'29.A.;A2?1.=.A1B.@.:=2972;6@ @.:=29F.6AB@.:=29.6?:6;B:B;AB8:2;4B8B?8<;@2;A?.@6 1.;@.:=29@6@D.829.@ @28<9.51.@.?B;AB8:2965.A9.7B.@B=.;1B?.@6=.7.;.;1.;/2?.A/.1.;

.@69 =2;296A6.; :2;B;7B8.; =?<F28@6 /2@.?.; 6;A.82 12;4.; 1B?.@6 =.7.;.; @29.:. 1.; A.5B; A29.5 :.@B8 1.9.: ;69.6 .:/.;4 /.A.@ F.6AB :4845.?6 @256;44. =2?9B 16=2?5.A68.; '21.;48.; 5.@69 =?<F28@6 /2@.?.; ?6@68< 12;4.; 1B?.@6 1.; 1.; A.5B;:.@6516/.D.5768.16/.;16;48.;12;4.;&3@256;44. A61.8 /2?@63.A A<8@6@ B;AB8 ?6@68< =2;F.86A $?<F28@6 /2@.?.; ?6@68< 12;4.; 1B?.@6 A.5B; :.@65 16/.D.5 F.6AB @2/2@.? ;.:B; 5.?B@ A2A.= 16=2?5.A68.; 8.?2;. ;69.6 A2?@2/BA 5.:=6? :2;0.=.6 '21.;48.; B;AB8 =?<F28@6 /2@.?.; ?6@68< 12;4.; 1B?.@6 =.7.;.; A.5B; 768. 16/.;16;48.; 12;4.; &3 A29.5 :292/656 1.; /2?@63.A A<8@6@ B;AB8 ?6@68< =2;F.86A =.1. 6;16C61B F.;4 :2;48<;@B:@6 .6? :6;B: :2;4.;1B;4

12;4.;/2?.A/.1.;849.7B.@B=.;95.?61.;1B?.@6=.7.;.;@29.:.A.5B;

.A. B;06 9<B? 6? !6;B: 2@.?.; &6@68< ;.96@6@ &6@68< 2@25.A.; 6;48B;4.;

"!&!

"! !"&#!! );12?4?.1B.A21 (52@6@ B9F A5

.?64B@$?.;.A."!

("(* (!$(#" #)&"&""+(&'#)&' #"')!-A5&'# !"(&-'## '()"('('(&( '() '#)(("&"

,6E $.42(./92@5.?A@:.42@ AA.05:2;A@ !!

9<B?6@A529645A2@A:2:/2?<3A525.9<42;4?<B=.;1<;2<3A52:<@A?2.0A6C2 <3.99 A52 052:60.9292:2;A@9B<?6126@.:6;2?.9A5.A <3A2;3<B;1D6A5 .9<D @<9B/696AF 6; 64;2<B@ .;1 @216:2;A.?F ?<08@ 9B<?612 6@ <;2 <3 A52 052:60.9 0<:=<B;1@ 6; A52 D.A2?A5.A6@=?<C2;A<0.B@252.9A5?6@8@A5?<B451?6;86;4D.A2?$2<=92D5<0<;@B:2@ 1?6;86;4 D.A2? A5.A 39B<?612 6; 6A :.F 52.9A5 ?6@8@ @B05 .@ 12;A.9 0.?62@ <@A2<=<?<@6@ .;1 120?2.@6;4 % <::B;6AF 6; 16@A?60A '2AB D5< @B332?6;4 3?<: A22A5 6;320A6<; 6@ =9.0216;A5D6A5A<A.9<3=2<=92

(56@@AB1F.6:21 =?2160A21 A52:.4;6AB12 52.9A5 ?6@8 .:<;4 A54?.12 @AB12;A@ <3 292:2;A.?F@05<<9 <3 0<;@B:21?6;86;4D.A2? D5605 0<;A.6;@ 39B<?6120<;02;A?.A6<; A52 =?<720A6;4 A52 ?.A2 6;A.82 B@6;4 ;C6?<;:2;A.9 2.9A5 &6@8 ;.9F@6@ & .==?<.05D6A5?2.9A6:2=?<720A6<; .;19632A6:22E=<@B?2 6; .;1 F2.?@<91 (56@@AB1F D.@0<;1B0A216;A526@A?60A'2AB'<BA5(.;42?.;46AF .;1 A52?2.?2AD< AF=2@ <3 @.:=92@ 36?@A 6@ @.:=92@ <3 1?6;86;4 D.A2? A< :2.@B?2 A52 0<;02;A?.A6<;@ <3 39B<?612.;1 A52@20<;16@ @.:=92@<3 A54?.12 <3 292:2;A.?F@05<<9@AB12;A@A<@22A52 ?.A2<36;A.821B?.A6<;<32E=<@B?2.;1 /<1F D2645A

(52?2@B9A@@5<D21 A52=?<720A6<; .:<B;A<339B<?612 6;A.82 1B?6;4A52 1B?.A6<; <32E=<@B?23<? .;1 F2.?@5.C2/22;6;09B1216;A52A5?2@5<91C.9B2D5605 6@ A< :4841.F ?2@=20A6C29F6A:2.;@;221@A</20<;@612?21+5692A52=?<720A21 .:<B;A <3 ?6@8 39B<?612 D6A5 ?2.9A6:2 .;1 A5.A 9632A6:2 1B?.A6<; <3 .;1 F2.?@D2?2@A699/29<D 63 0<:=.?21D6A5A52& A56@?2@2.?05 6@;<A.A<E60 6;3<:21 A5.A 39<B?612 6; 1?6;86;4 D.A2? 0.B@2 . ?6@8 <3 16@2.@2 (52 =?<720A6<; <3 ?6@8 39B<?612 D6A5 . 1B?.A6<; ;<? ./92 A< F2.?@ 6@ /29<D D5605 6@ /BA @5<B91 @A699 /20<;@612?21 .@A52 C.9B2 6@ ;2.?9F A< @ 3<? A52 =?<720A21 .:<B;A <3 ?6@8 D6A5 1B?.A6<; <3 2E=<@B?2 A< 39B<?612 9632A6:2 <3 F2.?@ 63 0<:=.?21 D6A5 A52 & 5.@ 2E022121.;1.?2 A<E60A<A52?6@8<316@2.@2A< 6;16C61B.9@D5<0<;@B:2 . 1?6;86;4 D.A2?0<;A.6;@ 39B<?612 D6A5 .D2645<3 84A52?.A2<36;A.82<391.F.;11B?.A6<; <32E=<@B?23<?F2.?@

"""

#!

911 '2+ '6/-976'3'8'

**6+77 ?6.!2@.A '27.5A2?.9;!.D.11.59<8!2@.A'2;6 B/B8 6;44.B6AF'<BA5'B:.A2?.;1<;2@6.

4(/1+

1')+4,/68. B/B8 6;44.B

'8+4,/68. 4A A5

+3*+6 !.92

+1/-/43 @9.:

2'/1 75.2?2F4:.690<:

*9)'8/43462'1 92:2;A.?F'A.A2'05<<9"< B/B8 6;44.B6AF'<BA5 'B:.A2?.;1<;2@6.

!B5.::.16F.5B;6<?645'05<<9"< B/B8 6;44.B6AF '<BA5'B:.A2?.;1<;2@6.

@9.:60645'05<<9"< B/B8 6;44.B6AF'<BA5 'B:.A2?.;1<;2@6. 2=.?A2:2;A<3;C6?<:2;A.92.9A5'05<<9<3$B/9602.9A5 .0B9AF<3!21606;2.;12.9A5'062;02'A.A2@9.:60 );6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5.8.?A.;1<;2@6. 64,+77/43'1 0/11 .:696.?D6A5@AB162@B@6;4C.?6<B@.;.9F@6@<3;C6?<;:2;A.9 52.9A5 .:696.?D6A5@AB162@B@6;4C.?6<B@A52;C6?<;:2;A.96:=.0A .@@2@@:2;A .:696.?D6A5@AB162@B@6;4C.?6<B@>B.96A.A6C2.;1>B.;A6A.A6C2 :2A5<1@ .:696.?D6A5@AB162@B@6;4C.?6<B@ &6@8@@2@:2;A 3320A6C2=9.;;6;4.;1<?4.;6G.A6<;.9@8699@ ?2.A2.;1:.;.42A?.6;6;4@.;1@2:6;.?@ E=2?62;026;/B6916;4=?<=<@.9@6;09B16;4A52/B142A@ 6;@A?B:2;A@.;16;160.A<?@.;1A526:=92:2;A.A6<;6; $B/960 2.9A5=?<720A@

/92A<D<?86;.A2.:

/92A<D<?86;/<A5.5.@.;1<;2@6..;1;496@59.;4B.42 42598+6

551/)'8/43 0/11

'<3AD.?2'A.A6@A60'$''=6;3<'A.A.$( !60?<@<3A#33602 @B05.@+<?1E029$<D2?=<6;A ;09B16;4002@@$?2@@+?6A2?$B/96@52?.;1;A2?;2A 6-'3/='8/43 <5+6/+3)+7 '20?2A.?F42;2?.9<3A52:<C2:2;AF<B;4:2:/2?@!<? @@<06.A6<;<3$B/9602.9A52E=2?A@.8.?A. 5623E20BA6C2<3A52$B/9602.9A53.:69F;2AD<?8'A.A2 @9.:60);6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5.8.?A. 5623E20BA6C22C2;A<3A52$B/9602.9A53.:69F;2AD<?8 @9.:60'A.A2);6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5.8.?A. 5623E20BA6C22C2;A<3@AB1F<3B@.42A522E02@@6C2=.=2? ;C6?<;:2;A2.9A5'AB12;A@@@<06.A6<;'A.A2@9.:60 );6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5.8.?A. (52;A2?;.A6<;.9<;32?2;02<3#=A6:6G6;4;1<;2@6.H@+2.9A5 <3".AB?.9&2@<B?02@<?(52$2<=926;'A.A2@9.:60);6C2?@6AF 'F.?6361.F.AB99.5.8.?A. '20?2A.?FC2;A<3<0B@?<B=6@0B@@6<;<3@9.:60'<BA5 'B:.A2?.'AB12;A.0B9AF<3!21606;2.;12.9A5'062;02'A.A2 @9.:60);6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5.8.?A.;1<;2@6. 5623E20BA6C22C2;A<3A52/6?A5<3A52$?<=52A!B5.::.1 '+6;@9.:60645'05<<9"< B/B8 6;44.B'<BA5 'B:.A2?. ".A6<;.9+<?8@5<=<;'062;A6360<B?;.9+?6A6;4;1<;2@6.; );6C2?@6AF 'AB12;A@@<06.A6<;<3<B?;.96@A@ 6;44.B$<@6;'<BA5 'B:.A2?. 'AB12;AB99'05<<9.?@56=@?<:!6;6@A?F<31B0.A6<;6;'<BA5 'B:.A2?.;1<;2@6. E20BA6C2C602$?2@612;A<36@9.:60@=6?6AB.96;@9.:60645 '05<<9"< B/B8 6;44.B'B:.A2?.'29.A.;

5623<36291'AB1FE=2?62;026;B.?.;$B/9602.9A5 2;A2?.;A2;;1<;2@6.

$460<5+6/+3)+7 <B?;.96@A<3 6;44.B$<@

==?2;A602 6;$(!&("$.@.?B:.A6;6C6@6<;<3 '.32AF;C6?<;:2;A ==?2;A602 6;$)'&$.92:/.;46;6C6@6<;<3;C6?<;:2;A.9 ;46;22?6;4 <B?;.96@A<3B:.;6A.?6.;"2D@#33602 (2.052?<3'64:..;2@5. +7+'6). <5+6/+3)+7 ;.9F@6@<38;<D92142.;1/25.C6<?D.A2?=<99BA6<;/F4.?/.42 D.A2??29.A2116@2.@2@6;06=BA.A 2@0?6=A6C2=612:6<9<4F<3'$6;A52B.?.;$B/9602.9A5 2;A2?

3320A<312;4B216@2.@2<3 8;<D92142A<'AB12;A@&<<: 92.;96;2@@'A.A2@9.:60);6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5 .8.?A.

2@0?6=A6<;<39=5..;12A5.(<A.9<;A2;A6;(52+.A2?6; $(!&("$.@.?B:H.A?2..;1(52:=.0A<;$B/960 2.9A5-2.?

;'6*7

B99'05<<9.?@56=@?<:!6;6@A?F<31B0.A6<;6;'<BA5 'B:.A2?.;1<;2@6.

@A5.:=6<;@56=(?F#BA<3".A6<;.9E.:6;.A6<;6;.:296.9 '062;022;A2?'<BA5'B:.A2?.

@A;496@5<;A2@A6;@9.:60645'05<<9"< B/B8 6;44.B'<BA5'B:.A2?.

'05<<9.?@56=@?<: &6;@9.:60645'05<<9"< B/B8 6;44.B'B:.A2?.'29.A.;

@A5.:=6<;@56=<3.?A5'062;02#9F:=6.1@9.:60645 '05<<9"< B/B8 6;44.B

;15.:=6<;@56=<3#=6;6<;+?6AA2?6; B/B8 6;44.B6AF '<BA5'B:.A2?.

;15.:=6<;@56=(?F#BA<3 ".A6<;.9E.:6;.A6<;; .;2@5.#=2?.A6<;@

;15.:=6<;@56=(?F#BA<3".A6<;.9E.:6;.A6<; ; $?6:.4.:.

A55.:=6<;@56=<3.?A5'062;02#9F:=6.16; B/B8 6;44.B6AF'<BA5'B:.A2?.

6;.96@A<3'AB12;A0562C2:2;A?<:.0B9AF<3 !21606;2.;1 2.9A5'062;02'A.A2@9.:60);6C2?@6AF'F.?6361.F.AB99.5 .8.?A.;1<;2@6.

!!

'24.9. =B76 @FB8B? 825.16?.A 99.5 '+( -.;4 !.5. $2;4.@65 9.46 !.5. $2;F.F.;4 F.;4 .A.@ ?.5:.A 1.; 8.?B;6."F. =2;B96@ 1.=.A :2;F292@.68.; '8?6=@6 I ! " " " & " $ ! !" ! !!" >

.9.: '8?6=@6 6;6 =2;B96@ :2;F.:=.68.; B0.=.; A2?6:.8.@65 /.;F.8 82=.1. =65.8=65.8F.;4:2:/.;AB1.9.::2;F292@.68.;'8?6=@66;685B@B@;F.82=.1.

/B 1.; 9:.?5B: .=.8 F.;4 A29.5 :2;16168 1.; :2:/2@.?8.; 56;44. /6@. :2;F292@.68.; @28<9.5 @.B1.?. @2?A. 829B.?4. F.;4 A29.5 :2;1<H.8.; :2:/2?68.;1B8B;4.;1.;6;@=6?.@6561B=

.=.8 ? ?63 'B:.;A?6 '! !2@ @29.8B 128.; .8B9A.@ 21<8A2?.; 1.; 9:B2@25.A.;

/B .7.? ?6F.;A6 ! 2@ $5 @29.8B 82AB. $?<4?.: 'AB16 2@25.A.; !.@F.?.8.A

/B 2D6)A.:6 ?6.;6'!!2@$5@29.8B1<@2;=2:/6:/6;4F.;4A29.5 :2:/2?68.;/6:/6;4.;1.;=2;4.?.5.;1.9.:=?<@2@=2;FB@B;.;'8?6=@6

/B ? 9. .29.@.?6 '! !2@ @29.8B 1<@2; =2:/6:/6;4 F.;4 A29.5 :2:/2?68.;/6:/6;4.;1.;=2;4.?.5.;1.9.:=?<@2@=2;FB@B;.;'8?6=@6

/B &6.@ABA6 B@B:.D.?1.;6 '! ! 2@ @29.8B =2:/6:/6;4 .8.12:68 F.;4 A29.5:2:/2?68.;:<A6C.@616@2A6.=@2:2@A2?

(2:.;A2:.; :.5.@6@D. =2:6;.A.; 2@25.A.; 6;48B;4.; 2AA6 /;B 9:2; 5.;1?. #;<F 2=<9 &<6@ FB 8. 8<5 636 299. '.?72;4 D.9 )8536 '529. $+ 8. 3?6 "682; 9. &.5:. 1.; ;.;A68.F.;4 A29.5 :2:/2?68.;:<A6C.@61.;@2:.;4.A7B.;4

&28.;?28.; :.5.@6@D. 82@25.A.; :.@F.?.8.A )" 'F.?63 61.F.AB99.5 .8.?A. F.;4A61.8/6@.16@2/BA8.;@.AB@.AB

.8.8 9./<?.; 8.8 .;6@ 8.8 @2=A6 1.; 8.8 .:6 F.;4 A29.5 :2:/.;AB @..A =2;4B76.;@.:=29

29B.?4./2@.?''B:.A2?.'29.A.;16@2A6.=.;48.A.;

$2;B96@ :2;F.1.?6 /.5D. @8?6=@6 6;6 :2:69686 /.;F.8 828B?.;4.; <925 8.?2;. 6AB =2;B96@ :2;45.?.=8.; 8?6A68 1.; @.?.; F.;4 :2:/.;4B; 1.; 12:6 82@2:=B?;..; @8?6=@6 6;6 1.?6 /2?/.4.6 =65.8 '2:<4. @8?6=@6 6;6 1.=.A /2?:.;3..A 1.; :2;7.16 @B:/.;4.; =2:686?.; @2?A. =2;02?.5.; 85B@B@;F. /.46 =2;B96@ @256;44. AB7B.; F.;4 165.?.=8.;1.=.AA2?0.=.6

.8.?A. !26

!

2:/.?$2?@2AB7B.; 6

/@A?.8 66

B??60B9B:*6A.2 6C

.A.$2;4.;A.? C66

.3A.?@6 6E

.3A.?(./29 EC6

.3A.?.4.; EC666

.3A.?.:/.? E6E

$2;1.5B9B.;

.A.?29.8.;4

&B:B@.;!.@.9.5

$2?A.;F..;$2;296A6.;

(B7B.;$2;296A6.;

(B7B.;5B@B@

!.;3..A$2;296A6.;

$2;296A6

$2;296A69.6;

!.@F.?.8.A1.;#?.;4(B.'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.;'2AB (.;442?.;4'29.A.;

$2:2?6;A.5'2A2:=.A

&B.;4 6;48B=

(6;7.B.;$B@A.8.

$2;42?A6.;6?

'B:/2? 6?

$.?.:2A2?6? !6;B:

<;9<B?

9<B?612

9<B?612!.@B882 6;48B;4.;

$2:.=.?.; 9<B?6121.9.:6?

$2:.=.?.;9<B?61216)1.?.

$2:.=.?.;9<B?6121.9.:!.8.;.;1.;!6;B:.;'29.6;6?

!2A./<96@:29<B?612

!2A./<96@:2/@<?=@6=.1.9<B?612

!2A./<96@:26@A?6/B@6=.1.9<B?612

!2A./<96@:28?2@6=.1.9<B?612

.:=.89<B?612A2?5.1.=2@25.A.;

.:=.89<B?612A2?5.1.=646

.:=.89<B?612A2?5.1.=(B9.;4

.:=.89<B?612A2?5.1.=202?1.@.;;.8

.:=.89<B?612 .6;;F.

.:=.88BA9<B?612

;.96@6@&6@68<2@25.A.; 6;48B;4.;

12;A6368.@6.5.F.

;.96@6@<@6@&2@=<;

;.96@6@$.7.;.;

.?.8A2?6@A68&6@68<

2?.;48.(2<?6

2?.;48.<;@2=

236;6@6#=2?.@6<;.9

*!2A<12$2;296A6.;

2@.6;$2;296A6.;

(.5.=.;.76.;&

12;A6368.@6.5.F.

;.96@6@<@6@&2@=<;

;.96@6@$2:.7.;.;

.?.8A2?6@A68 &6@68<

<8.@61.;+.8AB$2;296A6.;

$<=B9.@61.;'.:=29$2;296A6.;

$<=B9.@6'B/F28

$<=B9.@6#/F28

'.:=29'B/F28

$2?56AB;4.;'.:=29'B/F28

(28;68$2;4.:/69.;'.:=29'B/F28

'.:=29#/F28

(28;68$2;4.:/69.;'.:=29#/F28

?6A2?6.'.:=29

?6A2?6.;89B@6

?6A2?6.8@9B@6

9B?2?7.

$2;4.:/69.;'.:=29'B/F28

$2;4.:/69.;'.: =29#/F28

$?2=.?.@6$2;4B8B?.;'.:=29#/F28!2A<12'=28A?<3<A<:2A?6'$"'

$2?.9.A.;1.;.5.;

.?.2?7.

!2A<12;.96@.

$2;4B:=B9.;.A.

$2;4<9.5.;1.;;.96@6@.A.

*.@69$2;296A6.;

.:/.?.;2;6@'B:/2? 6?!6;B:F.;468<;@B:@6'6@D.

20.:.A.;'2AB

.:/.?.;&.A.&.A..1.?<;@2;A?.@639<B?6121.9.:6?F.;4

.:/.?.;&.A.?.A. .7B@B=.;6?F.;468<;@B:@6<925'6@D.

'28<9.5.@.?1620.:.A.;'2AB(.;42?.;4'29.A.;

.:/.?.;&.A.?.A.B?.@6$.7.;.;?2.9A6:21.;9632A6:26?!6;B:

'6@D.

.:/.?.;&.A.?.A.2?.A.1.;'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.;

'2AB(.;42?.;4'29.A.;

.@69$?.86?..;&6@68<2@25.A.; 6;48B;4.;

;.96@6@$2:.7.;;A.8212;4.;1B?.@6=.7.;.;

;.96@6@$2:.7.;;A.8212;4.;1B?.@6=.7.;.;

$?.86?..;.?.8A2?6@A68&6@68<&%1B?.@6=.7.;.;

$?.86?..;2@.?.;&6@68<&%1B?.@6=.7.;.;

*$2:/.5.@.;

2A2?/.A.@.;$2;296A6.;

&.A.&.A..1.?<;@2;A?.@639<B?6121.9.:6?F.;468<;@B:@6

<925'6@D.

.:/.?.;&.A.?.A. .7B@B=.;6?:2;4.;1B;49<B?612F.;4 68<;@B:@6<925'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.;'2AB(.;42?.;4

'29.A.;

.:/.?.;&.A.?.A.B?.@6$.7.;.;?2.9A6:21.;9632A6:26?!6;B:

&.A.?.A.2?.A .1.;'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.;'2AB

(.;42?.;4'29.A.;

.@69;.96@6@$2:.7.;.;;A.821.;$?.86?..;&6@68<2@25.A.;

6;48B;4.;12;4.;1B?.@6=.7.;.; 1.;

9<B?6121.;$?.86?..;&6@68<2@25.A.;

*'6:=B9.;1.;'.?.;

'6:=B9.;

'.?.;

.3A.?$B@A.8.

!!

(./29$.?.:2A2?6:6.1.9.:6?!6;B:

(./29 $.?.:2A2?B.96A.@6?!6;B:

(./29236;6@6#=2?.@6<;.9

(./29B:9.5'.:=29'B/F28

(./29 .;A5.?A$2;296A6.;

(./29 .:/.?.;'B:/2?6?!6;B:F.;468<;@B:@6 '6@D.'"242?6

20.:.A.;'2AB (.;42?.;4'29.A.;(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A..1.?<;@2;A?.@639<B?6121.9.:6?F.;4 68<;@B:@6<925'6@D.'"242?6 20.:.A.;'2AB(.;42?.;4

'29.A.;2?1.@.?8.;'B:/2?6?(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A..1.?<;@2;A?.@639<B?6121.9.:6?F.;4 68<;@B:@6<925'6@D.'"242?620.:.A.;'2AB(.;42?.;4

'29.A.;(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A. .7B@B=.;6?F.;468<;@B:@6<925@6@D.

2?1.@.?8.;'B:/2?6?(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A. .7B@B=.;6?F.;468<;@B:@6<925@6@D.

(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A.B?.@6$.7.;.;?2.9A6:21.;9632A6:26?!6;B:

(./29 .:/.?.;&.A.?.A.B?.@6$.7.;.;?2.9A6:21.;9632A6:26?!6;B:

'6@D.(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A.2?.A.1.;'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.; '2AB(.;42?.;4'29.A.;2?1.@.?8.;2;6@'B:/2?6?F.;4

68<;@B:@6(.5B;

(./29 .:/.?.;&.A.?.A.2?.A.1.;'6@D.'28<9.5.@.?1620.:.A.;

'2AB(.;42?.;4'29.A.;(.5B;

(./29 ;.96@6@;A.828<;@2;A?.@639<B?6121.9.:.6?:6;B:12;4.;1B?.@6

=.7.;.;?2.9A6:2

(./29 ;.96@6@;A.828<;@2;A?.@639<B?6121.9.:.6?:6;B:12;4.;1B?.@6

=.7.;.;9632A6:2 1.; A.5B;

(./29 $?.86?..;/2@.?.;?6@68<8<;@2;A?.@639<B?6121.9.:.6?:6;B:

12;4.;1B?.@6=.7.;.;?2.9A6:2

(./29 $?.86?..;/2@.?.;?6@68<8<;@2;A?.@639<B?6121.9.:.6?:6;B:

!

.4.;2?.;48.(2<?6

.4.;2?.;48.<;@2=

!

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Flour merupakan anggota yang paling ringan dari kelompok halogen dan salah satu yang paling reaktif dari semua unsur kimia (Hem, 1989. WHO, 2006). Fluoride adalah mineral fluor yang sering ditemukan dengan solubility yang

rendah pada batuigneousdan batu sedimen (Edmunds dan Smedley,1996).

Flouride merupakan salah satu senyawa kimia dalam air yang terbukti

dapat menyebabkan efek terhadap kesehatan melalui air minum. Flouride

memiliki efek yang bermanfaat terhadap pencegahan karies gigi pada konsentrasi tertentu, namun pada keterpaparan yang berlebihan dapat meningkatkan terjadinya efek yang tidak diinginkan. Efek buruk tersebut dapat bervariasi dariflourosisgigi

ringan (keadaan dimana gigi menjadi kekuningan atau kecoklatan dan terdapat bintik bintik pada email gigi) hingga Skeletal flourosis(Flourosis Tulang), seiring

dengan meningkatnya kadar dan lamanya paparan. Oleh karena itu, asupan flourida haruslah dibatasi agar dapat mencegah karies namun tidak menimbulkan

terjadinyaflourosis(Fawell, et. al, 2006; Astriningrum, 2011).

Flourosis merupakan penyakit akibat asupan flouride berlebihan yang

menyebabkan hipertklasifikasi disertai berbagai kerusakan tulang dan paralisis. Bahaya flourosis terbesar terjadi pada masyarakat yang bertempat tinggal di

dengan pabrik yang mengakibatkan pencemaran flouride pada lingkungan

(Makfoel, et. al. 2002).

Flourosis merupakan suatu kondisi yang sangat langka di Amerika

Serikat. Namun, dalam serangkaian penelitian epidemiologi di Amerika Serikat menunjukan bahwa konsentrasi alami flouride terdapat didalam air, kejadian ini

akan menyebabkan dampak pada peningkatan prevalensi dan keparahan flourosis

gigi.Selanjutnya, pada konsentrasi flouride sekitar 1 mg/liter berdampak penting

pada kesehatan masyarakat karena dapat meningkatkan resistensi terhadap karies gigi (Lennon, 2006).

Data hasil evaluasi penilaian risiko yang dilakukan oleh Environmental

Protection Agency (EPA) menyimpulkan bahwa anak usia 8 tahun atau lebih

muda akan terpapar flouride berlebih karena mereka tinggi asupan cairan serta

tingkat konsentrasi alamiflourideyang tinggi dalam air minum. Anak-anak paling

terpengaruh oleh paparan flouride berlebih karena dampak gigi mereka yang

masih dalam tahap pembentukan gigi (CDC, 2013). Penelitian yang dilakukan oleh Y Lu, et al (2000) diketahui bahwa anak-anak usia 10-12 tahun yang tinggal di daerah tinggi flouride dalam air minum dapat menyebabkan risiko gangguan

perkembangan kecerdasan. Paparan flouride yang lebih tinggi dalam air minum

dapat mempengaruhi kecerdasan anak-anak (EHP, 2010).

Semua air mengandung flour (F) dalam konsentrasi yang berbeda beda. Air laut mempunyai kandungan flour dengan konsentrasi 0,81,4 mg/liter. Kadar flour dalam air yang berasal dari danau, sungai atau sumur buatan adalah dibawah 0,5 mg/liter. Adanya perbedaan kadar flour yang bervariasi tersebut, diduga

sebagai akibat perbedaan keadaan hidrogeologis setempat (WHO, 1994; Agtini, et. al, 2005).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang persyaratan kualitas air minum, mendefinisikan air minum adalah air yang melalui proses pengolahan atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat langsung diminum. Air minum aman bagi kesehatan apabila memenuhi persyaratan fisika, mikrobiologi, kimiawi dan radioaktif yang dimuat dalam parameter wajib dan parameter tambahan. Parameter wajib merupakan persyaratan kualitas air minum yang wajib diikuti dan ditaati oleh seluruh penyelenggara air minum. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI terdapat beberapa macam paraneter wajib untuk persyaratan kualitas air minum termasuk parameter kimia an-organik flouride. Baku mutu kandungan bahan kimia

an-organikflourideyaitu 1,5 mg/l.

Provinsi Banten merupakan salah satu provinsi dengan akses pelayanan air dan sanitasi untuk masyarakat yang rendah selain DKI Jakarta dan Jawa Barat. Hal tersebut dapat mempersulit masyarakat untuk memperoleh sumber air baku untuk memenuhi kebutuhan air bersih (USAID, 2013). Data yang diperoleh dari Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2014 menunjukan bahwa Banten merupakan provinsi yang memiliki urutan terendah berdasarkan sumber air minum yang layak untuk daerah perkotaan dan perdesaan tahun 2009 sampai 2012 (BPS, 2014).

Berdasarkan data yang diperoleh dari BPS tahun 2014 bahwa 30,49% masyarakat Banten menggunakan sumber air dari sumur pompa untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari. Persentase tersebut merupakan urutan tertinggi setelah DKI Jakarta dan Jawa Barat. Pelayanan air bersih dari PDAM yang menepati urutan terakhir yaitu Kecamatan Setu karena masyarakat yang menggunakan air PDAM hanya sebesar 16.42 %, sehingga daerah daerah yang belum terjangkau jaringan PDAM, masyarakat menggunakan sumber air dari sumur gali dan sumur pompa (Pokja AMPL Kota Tangerang Selatan, 2011). Masyarakat akan terpaparflouride

dalam air dari sumber air sumur gali dan sumur pompa apabila dikonsumsi secara terus menerus.

Keberadaan flouride dalam air dapat terjadi secara alami maupun dengan

jumlah yang terkontrol. Adanya kandungan flouride yang ada di air dapat

disebabkan oleh aktivitas manusia maupun industri. Kandunganflouridedalam air

dengan jumlah besar disebabkan oleh buangan industri (APHA, 1998). Kandungan flour pada air tanah di tiap tempat berbeda, hal ini dapat dipengaruhi iklim, temperatur, dan kelembaban di daerah tersebut serta jarak dengan laut. Selain itu, kadar flour dipengaruhi oleh kadar flour dalam tanah, gas dan debu flour yang dihasilkan dari alam dan limbah industri (Azwar, 1995).

Penelitian yang dilakukan oleh Yiamouyiamis (1990) mengenai efektifitas flouride melalui data mentah dari studi besar yang dilakukan oleh National

Institute for Dental Research (NIDR), telah disimpukan bahwa flouride tidak

memiliki kemampuan mencegah kerusakan gigi, karena tidak ada banyak perubahan nilai DMFT (rata-rata jumlah gigi busuk, hilang, atau berlubang) pada sekitar 40.000 anak-anak. Anak yang memiliki usia 8 tahun atau lebih muda mengkonsumsi flouride berlebih memiliki peluang peningkatan karies gigi.

kemungkinan patah tulang dan mengakibatkan efek pada tulang serta menimbulkan nyeri pada tulang yang sering disebut denganflourosistulang.

Penelitian yang dilakukan oleh Panjaitan (2003) mengenai pengalaman karies pada anak usia 12 sampai 15 tahun yang minum air sumur bor dan air leding di Kampung Nelayan dan Uni Kampung Belawan, Penelitian tersebut menunjukan bahwa pengalaman karies gigi tetap. Anak yang minum air sumur bor lebih kecil dibanding anak yang minum air ledeng dan secara statistik bermakna. Sehingga, flouride yang terkandung dalam air sumur bor mempunyai

pengaruh terhadap prevalensi karies. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), indikator derajat kesehatan gigi dan mulut anak usia 12 tahun pada tahun 2000 dengan indeks penilaian status kesehatan gigi dan mulut dalam hal karies gigi permanen (DMF-T) 3 dengan prevalensi karies aktif 63% (Kristianti, et. al, 2002).

Prevalensi karies gigi masih cukup tinggi, sehingga karies gigi merupakan suatu penyakit infeksi gigi yang menjadi prioritas masalah keseahatan gigi dan mulut (Ticoalu, 2014). Data dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan menunjukan bahwa Setu menjadi peringkat kedua mengenai kasus terhadap kesehatan gigi dan mulut yaitu sebanyak 2501 kasus (Dinkes Tangsel, 2013). Selain itu, Berdasarkan hasil laporan bulanan penyakit dari puskesmas setu selama tahun 2011, didapatkan masyarakat yang menderita penyakit karies gigi berada diurutan kelima dengan jumlah penderita sebanyak 1312 penderita (Dinkes Tangsel, 2013).

EPA meluncurkan dua tinjauan terbaru tentang penelitian terkait bahaya flouride. Salah satu studi menemukan bahwa asupan yang berkepanjangan dan

kandungan flouride yang tinggi dalam tubuh akan meningkatkan risiko tulang

rapuh, patah tulang, dan kelainan tulang yang menyebabkan kelumpuhan. Besaran asupan flouridedalam air minum yang dikonsumsi oleh manusia dapat dilakukan

dengan pendekatan Analisis Risiko Kesehatan Lingkungan (ARKL).

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No 876/Menkes/SK/VIII/2001, Analisis Risiko Kesehatan Lingkungan (ARKL) merupakan suatu pendekatan untuk mencermati potensi besarnya risiko yang dimulai dengan mendeskripsikan masalah lingkungan yang telah dikenal dan melibatkan penetapan risiko kesehatan manusia dan berkaitan dengan masalah lingkungan yang bersangkutan. Analisis risiko kesehatan lingkungan biasanya berhubungan dengan masalah lingkungan saat ini atau di masa lalu.

ARKL adalah suatu metode pendekatan yang dapat digunakan untuk mengetahui besaran risiko atau risk agent melalui analisis pemajanan serta

analisis dosis respon pada individu atau populasi tertentu lengkap dengan ciri karakteristik, pola aktivitas dan fisiologi tubuh individu atau populasi tersebut (Nasrudin, 2013; Rahman, 2007; Korullu et al, 1996 dan IPCS, 2004). ARKL juga dapat digunakan untuk menentukan managemen kontrol dalam mengendalikan risiko kesehaatan baik untuk penyakit karsinogenik maupun non karsinogenik berdasarkan perhitungan dosis respon yang mengacu dari penelitian penelitian sebelumnya (Nasrudin,2013; Rahman, 2007).

Berdasarkan penjelasan latar belakang di atas, maka penulis mengambil keputusan untuk melakukan penelitian mengenai Prakiraan risiko kesehatan lingkungan konsentrasi bahan kimia an-organik Flouride (F-) pada air minum

yang dikonsumsi siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan tahun 2015.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan permasalahan utama yang diketahui bahwa semua air mengandung flour dalam konsentrasi yang berbeda beda. Air yang mengandung flour atau Flouridedengan konsentrasi hampir melebihi baku mutu atau melebihi

baku mutu apabila dikonsumsi secara terus menerus dapat menyebabkan gangguan kesehatan seperti karies gigi, flourosis tulang, dan menurunkan

kecerdasan anak.

Berdasarkan data yang menunjukan bahwa flouride memiliki banyak

kerugian bila di konsumsi, dan kandungan flourde secara alami memang terdapat

didalam air tanah dan air minum. Flouride juga menjadi masalah dikawasan

industri karena flouride banyak terdapat dibuangan air limbah. Penelitian

mengenai flouride yang jarang dilakukan di indonesia, maka perlu dilakukan penelitian terkait risiko kesehatan lingkungan Prakiraan konsentrasi bahan kimia an-organik flouride pada air minum yang dikonsumsi siswa sekolah dasar di

Kecamatan Setu Tangerang Selatan tahun 2015. 1.3 Pertanyaan Penelitian

1. Apakah jenis sumber air minum yang dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan ?

2. Berapa rata-rata kadar konsentrasi flouride dalam air minum yang

dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan ?

3. Berapa rata-rata laju asupan air yang dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan?

4. Berapa rata-rata durasi pajanan air minum siswa Kecamatan Setu Tangerang Selatan yang mengandung flouride ?

5. Berapa rata-rata berat badan siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan ?

6. Berapa intake fouride pada siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu

Tangerang Selatan ketika mengkonsumsi air minum dengan durasi pajanan realtimedanlifetime?

7. Berapa besaran risiko (RQ) flouride pada siswa sekolah dasar di

Kecamatan Setu Tangerang Selatan ketika mengkonsumsi air minum secara terus menerus ?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan umum

Mengetahui besarnya risiko ketika siswa sekolah dasar mengkonsumsi air minum yang mengandungflouride.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui jenis sumber air minum yang dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan.

2. Mengetahui rata-rata kadar konsentrasi flouride dalam air yang

dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan.

3. Mengetahui rata-rata laju asupan air yang dikonsumsi oleh siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan.

4. Mengetahui rata-rata durasi pajanan air minum siswa Kecamatan Setu Tangerang Selatan yang mengandung flouride.

5. Mengetahui rata-rata berat badan siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan.

6. Mengetahui intake fouride pada siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu

Tangerang Selatan ketika mengkonsumsi air minum dengan durasi pajanan realtimedanlifetime.

7. Mengetahui besaran risiko (RQ) kandungan bahan kimia an organik flouride pada siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan

ketika mengkonsumsi air minum secara terus menerus. 1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Peneliti

1. Menambah ilmu dan pengetahuan peneliti dalam bidang analisis resiko konsentrasi bahan kimia an organik flouride dalam air minum yang

dibawa siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan. 1.5.2 Peneliti Lain

1. Sebagai bahan referensi bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian mengenai analisis risiko kesehatan lingkungan terkait

konsentrasi dan kandungan bahan kimia an organik flouride dalam air

minum yang dibawa siswa sekolah dasar.

2. Sebagai bahan tambahan dan bahan informasi bagi peneliti lain untuk mengembangkan serta melakukan penelitian yang sama.

1.5.3 Masyarakat dan Orang Tua Siswa Sekolah Dasar di Kecamatan Setu

Tangerang Selatan

1. Memberikan informasi mengenai kadarflouridedalam air minum yang

dikonsumsi siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan agar orang tua dan masyarakat dapat melakukan pencegahan risiko yang akan timbul dengan cara managemen risiko yang akan diberikan dalam penelitian ini, jika ternyata siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan memiliki risiko terhadap paparanflouride.

1.5.4 Pemerintah Setempat

1. Memberikan gambaran tentang konsentrasi dan kandungan bahan kimia an organik flouride dalam air minum yang dikonsumsi

masyarakat Kecamatan Setu Tangerang Selatan sehingga masyarakat mengambil kebijakan mengenai managemen risiko terhadap efek kesehatan yang akan timbul jika masyarakat terus menerus mengkonsumsi air minum.

2. Hasil penelitian dapat dijadikan sebagaievidance baseoleh pemerintah

Kota Tangerang Selatan bahwa flouridedalam air dapat menyebabkan

1.6 Ruang Lingkup

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret sampai Mei 2015 di Laboratorium Kesehatan Lingkungan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan Sekolah Dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriktif analitik dengan metode Analisis Resiko Kesehatan Lingkungan (ARKL). Jenis data yang digunakan adalah data primer untuk mengetahui konsentarsi bahan kimia an-organikflouridepada sampel air minum yang dibawa siswa sekolah dasar dengan

menggunakan HACH DR 900. Data primer lainnya yaitu pola konsumsi air

minum dan berat badan siswa sekolah dasar dengan cara melakukan pengisian kuesioner terhadap siswa sekolah dasar.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Air

Air merupakan salah satu kebutuhan hidup dan merupakan dasar bagi perikehidupan di bumi. Tanpa air, berbagai proses kehidupan tidak dapat berlangsung. Oleh karena itu, penyediaan air merupakan salah satu kebutuhan utama bagi manusia untuk keberlangsungan hidup dan menjadi faktor penentu dalam kesehatan dan kesejahteraan manusia (Sumatri, 2010).

Air adalah semua air yang terdapat pada, di atas, ataupun di bawah permukaan tanah, termasuk dalam pengertian ini air permukaan, air tanah, air hujan, dan air laut yang berada di darat. UU No. 7 2004 tentang sumber daya air, air bersih adalah air yang terdapat di lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah. Air bersih adalah air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari yang kuantitas dan kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak terlebih dahulu.

2.2 Sumber Air

Air menutupi 70 % permukaan bumi, dengan jumlah sekitar 1,368 juta Km3 (Angel dan Woseley, 1992. Sumatri, 2010). Air terdapat dalam berbagai bentuk, misalnya uap air, es, cairan, dan salju. Air yang dikonsumsi manusia harus berasal dari sumber air yang bersih dan aman. Batasan batasan sumber air yang bersih dan aman ini, antara lain:

1. Bebas dari kontaminan kuman atau bibit penyakit. 2. Bebas dari substansi kimia yang berbahaya dan beracun. 3. Tidak berasa dan tidak berbau.

4. Dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan domestik dan rumah tangga.

5. Memenuhi standar miniman yang ditentukan oleh WHO atau Departemen Kesehatan RI.

Air dinyatakan tercemar bila mengandung bibit penyakit, parasit, bahan-bahan kimia yang berbahaya, dan sampah atau limbah industri. Air yang berada di permukaan bumi dapat berasal dari berbagai sumber. Menurut Sumantri (2010), Berdasarkan letak sumbernya, air dapat dibagi menjadi air angkasa (hujan), air permukaan dan air tanah.

1. Air angkasa merupakan penyumblingan awan/uap air manjadi air murni yang ketika turun dan melalui udara akan melarutkan benda benda yang terdapat di udara. Dalam keadaan murni sangat bersih. Diantara benda-benda yang terikat dari udara ini yaitu gas (O2, CO2, H2, dan lain-lain), jasad-jasad renik, dan debu.

2. Air permukaan merupakan air yang meliputi badan-badan air seperti sungai, danau, telaga, waduk, dan sumur permukaan. Sumber air permukaan antara lain yatu sungai, selokan, rawa, parit, bendungan, danau, laut, dan air terjun. Air permukaan merupakan salah satu sumber pentingbahan baku air bersih. Faktor-faktor yang harus diperhatikan, anatara lain yaitu mutu atau kualitas baku, jumlah atau kuantitasnya, dan kontinuitasnya. Dibanding dengan sumber air lain,

air permukaan merupakan sumber air yang paling tercemar akibat kegiatan manusia, fauna, flora dan zat-zat lainnya.

3. Air tanah merupakan sebagian air hujan yang mencapai permukaan bumi dan menyarap ke dalam lapisan tanah dan menjadi air tanah. Sebelum mencapai lapisan tempat air tanah, air hujan akan menembus beberapa lapisan tanah dan menyebabkan terjadinya kesadahan pada air. Kesadahan pada air menyebabkan air mengandung zat-zat mineral dalam konsentrasinya.

2.3 Parameter Air Minum

Air minum harus yang sehat harus ditetapkan oleh badan hukum untuk membatasi beberapa zat, organisme dan sifat air. Standar yang telah ditetapkan menjadi pelindung dalam kesehatan masyarakat agar masyarakat dapat mendefinisikan arti penting dari kesehatan serta memastikan kualitas air yang dikonsumsi oleh masyarakat (DWI, 2010).

Tabel 2.1 Parameter Kimia dalam Air Minum

Sumber : Drinking Water Inspectorate, 2010

Parameter wajib merupakan persyaratan kualitas air minum yang wajib diikuti dan ditaati oleh seluruh penyelenggara air minum. Pemerintah daerah dapat menetapkan parameter tambahan sesuai dengan kondisi kualitas lingkungan di daerah masing-masing dengan acuan pada parameter tambahan sebagaimana yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan.

Sumber : Kemenkes, 2010

2.4 Ion Flour

Flour merupakan anggota yang paling ringan dari kelompok halogen dan salah satu yang paling reaktif dari semua unsur kimia. Flour ditemukan dalam lingkungan hidup sebagai elemen paling elektronegatif karena flour memiliki kecenderungan kuat untuk mendapatkan muatan negatif dan membentuk ion flouride. Bilangan oksidasi lainnya yang tidak ditemukan dalam sistem alam,

meskipun bermuatan kompleks. Ion flouride memiliki muatan yang sama dan

memiliki radius yang sama seperti ion hidroksida serta dapat menggantikan satu sama lain dalam struktur mineral (Hem, 1989. WHO, 2006)

Fluorin ditemukan sebagai fluor di persekitaran dan merupakan 0.06-0.09 persen dari kerak bumi. Fluor dijumpai pada konsentrasi yang signifikan pada berbagai mineral termasuklah fluorspar, batu fosfat, cryolite, apatit, mica,

hornblendedan lain-lain (Murray,1986. WHO, 2006).

2.5 Flouride

Flouridemerupakan senyawa biner atau garam dari flour dan elemen lain.

Contoh flouride yaitu Sodium flouride, Calsium flouride, keduanya termasuk

padatan putih.Sodium flouridemudah larut dalam air sedangkan Calsium flouride

tidak mudah larut dalam air (ATSDR, 2003).

Fluoride adalah mineral fluor yang sering ditemukan dengan solubility

yang rendah pada batu igneous dan batu sedimen. Fluor biasa dikaitkan dengan

aktivitas vulkano dan gas fumarolik. Kolam air panas, terutamanya dengan airnya pada kadar pH yang tinggi juga mengandung konsentrasi fluor yang tinggi (Edmunds dan Smedley,1996). Antara mineral yang digunakan secara komersil termasuk cryolite dan batu fosfat. Garam fluor cryolite digunakan untuk produksi aluminium (Murray,1986) dan juga sebagai pestisida (USEPA,1996). Batu fosfat pula dikonversikan kepada pupuk fosfat dengan mengurangkan kadar fluor sehingga 4.2 persen (Murray,1986). Sementara fluor yang telah di purifikasi (sebagai fluorosilika) merupakan sumber fluor disesetengah negara untuk

dimasukkan ke dalam air minum demi untuk mencegah berlakunya karies gigi (Reeves,1986,1994).

2.5.1 Flouride Masuk ke Lingkungan

Flouride terjadi secara alami dalam kerak bumi, ditemukan dalam batuan,

batu bara, tanah liat, dan tanah. Flouride dilepaskan ke udara dari dalam tanah

yang tertiup oleh angin seperti hidrogen flouride yang mengandung unsur

flouride. Sumber alami terbesar dari hidrogen flouride yaitu letusan gunung

berapi. Flour tidak bisa hancur dalam lingkungan, hanya bisa mengubah bentuk. Flouride yang masuk ke atmosfer dari letusan gunung berapi, pembangkit listrik,

dan proses suhu yang tinggi akan melekat pada partikel yang sangat kecil (ATSDR, 2003).

Flouride yang melekat pada partikel yang sangat kecil akan tetap diudara

selama beberapa hari. Gas hidrogen flouride akan diserap oleh hujan akan menjadi awan atau kabut untuk membentuk asam flouride yang akan jatuh ke tanah saat

terjadi hujan. Flouride yang dilepaskan ke udara akan jatuh ke tanah atau air.

Dalam air, flourideberasosisasi dengan berbagai elemen seperti alumunium di air

tawar, kalsium dan magnesium dalam air laut, sehingga flouride menetap dan

melekat dalam partikel sedimen. Ketika didarat, flouride sangat melekat pada

tanah dan membentuk serta berasosiasi sangat kuat dengan komponen tanah. Flourideyang ada di tanah akan menumpuk pada tanaman, jumlahflouridedalam

tanaman tergantung jenis tanaman, sifat tanah, jumlah dan bentuk flouridedalam

tanah (ATSDR, 2003).

2.5.2 Pemaparan Flouride di Air

Flouride ditemukan diseluruh perairan alami pada beberapa konsentrasi.

pada umumnya menunjukan konsentrasi kurang dari 0,5 mg/l. Konsentrasi tinggi atau rendahnya flouride tergantung pada sifat dari batuan dan mineral

(Hem,1989).

Flouride dapat ditemukan dalam air minum alami karena berasal dari

komposisi geologi tanah. Beberapa daerah di setiap negara flouride memiliki

tingkat alami. Flouride juga dapat ditambahkan dalam pasukan air minum

masyarakat sebagai ukuran keseimbangan dalam menjaga kesehatan masyarakat, namun penambahan flouride kedalam air minum tergantung pada keputusan

pemerintah setempat (CDC, 2013).

Tingkat rata-rataflouridedalam permukaan air sekitar 0,2 ppm, sedangkan

tingkatflouridedalam air sumur berkisar 0,02-1,5 ppm, tetapi sering melebihi 1,5

ppm. Paparan flourideterdapat dalam air minum dan makanan yang mengandung

flouride(ATSDR,2003).

2.5.3 Pemaparan Flouride di Udara

Debu, produksi industri pupuk fosfat, abu batu bara dari pembakaran batu bara dan aktivitas gunung berapi akan didistribusikan secara luas ke atmosfer, namun udara hanya mengandung sebagaian dari total eksposur flouride(USNRC,

1993). Pada daerah yang non-industri, konsentrasi flouride di udara biasanya

sangat rendah sekitar 0,05-1,90 mg/m3 (Murray, 1986). Dibeberapa provinsi China, konsentrasi flouride di udara berkisar 16-46 mg/m3 karena pembakaran

2.5.4 Pemaparan Flouride dalam Produk Pasta Gigi

Sejumlah produk yang mengandung flouride digunakan anak-anak untuk

mengurangi pembusukan gigi, termasuk pasta gigi yang memiliki kandungan flouride berkisar 1,0-1,5 g/kg, dan gel untuk pengobatan tropikal berkisar

0,25-24,0 g/kg, tablet 0,25, 0,50 dan 1,00 mg/tablet. Produk ini berkonstribusi secara langsung terhadap pemaparan flouride, meskipun memiliki kandungan yang

berbeda-beda. Diperkirakan bahwa menelan paste gigi oleh anak-anak dapat berkontribusi sekitar 0,50 sampai 0,75 mg/anak/hari (Murray, 1986).

2.5.5 Pemaparan Flouride dalam Makanan dan Minuman selain Air

Sayuran dan buah-buahan biasanya memiliki tingkat kandungan flouride

yang rendah. Konsentrasi flouride dalam sayuran dan buah-buahan berkisar

0,1-0,4 mg/kg, dengan demikian sayuran dan buah-buahan memberikan kontribusi paparan yang sedikit. Namun, konsentrasiflouride yang tinggi telah ditemukan di

barley dan beras berkisar 2 mg/kg. Sedangkan talas, ubi jalar dan singkong telah ditemukan mengandung kadar flouride yang relatif tinggi (Murray,1986. WHO,

2006).

Secara umum tingkat konsentrasi flouride dalam daging dan ikan relatif

rendah, 0,2-1,0 mg/kg untuk daging dan 2-5 mg/kg untuk ikan. Namun, flouride

terakumulasi dalam tulang dan tulang ikan kaleng, seperti salmon dan sarden yang akan dikonsumsi. Bahkan, dengan mengkonsumsi ikan yang relatif tinggi dalam campuran diet, asupan flouride dari ikan akan melebihi 0,2 mg/hari (Murray,

Susu memiliki kandunganflourideyang rendah, kandunganflouridedalam

susu yaitu 0,02 mg/l dan aman untuk dikonsumsi, sedangkan susu sapi memiliki kandungan flouride berkisar 0,02-0,05 mg/l (Murray, 1986). Sehingga susu

memiliki paparan flouride sangat rendah. Teh memiliki kandunganflouride yang

tinggi yaitu 400 mg/kg berat kering. Paparan flouride karena mengkonsumsi teh

telah dilaporkan berkisar 0,04 mg sampai 2,7 mg/orang/hari (Murray, 1986. WHO, 2006).

2.6 Metabolisme Flouride

2.6.1 Metabolisme Absopsi pada Flouride

Sekitar 75-90 persen dariflouride yang diserap akan dicerna. Dalam asam

lambung,flourideakan diubah menjadi hidrogen flouride(HF) dan sampai sekitar

40 persen flouride yang tertelan akan diserap oleh lambung sebagai HF. pH

lambung yang tinggi akan mengurangi penyerapan lambung dengan cara menurunkan penyerapan konsentrasi HF. Flouride yang tidak diserap dalam

lambung akan diserap dalam usus dan dipengaruhi oleh Ph disekitar (Whitford, 1997; IPCS, 2002; WHO, 2006).

2.6.2 Metabolisme Distribusi pada Flouride

Setelah diserap ke dalam darah, flouride akan mudah mendistribusikan ke

seluruh tubuh. Sekitar 99 persen dari beban tubuh, flouride akan disimpan dalam

daerah yang kaya kalsium seperti tulang dan gigi. Pada bayi, sekitar 80 sampai 90 persen dari jumlah yang diserap, flouride akan dipertahankan tetapi pada orang

dewasa sekitar 60 persen flour akan masuk melintasi plasenta dan ditemukan dalam susu ibu (WHO, 1996; IPCS, 2002).

Dalam kondisi tertentu, kadar plasma memberikan indikasi tingkatan flouride dalam air minum yang dikonsumsi. USNRC (1993) mencatat bahwa air

merupakan sumber utama asupanflouride, konsentrasiflouridepada plasma orang

dewasa muda atau setengah baya yang sehat dinyatakan dalam µm/l, sedangkan konsentrasiflouridedalam air minum dinyatakan sebagai mg/l. Tingkatanflouride

yang ditemukan di tulang bervariasi tergantung dengan usia dan jenis kelamin dari individu. Tulang yang memiliki kandungan flouride akan dianggap sebagai

refleksi dari paparan jangka panjangflouride(IPCS, 2002).

2.6.3 Metabolisme Ekresi pada Flouride

Flouride diekresikan terutama melalui urin (IPCS, 2002). Pembersihan

flouride dalam urin dengan meningkatkan Ph urin karena penurunan akan

menurunkan konsentrasi HF. Banyak faktor yang dapat mempengaruhi pH urin seperti diet dan obat-obatan, dengan demikian akan mepengaruhi pemberishan flouridedan penyimpanan (USNRC, 1993).

2.7 Dampak Flouride terhadap Kesehatan

Beberapa penelitian telah melaporkan tentang efek akut paparan flouride

yang berlebihan. Namun, efek dari paparan jangka panjang flouride dalam air

minum dan sumber lingkungan lainnya merupakan masalah utama yang berkaitan dengan kesehatan manusia. banyak studi epidemiologi telah dilakukan di beberapa negara terkait efek paparan jangka pajang flouride. Ilmuwan kesehatan juga

meningatkan bahwa air dengan tambahan flouride memiliki konsekuensi bahaya jangka panjang terhadap kesehatan.

2.7.1 Dampak Flouride terhadap Gigi

Tingginya kadar flouride dalam air yang mencapai 10 mg/l akan

menyebabkan flourosis gigi (kekuningan, kecoklatan, atau bintik bintik pada gigi ) (Edmunds dan Smedlet, 1996). Kelebihan asupan flouride dapat menyebabkan

flourosis gigi, dalam kasus yang lebih parah dapat menyebabkan karies gigi. Program kesehatan masyarakat berusaha untuk mempertahankan keseimbangan batas dampak menguntungkan dan merugikan dariflouride(IPCS, 2002).

2.7.2 Dampak Flouride terhadap Tulang

Endemik flourosis tulang telah terdokumentasi dengan baik dan diketahui dengan berbagai tingkat keparahan di beberapa bagian dunia, termasuk India, China dan Afrika Selatan. Flourosis tulang menjadi permasalahan utama karena dikaitkan dengan konsumsi air minum yang mengandung flouride. Selain air

minum, sumber tambahan seperti batu bara yang mengandung konsentrasi flouride juga berpotensi menyebabkan flourosis tulang. Masalah ini akan lebih

parah apabila ditambah dengan faktor faktor lain seperti iklim, konsumsi air, status gizi, dan diet, termasuk tambahan sumber flouride serta paparan zat lain

yang mengubah penyerapanflourideke dalam tubuh. Paparan konsentrasiflouride

yang tinggi di udara juga menjadi penyebab flourosis tulang (IPCS,2002).

2.7.3 Dampak Flouride terhadap Kecerdasan Anak

Flouride menurunkan kapasitas kecerdasan manusia, terutama pada

anak-anak yang menjadi korban petama keracunan flouride. Tingkat kecerdasan

anak-anak yang menggunakan flouride secara signifikan lebih rendah dari anak-anak-anak-anak yang tidak diberikan flouride pada kelompok usia yang terdaftar (Li, 1995).

Flouride dapat menghasilkan kerugian pada perubahan biokimia dan fungsional

dalam pengembangan otak manusia. pemaparan dimulai dengan flouride dalam

darah ibu yang melewati plasenta ke janin dan berlanjut selama masa kanak-kanak, serta dari flouride dalam makanan dan air minum. Dalam penelitian yang

dilakukan oleh Li, tingkat tinggi flouride dalam air minum menghasilkan asupan yang lebih besar (Li, 2000).

2.7.4 Dampak Flouride lainnya

Sejumlah penelitian epidemiologi telah dilakukan untuk meneliti dampak yang merugikan lain dari paparan flouride, baik dari air minum maupun dari

paparan akibat pekerjaan. Studi tentang paparan ibu terhadap flouride dalam air

minum dan hasil kehamilan yang merugikan menunjukan tidak ada peningkatan resiko baik aborsi spontan atau cacat bawaan. Tidak ada bukti yang wajar terhadap dampak flouride pada pernapasan, hematopatik, hati atau sistem ginjal

pada pekerja. Selain itu, penelitian yang telah membuktikan bahwa flouride

menyebabkan dampak genotoksik karen mayoritasflouride diekskresikan melalui

ginjal (USNRC, 1993). Oleh karena itu, wajar apabila orang-orang dengan gangguan fungsi ginjal mungkin berada pada risiko yang lebih besar terkena toksisitas dariflouridedaripada orang yang tidak memiliki gangguan ginjal.

2.7.5 Dampak Akut Flouride

Sejumlah insiden terjadi overdosis, terutama pada persediaan air yang sedikit sehingga adanya flouridasi buatan. Dimana insiden keracunan akut telah dilaporkan karena overdosis flouride pada pasokan air, sehingga kadar flouride

terjadi keracunan akut flourideyaitu dengan memperkirakan dosis oral minimal 1

mg flouride per kg berat badan yang diperlukan (WHO,2006). Dosis tersebut

dapat diperkitrakan pada air denganflouridedekitar 30 mg/l.

2.8 Analisis Risiko Kesehatan Lingkungan

Risiko adalah suatu konsep matematis yang mangacu pada kemungkinan terjadinya efek yang tidak diinginkan akibat paparan suatu polutan. Pengkajian risiko digunakan sebagai suatu proses untuk mengukur atau menetukan sifat dan besarnya risiko, untuk mengestimasi besarnya risiko merupakan salah satu hal yang harus dilakukan adalah pembuktian hubungan dosis-efek pada individu atau hubungan dosis efek pada populasi. Hubungan dosis efek memberikan informasi tentang bagaimana risiko meningkat akibat peningkatan paparan (WHO, 2000).

Kemudian menurut Kepmen Nomor 876 (2001) analisis risiko kesehatan lingkungan adalah suatu pendekatan untuk mencermati potensi besarnya risiko yang dimulai dengan mendiskripsikan masalah lingkungan yang telah dikenal dan melibatkan penetapan risiko pada kesehatan manusia yang berkaitan dengan masalah lingkungan yang bersangkutan. Analisis risiko kesehatan biasanya berhubungan dengan masalah lingkungan saat ini atau di masa lalu.

Gambar 2.1 Pola Pajanan Dosis Efek

Diadopsi dari WHO (2006); Ott (2007) dalam EPA: Exposure Factors Handbook (2011)

Gambar diatas merupakan pola pajanan dosis efek yang menjelaskan agen lingkungan hingga menyebabkan efek. Agen dapat disebarkan melalui berbagai wahana lingkungan seperti udara, air, tanah, debu, dan makanan. Individu dapat bersentuhan dengan agen melalui inhalasi, menelan, atau kontak dengan kulit dan mata. Pola fisikologi, perilaku, aktivitas individu serta konsentrasi agen menentukan besar, frekuensi, dan durasi paparan. Setelah agen melintasi penghalang penyerapan seperti kulit, paru-paru, mata, saluran pencernaan, maupun plasenta, paparan akan menjadi dosis serapan. Interaksi bahan kimia atau metabolitnya dengan jaringan target dapat menyebabkan hasil yang merugikan bagi kesehatan (WHO, 2006; Ott, 2007; dalam EPA: Exposure Factors Handbook, 2011).

Proses penilaian risiko mencakup empat langkah: identifikasi bahaya, karakterisasi bahaya (penilaian dosis-respon), penilaian paparan, dan karakterisasi risiko. Keempat komponen tersebut merupakan komponen pertama dalam proses analisis risiko (IPCS, 2004).

2.8.1 Identifikasi Bahaya

Identifikasi bahaya adalah tahap pertama dalam dari empat langkah dalam penilaian risiko. Identifikasi bahaya bertujuan untuk menentukan jenis dan sifat zat toksik yang berpotensi menimbulkan efek samping terhadap suatu organisme, sistem, atau subpopulasi (IPCS, 2004).

Identifikasi bahaya bertujuan untuk menentukan keberadaan bahaya lingkungan yang berupa zat-zat toksik atau kondisi-kondisi spesifik yang berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan pada suatu lokasi tertentu (Rahman, 2004). Dalam mengidentifikasi bahaya ini perlu diketahui efek yang akan ditimbulkan oleh risk agent dan seberapa cepat menimbulkan efek dan lama memeberikan efeknya.

Identifikasi bahaya adalah mengenal dampak buruk kesehatan yang disebabkan oleh pemajanan suatu bahan dan memastikan mutu serta kekuatan bukti-bukti yang mendukungnya (daya racun sistematik dan karsinogenik) (Kemenkes, 2001).

2.8.2 Analisis Dosis Respon

Analisis dosis respon adalah cara untuk melihat daya racun yang terkandung dalam suatu bahan atau untuk menjelaskan bagaimana suatu

kondisi pemajanan (cara, dosis, frekuensi, dan durasi) oleh suatu bahan berhubungan dengan timbulnya dampak kesehatan (Kemenkes, 2001). Menurut Departement of Health and Ageing (2012) penilaian

dosis-respons digunakan untuk meneliti hubungan kuantitatif antara paparan dan efek samping.

Analisis dosis respon di dalam ARKL disebut dose-response

assessment atau toxicity assessment. Seperti definisi dari Departemen of

Health Ageing, bahwa dose response assessment digunakan untuk

menerapkan nilai-nilai kuantatif toksistas risk agent untuk setiap bentuk

spesi kimia. Toksisitas dinyatakan sebagai dosis referensi (reference dose,

RfD) untuk efek-efek nonkarsinogenik dan Cancer Slope Factor (CSF)

atau Cancer Unit Risk (CCR) untuk efek-efek karsinogenik. Analisis

dosis-respon merupakan tahap paling menentukan. Hal ini dikarenakan bahwa ARKL hanya bisa dilakukan untuk risk agent yang sudah ada

dosis-responnya (Rahman, 2007).

RfD adalah estimasi dosis pajanan harian untuk populasi manusia

yang diperkirakan tidak menyebabkan risiko kesehatan non kanker sepanjang hayat (EPA, 2011). Dosis refernsi dibedakan untuk pajanan oral atau tertelan (ingesti untuk makanan dan minuman) yang disebut RfDdan

untuk pajanan inhalasi yang disebutreference concentration (RfC). Dalam

analisis dosis-respon, dosis dinyatakan sebagai risk agent yang terhirup (inhaled), tertelan (ingested) dan terserap melalui kulit (absorbed) per kg

berat badan per hari (mg/kg/hari). Respon atau efek nonkarsinogenik yang disebut juga efek sistemik, yang ditimbulkan oleh dosis risk agen tersebut

dapat beragam, mulai dari yang tidak teramati yang sifatnya sementara, kerusakan organ yang menetap, kelainan fungsional yang kronik, sampai kematian (Rahman, 2007).

Dosis yang digunakan untuk menetapkan RfD adalah dosis yang

menyebabkan efek paling rendah atau NOAEL (No Observed Adverse

Effect Level) atau LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect Level)

(Rahman, 2007). NOAEL adalah dosis tertinggi suatu zat kimia yang tidak menunjukkan efek merugikan bagi organisme. NOAEL dinyatakan dalam mg atau µg per kg berat per hari. Sedangkan LOAEL merupakan dosis atau konsentrasi terendah suatu zat kimia yang ditemukan melalui percobaan atau observasi dan dapat menyebabkan efek buruk pada organisme (WHO, 2000). RfD yang digunakan untuk menentukan dosis

paparanflourideyaitu sebesar 6 x10-2mg/kg-day

2.8.3 Analisis Pajanan

Analisis pajanan atau exposure assessment dilakukan untuk

mengenali jalur-jalur pajanan risk agen agar jumlah asupan yang diterima individu dalam populasi berisiko bisa dihitung. Risk agen bisa berada di dalam tanah, di udara, air, atau panganseperti ikan, daging, susu, sayur-sayur, dan buah-buahan. Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menghitung asupan adalah semua variabel. Berikut rumus asupan / intake yang umum digunakan untuk semua jalur pajanan (Rahman, 2007; ATSDR, 2005; Louver & Louver, 1998) :

I = asupan (intake) (mg/kg/hari)

C = konsentrasi agen risiko (mg/L)

R = laju asupan atau konsumsi (L/hari untuk air)

fE = frekuensi pajanan (hari/tahun)

Dt = durasi pajanan (tahun)

Wb = berat badan (kg)

t avg = periode rata-rata harian (30 x 365 hari/tahun untuk zat non karsinogenik, 70 tahun x 365 hari/tahun untuk zat karsinogenik).

2.8.4 Karakteristik Risiko

Karakteristik risiko kesehatan dinyatakan sebagai Risk Quotient

(RQ, Tingkat Risiko) untuk efek-efek nonkarsinogenik (ATSDR 2005;

EPA 1986; IPCS 2004; Kolluru 1996; Louvar and Louvar 1998) dan Excess Cancer Risk (ECR) untuk efek-efek karsinogenik (EPA 2005). RQ

dihitung dengan membagi asupan nonkarsinogenik (Ink) risk agent dengan RfD atau RfC-nya (Rahman, 2007).

=

I = Intake dari hasil perhitungan penilaian pajanan (mg/kg/hari)

Hasil nilai risk quotient (RQ) perlu dikendalikan jika RQ>1, dan jika RQ 1, risiko tidak perlu dikendalikan tetapi segala kondisi harus dipertahankan agar nilai numerik RQ tidak melebihi 1.

2.9 Kerangka Teori

Berdasarkan teori, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi risiko pajananflouridepada populasi yang beresiko, yaitu konsentrasiflouridedalam air

minum yang dikonsumsi, karakteristik antropometri (laju asupan, berat badan dan umur), pola aktivitas (waktu pajanan, frekuensi pajanan, durasi pajanan, periode waktu rata rata harian) dan konsentrasi rujukan (RfD). Konsentrasi rujukan (RfD) didapat berdasarkan hasil penelitian epidemiologi atau perhitungan besar kecil toksisitas objek kajian (NOAEL dan LOAEL). Nilai tersebut dapat dilihat dari nilai yang telah ditetapkan oleh lembaga penelitian pemerintah atau nilai internasional (default).

Bagan 2.1 Kerangka Teori (EPA, 2011)

RQ > 1

Indikasi terjadinya resiko kesehatan seperti kanker

tulang, dan karies gigi Media : Air, Tanah, Udara

Air Minum, Pasta Gigi, Makanan, udara, debu

=

Intake Ke Tubuh Manusia

Karakteristik Individu:

 Berat Badan

 Umur

 Laju Asupan Sumber Flouride

Alami (Kerak Bumi, Letusan Gunung Berapi). Industri (Limbah Industri), Limbah Rumah

tangga

Pola Aktivitas:

 Lama Pajanan

 Frekuensi Pajanan

 Durasi Pajanan

=

Kejadian Sakit atau gangguan Kesehatan

RQ 1 Indikasi tidak terjadinya resiko kesehatan Manajemen Kontrol

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Berdasarkan kerangka teori, variabel-variabel untuk kerangka konsep yang dibuat dalam penelitian ini untuk mengetahui besaran risiko (RQ) bahan kimia an-organik flouride antara lain: konsentrasi flouride dalam air minum yang

dikonsumsi siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan, frekuensi pajanan, durasi pajanan, berat badan individu, dan laju asupan harian.

Bagan 3.1 Kerangka Konsep Karakteristik

Individu:

 Berat Badan

 Laju Asupan

 Umur

KonsentrasiFlouride yang dikonsumsi siswa

sekolah dasar di Kecamatan Setu Tangerang Selatan

Intake

Besar Risiko (RQ) Flouridedalam Air

Pola Aktivitas:

 Frekuensi Pajanan

 Durasi Pajanan

Analisis Dosis Respon (Rfd)

3.2 Definisi Operasional

No Variabel Defisini Operasional Alat Ukur Cara Ukur Satuan Skala

1 Kandungan

Flouride dalam air minum (C)

Kadarflouridedalam air

yang dikonsumsi oleh siswa sekalah dasar di

Kecamatan Setu Tangerang Selatan

HACH DR 900 USEPA SPADNS 2 Method mg/L Rasio

2 Laju asupan (R) Jumlah air yang dikonsumsi selama 24 jam. (Direktorat Jendral PP dan PL Kementerian Kesehatan 2012)

Kuesioner Wawancara L/hari Rasio

3 Umur Masa hidup responden

yang dihitung sejak

tanggal lahir sampai waktu penelitian yang dinyatakan dalam tahun.

4 Frekuensi

pajanan (fE)

Jumlah hari dalam satu tahun mengonsumsi air yang berasal dari air tanah, PAM atau isi ulang

Nilai default Dafault frekuensi pajanan (365 hari/tahun)

Hari/tahun Rasio

5 Durasi pajanan (Dt)

Lamanyawaktu populasi terpajan flouride dari air

minum

Kuesioner Jumlah tahun Tahun Rasio

6 Berat badan (Wb)

Massa tubuh siswa sekolah dasar yang diukur saat penelitian berlangsung.

7 Periode / waktu rata-rata ( t avg)

Periode waktu rata-rata untuk pajanan non karsinogenik memakai angka default 365 hari/tahun

Nilai default (EPA,2011)

Mengalikan lifespan dengan frekuensi pajanan

30 tahun x 365 hari/tahun

Rasio

8 Intake / asupan (I)

Jumlah asupan harian risk agen yang diterima individu per Kg berat badan per hari

Perhitungan persamaan

rumus

=

dan Ms. Excel

mg/kg/hari Rasio

9 Tingkat risiko (RQ)

Besarnya risiko yang dinyatakan dalam angka tanpa satuan yang merupakan perhitungan perbandingan antara

intake dengan

Ketetapan US-EPA 2007

Perhitungan dengan membandingkan intake logam

kimia denganRfD

=

RQ < 1 menyatakan bahwa tidak berpotensi menimbulkan gangguan Ordinal

dosis/konsentrasi

referensi dari suatu agen risiko Non karsinogenik serta dapat juga diinterpretasikan aman atau tidk aman suatu agen risiko terhadap organism, system atau sub/populasi. (Direktorat Jemdral PP dan PL, Kementrian Kesehatan, 2012)

kesehatan

RQ > 1 menyatakan

bahwa berpotensi menyebabkan

gangguan kesehatan

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Desain penelitian ini menggunakan deskriptif dengan metode Analisis Risiko Kesehatan Lingkungan (ARKL). Pelaksanaan penelitian dengan metode survey, penyebaran kuesioner dan pemeriksaan laboratorium. Studi ini dilakukan untuk mengetahui tingkat risiko kesehatan pada anak-anak yang mengkonsumsi air minum di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan.

ARKL adalah merupakan rancangan analisis digunakan untuk menghitung tingkat risiko kesehatan pada suatu populasi tertentu karena pajanan lingkungan dalam rentan kurun waktu tertentu pada populasi tersebut (EPA, WHO EHRA. NHC, 2008). Penelitian ini dilakukan untuk memprediksi dan mengetahui tingkat risiko kesehatan pada siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan yang mengkonsumsi air minum. Penelitian ini dilakukan melalui empat tahapan kajian ARKL yaitu identifikasi bahaya, analisis dosisi-respon, analisis pemajanan, dan karakteristik risiko.

4.2 Tahapan Kajian ARKL

4.2.1 Identifikasi Bahaya

Identifikasi bahaya yang dimaksud yaitu menganalisis konsentrasi bahan kimia an-organik flouride dalam air minum yang dibawa dan

Selatan. Identifikasi bahaya dilakukan karena konsentrasi flouride yang

dikonsumsi secara berlebihan dan dikonsumsi secara terus menerus akan berdampak negatif terhadap kesehatan manusia.

4.2.2 Analisis Dosis Respon

Analisis dosis respon dalam penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan literatur dan studi pustaka mengenai efek pajanan konsentrasi logam terhadap manusia. Literaturnya yaitu data base dari Integrated Risk Information System (IRIS) Environmental protection

agency (EPA). dengan sumber publikasi dari Agency for Toxic and

Disease Registry (ATSDR). Ketetapan nilai kuantitatif toktisisitas suatu risk agen dinyatakan dalam Reference Dose (RfD). RfD adalah estimasi

dosis pajanan harian untuk populasi manusia yang diperkirakan tidak menyebabkan risiko kesehatan non kanker sepanjang hayat (EPA, 2011). Nilai RfD untuk bahan kimia an-organik flouride adalah 0,06 mg/kg/hari (EPA, 2003).

4.2.3 Analisis Pemajanan

Mengestimasi jumlah Intake setiap hari dengan cara menghitung

pola konsumsi air minum pada siswa sekolah dasar di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan, konsentrasi bahan kimia an organik flouride di

dalam air minum yang dibawa oleh siswa SD Negeri di Kecamatan Situ Kota Tangerang Selatan.

4.2.4 Karakteristik Risiko

Perkiraan risiko numerik yang di dapat dari hasil perbandingan antara nilai asupan (intake) dengan nilai intakereferensi (RfD) yang akan

menghasilkan nilai risk quotient (RQ). Risiko kesehatan ada atau tinggi

dan perlu dikendalikan jika RQ>1, jika nilai RQ 1, risiko tidak perlu dikendalikan tetapi segala kondisi harus dipertahankan agar nilai RQ tidak melebihi 1.

4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan dengan sampel air minum yang dibawa dan dikonsumsi anak SD Negeri. Pemeriksaan sampel dalam penelitian ini dilakukan di Laboratorium Kesehatan Lingkungan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada bulan Maret sampai Mei 2015.

4.4 Populasi dan Sampel Penelitian

Penelitian ini memiliki dua jenis populasi yaitu populasi subyek dan populasi obyek, sedangkan sampel juga memiliki dua jenis yaitu sampel subyek dan sampel obyek.

4.4.1 Populasi Subyek

Populasi subyek dalam penelitian ini adalah seluruh anak yang menempuh pendidikan di SD Negeri di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan.

4.4.2 Populasi Obyek

Populasi Obyek dalam penelitian ini adalah seluruh air minum yang dikonsumsi anak SD Negeri di Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan.

4.4.3 Sampel Subyek

Sampel subyek dalam penelitian ini adalah anak yang menempuh pendidikan di SD Negeri Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan, laki-laki dan perempuan kelas 6 sekolah dasar di SD Negeri Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan. Pemilihan sampel dengan usia tersebut lebih tinggi asupan cairan serta lebih rentan terpapar kandunganflouride.

4.4.4 Perhitungan Sampel Subyek

Besaran sampel dalam sampel subyek ini menggunakan perhitungan dari rumus Lemesshow (1997) yaitu :

= ₍ ² (₎ )

² ( )x Deff

Keterangan:

n = Jumlah sampel yang diambil

N= Besar populasi yaitu 6.600 (Dikdik,2014)

Z= Nilai standar distribusi normal (yang digunakan dalam penelitian ini sebesar 95% = 1,96)

fg hi j klm noi k milp nqn l rst fuu uv t w ux rr xt swx ryg xy ryy rysvw xvwtwtsx y sy rvfuf y sy u y stg ryur

xy z{qk |kj }i ~ l kj€ hm ‚ rs rv t w ux rr tg s f ryg xy gwgxsr wtrgwy y sytgrƒ f y sy u y s fƒ uw g x

x r „i …† |l qkj k milp nqn l rst fuu uv t w ux rr t ƒ su x ryg xy ryy rysvw wrwv rvsx ysywrg r y sy u y s xw rƒ w f

xt p |k q‡ n{}i milp nqn l rst fww ww t w ux rr fw sƒx ryg xy ggƒw sg uv fƒy rxvsx y syty vgw y sy u y sw fux xt

xw ˆiqk{‰{k ~ l kj€ hm ‚ rst rww ww t w ux t fxs r ryg xy rvv rs fuv fg wƒ fx y syywxƒv y sy u y sy xgv ƒ x

x f mjŠŠi}‹li milŠkoŒj rs rv uu uv t w ux ry w xsƒ ryg xy ƒ xƒg s uuv wg ty ry y syt rg rt y sy u y sw uxrgƒ

x x ‚i o km qoik milp nqn l rs rvww ww t w ux t ft ryg xy rv rw sy uv fxggyy y syyw vt x y sy u y sy uty ƒ r

x u pi}ii{j ki jip milŠkoŒj rst r t w ux rr w v swx ryg xy gv r usw fyƒgƒtsx y sytw v xv y sy u y swg xgxf

xv hikj Žlkp ko qk milŠkoŒj rstt uu uv r w ux rr u xsvx ryg xy fgt xsy uv vrgg utsx y syy uƒ fr y sy u y s rrfyrt

xƒ ˆk} k{|kn} li milŠkoŒj rstwww ww t w ux rr x xsƒx ryg xy ggyw s uuv u rrxxvsx y sy ru rg f y sy u y st ugg yw

xg ‹ikj„Œ{ip ko {ki o k rs rƒww ww w ux ryg xy y y y sy u y

uy m‘lioikzj } kjm milp nqn l rst fww ww t w ux ry t g stx ryg xy gyv uswww w tytƒvsx y sytƒ wwƒ y sy u y s fvtw y r

u r mŠnjŠ„ k’ qk}ˆ ~ l kj€ hm ‚ rs rxww ww t w ux rr ww sƒ ryg xy gt urst uv wv y rry y syt xytw y sy u y s frv y x

ut m oi “ikm |nˆk{}i}i milŠkoŒj rs rvww ww t w ux rr ft stx ryg xy g ft rsƒ uv f ut uwvsx y syty w uu y sy u y swwg ft u

uw ‚ilk”’oh ~ l kj€ hm ‚ rst ruu uv t w ux r fw s x ryg xy ƒƒƒ s ruuv fvuwt x y syy rƒ ux y sy u y syw ry vv

u f m ”’Ži|k}zo |k{kp milŠkoŒj rstt t w ux r v ƒ swx ryg xy ƒg y su ƒxvgwtsx y syy rywƒ y sy u y sy rvw y r

u x ~ ’kli {qkp o•ikh ~ l kj€ hm ‚ rst fww ww r w ux t f xsf x ryg xy gyv s uwww fgv uvvsx y syy rƒt f y sy u y sywyw g u

u u n} li–k}i“ km— ˜ milŠkoŒj rsty uu uv t w ux f fxs u ryg xy w xtw s fuv fg gwty y syyv y xv y sy u y s rrv uyg

uv ‰noi j kll k}i ™i milŠkoŒj rs ruww ww r w ux x fv s f ryg xy t rtw syƒw xrgywy ysyyfyg y sy u y sy uƒ rv x

uƒ zj} kj˜kšlik}i milp nqn l rsy uuu uv t w ux rr wƒ s r ryg xy ƒ xuxswww frv rg x y sytyxw r y sy u y sw ft rvg

ug n} li‚kli{†k milp nqn l rstw uu uv t w ux w uy stx ryg xy tvy ƒ sw u xgvwvsx y syy f ry x y sy u y sy uƒ f rg

v y „i …†kh ™i|kj }i milp nqn l rstw uu uv rst x w ux rr w ƒ stx ryg xy uty us xt r f rƒƒwvsx y sy rfƒ rƒ y sy u y st fug v f

vr i j Žip ’i j }km milp nqn l rs rw uu uv r w ux rr tg s r ryg xy fxuw sv rv w rƒ ufx y sy rfwtt y sy u y stwƒv y f

v t p o•ip o•ik milp nqn l rst r y sv x w ux rr wfstx ryg xy w ufw s urw w v xywvsx y syyg v rx y sy u y s rurg tt

v w p |k’Žik„i“ k milp nqn l rs rg rs x w ux rr wfsu x ryg xy v ruusvv x w vg frvsx y sy rƒ ƒƒg y sy u y sw rfƒrx

vf ˆnlz{}i ›Œqk’ milp nqn l rs rƒ r w ux ysx tusr x ryg xy t rx sw x t ƒ uw ftsx y syyy v xt y sy u y sy rt xw x

œ žŸ   ¡¢£ ¤¥ ¤¦Ÿ¤ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­® ¬¯¯ ¯¯ ® ¯ ° ± ¯® ­ œ ¬²³ °² œ² ±°­ ± œ ¯° ±² ° ² ­² ¬³œ±³ ² ­² ² ­ ¯®³ ±®®

œ œ ´ Ÿ ¥ ¢¤§  ¡¨Ÿ¤  µ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ² ­³ ± ¯­ œ° ¯ ° ¬¬ ¶ °­ ° ¬²³ °² ¬¶ œ°° ­¬¯ ¶³±®® ° ² ­²®³  ¬° ² ­² ² ­¶³ ¯ °³

œ ± · ª¸¤««¤¡¹¤¢¸¤  §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬œ¯¯ ¯¯ ¬­ ° ¯ ° ° ¶  ­° ° ¬²³ °² ¯® ¬® °²³ œ®®­° ² ­²²¯² ¬ ² ­² ² ­ ¬² °² ®¶

œ³ ©Ÿ¨ ¤º» ¤Ÿ ¼§¨ ¨ ¤½ ¢Ÿ¡ ¾µ¨ ¤ ¿ ÀÁ §· ¬­ ¬¯¯¯ ¯¯ ¬­ ° ¯ ° ¬¬ ®¯­³° ¬²³ °²  ±®°­° ® ®® °®­° ² ­²® ²® ² ­² ² ­¶ ¯¯œ œ¶

±² À¤¨ ¸¤ Â¦ ª««ª ¡Ÿ   §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬³ ¯ ¯ ° ° ¯°­ ¬²³ °²  °¬° ­® ° ¯±³ ±®² ² ­² ¬œ¬¯ ² ­² ² ­® œ±° °±

± ¬ ¾µ¼Ÿ¤À¨ŸÃŸ ¦ ¦Ÿ¤Ä §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­² ±  œ ® ¯ ° ± ¶ ® ­¬ ° ¬²³ °²  ¯¶ ­ ¬¯¯ ¶  ¬°¶®­° ²­² ¬ ¯œ° ² ­² ² ­®®³ ¬¶

±® © ¤¸¨Æ Ÿ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬ ¯¯ ¯¯ ® ¯ °  ¯°­ ± ¬²³ °² °²³°­¶ ¯³ ®² ¬² ² ­² ¬® ³³ ± ² ­² ² ­® ¬¯

± ¯ · ª¸¤««¤¡§ ÅŤ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬  œ ¬ ¯ ° ¬¬ °¶ ­° ¬²³ °² ¶ ±¶ ­ ¬ œ °³ ±¶ ¬œ ­° ² ­²² œ ±® ± ² ­² ² ­ ¬¯² ¶

±¶ · ª¸¤««¤¡¹ŸÇ¤ ¦ ¡Ÿ §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­ ¬¶ ¯¯ ¯¯ ¬­® ° ¯ ° ¬¬ ¯¯­® ¬²³ °² °œ¯±­ ¬²¶ ¯¯°¶² ² ­² ¬° œ±¶ ² ­² ² ­® ¯² 

± ° Àª¥ ¨Ÿ»µ ȨŸ ¤ ¥Ÿ§ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬±  œ ® ¯ °  ¶ ² ­° ° ¬²³ °² °¬³œ­ ¶ ¶¶²®®­° ² ­² ¬¬ œ² ² ­² ² ­ ¬³ °² ³ °

± ɤ¢ª§¡µ ¥Ÿ¤ §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­ ¬ ® ¯ ° °  ­ ± ¬²³ °² ¶² ¬° œ¯ ¬¶² ² ­²² °¶ ±³ ² ­² ² ­²³ ¬¶±¶

± œ ¹Ÿ¤ ½ ¢¤¸§Åª Å §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬¯¯¯ ¯¯ ® ¯ ° ²­±¯ °³ ­²° ¬²³ °²  ± ­ ± œ  ¶ °³ œ ­° ² ­²² ¬²® ² ­² ²­² ¬ œœ

± ± ¹Ÿ¡¸ÆÊ ¸µ½ ¤Ë §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­ ¬œ¯¯ ¯¯ ¬ ¯ ° ¬ ¯ °­²° ¬²³ °² ¶® ±­® œ ¯ ±¯œ³ œ ­° ² ­²² ¬ ¬¬ ² ­² ² ­² ¬±°³ ±

±³ § «¤  ¡¤Àª¥¨Ÿ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬ ® ¯ ° ® ¯ ¬²³ °² ¬³¯­ ¯³ ¶®²² ² ­²²¶ ®³ ² ­² ² ­² œ¬ ² °

³ ² ÁŸ   ¤§«µ ¦Ÿ¤ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬³  œ ® ¯ ° ° ¯±­ ± ¬²³ °² ¶ ¯ œ­ ±¯¯ ¶® ¶ ±² ² ­² ¬² ® ±¬ ² ­² ² ­ ¬œ¬¯¶¶

³¬ ɪ Å¤· ª¥Ÿ ¤¨¤ÌÍ£ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬²  œ ® ¯ ° ¬¬ ¶¶ ­¶ ¬²³ °² ±±± ­ °¯¯ ¶ ± ¬±² ² ­² ¬±® œ± ² ­² ² ­ ¯²¶¯±

³ ® Ê «¤§ ¡µ ¦Ÿ¤½ ¤ §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­ ¬±¯¯ ¯¯ ¬­ ° ¯ ° ® ¯® ­ œ ¬²³ °² ¬®³ ° ­œ° ¯° ±² ° ² ­²² ¯ ¬³ ² ­² ² ­²² ¯ ¬¯

³¯ · ª¸¤««¤¡Ë ¬­ ¬® ¯¯ ¯¯ ® ¯ °  ¯¬­ ± ¬²³ °² ¶³® ² ­® ¯¶±® ¬² ²­² ¬¶ ¬¯ ² ­² ²­® ¯ °°

³ ¶ ž ¤«µ ¦Ÿ¤·¤¨ ¥Ÿ   ¤© §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­®² ¯¯ ¯¯ ¬ ¯ ° ¬¬ °® ­ ¯ ¬²³ °² ¶ ±¯¬­ ¯±¯ °œ® ±° ² ­²² ±¶ ¯ ² ­² ² ­ ¬¶² ²

³° ¹¤Ã¸µ ¦Î ª¦ ¡¤Ä §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­® ¬ ® ¯ ° ¬¬ ¯² ­³° ¬²³ °² ³ œ¬ ­¯ ¯ ¯±³²®­° ²­²®± œ ² ­² ² ­¶ œœ± ¯®

³  §¨ ¢¤ Äµ½ «¤  ¤À §Ÿ¨Å¤¦Æ  ¬­®¶ ¯¯ ¯¯ ® ¯ ° ° °³ ¬²³ °² ¶ °¯±­ ¬ œ ¶ ² °² ² ­²² œ²®¶ ² ­² ² ­ ¬¬œ²œ°

³œ ÊϤ¹Ÿ ¼ÏŸÌ §Ÿ¨½ ª«ª ¨ ¬­² œ  œ ® ¯ ° ¬ ¯ ¬²³ °² œ±°­³ œ ¯³ ¶®²² ² ­²² ¬³³¶ ² ­² ² ­² ¯¯® ¯

³± »Ÿ   ¡¤ÊϤ§¼¸¤¨Ÿ §Ÿ¨½ ª«ª ¨ ¬­ ¬¬ ¯ ¯ °  °² ­ ¯ ¬²³ °² œ®³ ® ­œ °°² œ±° ² ­² ¬¯®¶ ¬ ² ­² ² ­®®²œ

³ ³ ¯ ° ¬²³ °² ² ² ² ­² ²

¬² ² ©Ÿ¥Ÿ¹Æȟ ¤¥ ª¦§ §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­® ¬ ¯ ¯ ° ¬¬ ¯¯­¶ ¬²³ °² ¬¶ °œ¶­¶ ° ¯°œ¯² ²­² ¯³ ±° ² ­² ² ­¶ ¬ œ®

¬²¬ £ ¤ÈŸ¦¤§¢ª» §Ÿ¨© ª«ª ¨ ¬­ ¬²  œ ® ¯ ° ® ¯° ¬²³ °² ¬ ¬°­ œ¯¯ ¯± ¯® °² ² ­²²¶ ® ¬ ² ­² ² ­² œ²®  °

ÐÑÒ ÓÔÕ Ö× ØÙÚ× Û× ÜÝ ØÕÞÙ Ðß Ðà áá áâ Ðßã Ò áã ã Ò ä ßÑã ÐÑäã Ñ Ò Ñåæ ßàã æàâãäâßã Ñß ÑÑâ à ÐÒ Ñß Ñá Ñß Ðà ÑàÐá

ÐÑ æ ÛÖ × ÙÖ Øçè× éê× Ú Ø Û× ÜÝ ØÕÞÙ Ðßàã Ðßã Ò áã ÐÑ àÑßåã ÐÑäã Ñ áåæÒßâã à à åÒ Ñâßã Ñß Ñàä äâ á Ñß Ñá Ñ ßæä ä á

ÐÑã ëêì íî ØèïØðØÚ × Û× ÜÝ ØÕÞÙ Ðß ÐÒÒÒ ÒÒ à ßã Ò áã â Ò åß æ ÐÑäã Ñ âàÒä ß Ðáâ æàÑæåÑ Ñß ÑÐâ à Ðá Ñß Ñá Ñßà åáäæÐ

ÐÑ á ñêÕ×ìòíØÙ× Ùóç Û× ÜóØÕÞÙ Ðß Ñâ áá áâ Ð Ò áã ã Ò æ ÐÑäã Ñ Ðä áæßä Ðâ Òâ àÒ ÑÑ Ñß ÑÑã àâ å Ñß Ñá Ñß ÑåâäáÒ

ÐÑâ ôÜì ØÛÕõØÓ öÔÜ ØÙ÷ øùÛÓ Ðß Ñã áá áâ à ßã Ò áã â æá ÐÑäã Ñ áâ æä ß æã å ã ÑÒâ ÑÑ ÑßÑ ÐÒ æ Ñß Ñá ÑßààÒÒ àä

ÐÑ å ôÙÖ ØèøÜØÚ× ð× Û× Üìê ïêÜ Ðß ÐáÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÐ àáßáã ÐÑäã Ñ äÒ æÐßã áâ à ä ÐåÐâßã Ñß ÑÒàÑÐà Ñß Ñá ÑßãÒÒã à å

ÐÑä ùÔì × ØÙØøêÚ Ü× Û× ÜóØÕÞÙ Ðß ÐæÒÒ ÒÒ Ðßàã Ò áã ÐÐ æ åßä ã ÐÑäã Ñ ãâÒ åß ÐÑæ ã Ò áÑÑàßã Ñß ÑÐÑâ Ñã Ñß Ñá Ñß Ðâ åæàÒ

ÐàÑ úê ÜöèØì ØÙØè Û× ÜóØÕÞÙ Ðß Ðæáá áâ à Ò áã ã à æßä ÐÑäã Ñ æÐåã ßÒÒÒ àâ à áãã Ñ ßÑÐãÒã Ñß Ñá Ñßàãã åÒ å

ÐàÐ ûÔü × ØÙØÛÕùØÙí Û× Üìê ïêÜ Ðß ÐÒÒÒ ÒÒ æ Ò áã ÐÐ Òáßå á ÐÑäã Ñ Ðåà ÑÐ ßÒÒ æÑÒ áÐâ Ñß ÑæãÑä á Ñß Ñá Ñßâã Ðã äÒ

Ðà à ñ ×ì ýØÛïØÕ× Ø Û× Üìê ïêÜ Ðß ÐæÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÐ Ò â ßâ ã ÐÑäã Ñ ä ÐåÑßä áâ æ ÐÒÒ áàßã Ñ ßÑà àà Ð Ñß Ñá ÑßÒâ ÑÐâ æ

Ðà Ò Û×ì íØÛïØÙÖ Ø Û× ÜóØÕÞÙ Ðßà ÐÒÒ ÒÒ à Ò áã à ÒÑßæã ÐÑäã Ñ Ðââ Ðß æáâ Ò ÒÒ æàâßã Ñß ÑÑã Ò ÐÒ Ñß Ñá Ñß Ñååãæå

Ðàæ ú Ø×ÕØúØþè× Ü Øè Û× ÜóØÕÞÙ ÐßàÒ Ðßã Ò áã á æã ßåã ÐÑäã Ñ æÑæÑ ßãã ãÑà Ñãâßã Ñß ÑÑå Ñæå Ñß Ñá Ñß ÐÒ æÐÒÒ

Ðà ã ÛÖ ØïñÔ Ú × ðØÙ Û× ÜóØÕÞÙ Ðßà Ðáá áâ à Ò áã ÐÐ à Ò ßä ã ÐÑäã Ñ äâ áä ß åÒÒ àáààãàßã Ñß ÑÒâ àã æ Ñß Ñá Ñß áà Ñåäà

Ðàá ë Ø×Õ Øû ×ØÙ×î Û× ÜóØÕÞÙ Ðßà ÐÒÒ ÒÒ à Ò áã Ò Ò â ßä ã ÐÑäã Ñ à áã â ßà æ Ðãããàßã Ñß ÑÑáÒä æ Ñß Ñá Ñß ÐÑáã âÒ

Ðà â øØÕ Ö ÞÓ ØÕ Ö × Ù× Û× Üìê ïêÜ Ðß Ñááá áâ à Ò áã ÐÐ Ò Ò ßà ã ÐÑäã Ñ åã áã ßÒÒÒ ÒáæÑåâßã Ñß ÑàÒ ãàã Ñß Ñá ÑßÒäà Ñä Ð

Ðàå î Øÿ ØñÔ Ú Øõ× ØÙ× Û× ÜóØÕÞÙ ÐßààÒÒ ÒÒ à Ò áã å Ò å ÐÑäã Ñ â Ðææßà áâ æÐ áÐÑÑ Ñ ßÑÐâ Ðâ Ñß Ñá Ñßà åá Ðá

Ðà ä Ø×Ö ØÜÛÕ × Û× ÜóØÕÞÙ Ðß Ñá à Ò áã ã Ò ã ßÐã ÐÑäã Ñ Ò åáä Òåæåäàßã Ñß ÑÐÑ Ñãà Ñß Ñá Ñß Ðáâã Ò á

ÐÒÑ ñ ØÕØ×ì ØÛïØÜ Ø Û× ÜóØÕÞÙ Ðß ÑåÒÒ ÒÒ Ðßã Ò áã ÐÐ Ò â ßã ã ÐÑäã Ñ áãà æßÒâã æ ÐÐÐâàßã Ñß ÑÐãåáå Ñß Ñá Ñßà áææ áà

ÐÒÐ ù× ØÙú ×Ú Øö Û× Üìê ïêÜ Ðß ÑáÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÐ æã ßÑã ÐÑäã Ñ åãÒ åßã áâ æäÒàäâßã Ñß ÑÐâ Ò Ñä Ñß Ñá Ñßà ååæ åá

ÐÒ à î ×ì ýØø× ÚÜ × Û× Üñê ïêÜ Ðß Ðå Ò áã ÐÑäã Ñ Ñ Ñ Ñß Ñá Ñ

ÐÒ Ò ñÔ ØÙØòò ØÙÔÖ× Û× Üñê ïêÜ Ðß Ðæáá áâ à Ò áã ã ã Ñ ÐÑäã Ñ æÐåã ßÒÒÒ ã æâã ÑÑ Ñß ÑÑâáææ Ñß Ñá Ñß Ðàâ æ Ñâ

ÐÒæ û ØþèØèþØ Ðß ÑàÒÒ ÒÒ Ò áã ÐÑäã Ñ Ñ Ñ Ñß Ñá Ñ

ÐÒ ã òØêÿ ØÙî ×Ö èÞ Û× ÜóØÕÞÙ Ðß ÑæÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÐ ãÐßåã ÐÑäã Ñ åÒââ ßä áâ ãáââãâßã Ñß ÑÐæâã á Ñß Ñá Ñßà æãä Òâ

ÐÒá ñ ØÙÖ Ü ØùèØÜØ Û× Üñê ïêÜ Ðß ÑåÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÑ Ò Ñß æ ÐÑäã Ñ âä ÑåßÒÒÒ ÒÒ à ååÑ Ñß ÑàÒ âãâ Ñß Ñá ÑßÒäãä ãã

ÐÒ â ûêþ×ñ í×ÿ ØÙ× Û× ÜóØÕÞÙ ÐßàÒÒÒ ÒÒ à Ò áã ÐÐ Ò Ò ßâ ã ÐÑäã Ñ ää ÑÒ ß ááâ Òáäã áàßã Ñß Ñà áâä å Ñß Ñá Ñß ææááÒä

ÐÒå ú Þõ×ëê Úÿ ×Øè Û× ÜóØÕÞÙ Ðßà ÐÒÒ ÒÒ Ðßàã Ò áã ÐÐ áÐßã ÐÑäã Ñ áÑåä ß æÐâ áâ Ò æàã Ñß ÑÑäÑæà Ñß Ñá Ñß Ðã ÑâÑå

!

"#$ % & !

'(

!

)*

+ , &

* )-'% !

&# % &

$ %.% & !

*&/0 !

' !

*% * - #- !

* 1%' ( &

,2#' 0 2 &

3 % & !

" , &

4 % ) &

& !

1- % $ % !

- !0 0 &

*'- % &

3 5 * &

678 9:; < =>?>@ A>?B > @ = <9 CAC < 6DEF GG GG G G7F 66 GH DF 6IJFI 6FIJ7DK KE6F8F IDI GFH 6 I DI 7 I DFJ 7H EF

67H 9L>M < = NO >CN >?> @ = <P>N Q? 6D 6777 78 E DF G7F F GG 6IJFI F GEE DJ 68 G7 6GFI I DI 6K8 G6 I DI 7 I DE KFF66

67J R: < ?=S QT >< U>V= @ = <9 CAC < 6D 6E 77 78 E G7F 6 GE D8 F 6IJFI HEE D K778 GFH 76EDF I DIIE EJ G I DI 7 I DI GHE E K

68 I W >X >?P9 CY A>@ @ = <9 CAC < 6D 66 E G7F H 7H D 6 6IJFI 7KH E DK 8 KF 7JF I DIIH7J G I DI 7 I D 6KKH HF

686 Z= B>?[>VM >W @ = <9 CAC < 6D 6F 77 78 E G7F H EJ D K 6IJFI 78F KDJ GG GE6J GI I DIEI JH G I DI 7 I D GKJ 8 6

68 E \: < ?>\C]>: ?= ^:< >?_ `a@O 6D 6K77 78 6DF G7F 6 G KD6F 6IJFI 7E 8 DH G8 GJ KEDF I DII 6 78J I DI 7 I DIE8J H 6

68G W C< B= ? @ = <]CAC < 6D 6F GG GG E G7F 6G G8 DH 6IJFI 6IJ KFD6G K6 GJ 6I I DIE 7 KKG I DI 7 I D KKI8 E 6

68K [>B=N N >bQC]= > @ = <P>N Q? 6DE G E G7F 66 KH 6IJFI JH87DJ FE F 7II I DI 6H 8JE I DI 7 I D G6G6J K

68 F c= ?>Z>Y=L>S C?W @ = <]CAC < 6DE 6 6DF G7F 6I G8 D8 F 6IJFI 77E K D8F K 6GG7EDF I DI 67IE 7 I DI 7 I DE 78 6IH

687 T >B= ?Pd = BM = @ = <9 CAC < 6D 6J E G7F K KJ DKF 6IJFI GK8KDH FK6K88DF I DII 7 K68 I DI 7 I D 6I 7J F K

68 8 [= < BM>a><>e @ = <P>N Q? 6DE G E G7F 8 GE DJ 6IJFI 7EH F DG G7IEFF I DI 68KK8 I DI 7 I DEJI 8H

68 H 9L=f>@ A>N = > @ = <P>N Q? 6DEI GG GG 6DEF G7F G GKD 7 6IJFI 67K8 DI 7G G8 HH8I I DII K GK8 I DI 7 I DI8E KFF

68 J O = V>?W >VM =f>M @ = <P>N Q? 6 E G7F 66 FKDI F 6IJFI HI GI F J 6H K8DF I DI 6GF 7H I DI 7 I DEE 76EH

6H I g]f>@ A: N = >e>M A> @ = <]CAC < 6DE 6GG GG G G7F 66 E7DI F 6IJFI 6K76 KD7 E HFE K8DF I DIF 6E GF I DI 7 I DHF GJ6G

6H6 a>U= BeL>B=

^

G7F 6IJFI I I I DI 7 I

6H E [>< =]\= B>L>S ^:< >?_ `a@O 6DEE 77 78 E G7F 6 EF 6IJFI HJF D K778 E8G8FI I DII GE8 6 I DI 7 I DIF KF6J

6HG @ < B= >?\><= @ = <]CAC < 6DE G E G7F E KH D G 6IJFI 68J F DH FE HHHF I DII G GJF I DI 7 I DIF 7F J 6

6HK ^M QS =h@Ng A> A @ = <P>N Q? 6D 6777 78 E G7F F E8 D8 6IJFI KEFH D GGG GIGG6F I DI 6KI GJ I DI 7 I DE GGJ HJ

6H F a:X =e>M A>BM>?= @ = <P>N Q? 6DEF E G7F 6I G 7DJ F 6IJFI J 6EF KI K7IEDF I DIEE FF G I DI 7 I D G8FH H G

6H7 @A: N = > @ = <P>N Q? 6DE 6GG GG E G7F 66 G KD8 F 6IJFI J8 KGDI 78 GHIF 6EDF I DIEF7IF I DI 7 I D KE 78 FE

6H 8 ^M >N B>^CN S]C A @ = <P>N Q? 6DI8 77 78 6DF G7F E KKD 7 6IJFI 668HDJF KH H G8I I DIIEK6K I DI 7 I DI KIEGK

6H H \: < B=>?]L >M @ = <]CAC < 6DEE GG GG E G7F 66 KH 6IJFI JHE GD G78 FE F 7II IDI 6H 7J I DI 7 I D G66KJ8

6H J R >P>]aX =[ @ = <]CAC < 6D 6I GG GG G G7F 8 FH 6IJFI H KF8DIF 7GF 6II I DI 6G G67 I DI 7 I DEE 6JGF

6J I 9 >h< =?>@; <=N = > @ = <T >N Q? 6DE 677 78 E G7F F KE 6IJFI KKKI DH GG KF JJII I DIIJ7F 7 I DI 7 I D 67IJGF

6J6 O CS= ><>@ CN= > @ = <]CAC < 6D 6I GG GG G G7F 66 G KDH F 6IJFI 6GEHJD7F GH 67I8DF I DI GKHEF I DI 7 I DFHI KE K

6J E R >P>]@ @ = <P>N Q? 6DI 777 78 E G7F 66 G 7DH F 6IJFI HF 7F D GGG KI GFI8DF I DIE 6EE8 I DI 7 I D GF G8 H8

ijk lmno pqrnps t uv wt sxpy zq i{|} ~~ ~ € € ~ } k {k i| j| }}k ‚ {k j ~‚| | {||€   | {| ~ | {| ~} j|‚

ij  rƒ „to…p† p„np wt s„ƒ ‡ƒs i{|  } € ~ ii k€ { i i| j| ‚k€i{ kijk  | {| i ‚ ~ | {| ~ | {} j

ij ~ ˆp‡m y t p wt sxpy zq i{} i€€ €€ € € ~ k €k i| j| € ik {k € }€|| | {| ik }  | {| ~ | {}€ j|‚

ij w‰m y yt †pŠ‹ tw wt sŒ py zq i{| i€€ €€ i € ~ k k| i| j| ik j{k ~ k€ ‚||| | {||€ €‚ | {| ~ | {| ~}j~

ij‚ wt „npoƒ† ‡pt q po ˆ ms pqŽ Š w i{ ii~~ ~ € € ~ ii k i{€ i| j| i€k |{}  k }}€  | {|} jk} | {| ~ | {k j~ j

ij j wqt „†np wt sxpy zq i{}| ~~ ~ } € ~ ii € {k i| j| j~‚ j{ €€ €‚  ~€| | {|}kjj | {| ~ | {k i~~ ik

}| |  p†o pq wt sŒ py zq i{} € ~ i| j| | | | {| ~ |

}|i Œ ps qt„ow‘y t pl wt sxpy zq i{} i€€ €€ } € ~ k  i{i  i| j| € k} { j€€  ~|| j}{ | {|| ~€} ~ | {| ~ | { i| k }

}| } wsnpƒ † s p wt s„ƒ ‡ƒs i{}} ~~ ~ i € ~ ii €i{} i| j| k j} {| ~ € k} i‚{ | {| ik € j€ | {| ~ | {}€ j‚ ‚ i

}| €  ps t’pŠ‹ t “ƒ † st wt s„ƒ ‡ƒs i{ i} ~~ ~ } € ~ € €} i| j| }k ~ {k € |k|| | {|| |k} | {| ~ | { ii€~i

}| k ”•p…ƒ s z–tp†t wt sŒ py zq i{|‚ ~~ ~ i{  € ~ ii €  i| j| ~kk{k  €‚ €} | | {| i | ~ | {| ~ | {}‚k ~|€

}| vps ‡t † p—sy t pqp wt sŒ py zq i{ i|€€ €€ i{  € ~ ~ k| i| j| € ~}k{k  k€ ‚||| | {||‚ }  | {| ~ | { i€ j i

}|~ l p•pwq’ t•p wt sŒ py zq i{|‚ ~~ ~ } € ~ ~ k  i| j| k  j{~ k j} | | {|| j ~j | {| ~ | { i~| j‚‚

}|  ƒ † s pl t qpy’tv wt s„ƒ ‡ƒs i{ i~~~ ~ } € ~ ~ k  i| j| ii| k j} | |{| i|€ | {| ~ | { i} ‚k