Melalui aplikasi standar asuhan keperawatan tersebut, maka pelayanan keperawatan diharapkan akan menjadi lebih terarah.
5. Pendokumentasian Asuhan keperawatan a. Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien dari pengkajian, diagnose, perencanaan, implementasi dan evaluasi
keperawatan Taylor, 1993.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik tentang respon klien dan perubhan yang terjadi dari tindakan yang dilakukan oleh perawat baik secara
mandiri maupun kolaborasi yang merupakan bagian permanen dari rekam medik klien.
b. Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1 Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan
2 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etik
c. Standart Dokumentasi Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk
memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.
Dalam standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, diantaranya:
1
Perawat. Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban
professional. Selain itu dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protocol dalam praktek keperawatan. Karakteristik ini juga
Universitas Sumatera Utara
memberikan criteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk
pengambilan keputusan dan praktek keperawatan.
2
Klien . Karakteristik ini dapat memberitahu klien ide-ide mengenai:
tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Juga mmeberikan batasan pada klien tentang
suatu model pelayanan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
d. Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1
Pengkajian. Pencatatan data pengkajian mengikuti prinsip tahapan
pengkajian. Format sistematis, akurat dan valid sangat penting
untuk membandingkan perubahan kesehatan klien
2
Perencanaan. Sesuai dengan standar perencanaan; identifikasi
masalah, merumuskan diagnose, menetapkan tujuan dan hasil yang
diharapkan
3
Implementasi. Adalah tindakan yang dilakukan terhadap klien,
baik tindakan keperawatan secara mandiri maupun tindakan
kolaborasi
4
Evaluasi. Dapat dilakukan pada setiap tahapan proses keperawatan; pengkajian, perencanaan, dan implementasi
5
Catatan perkembangan. Format bervariasi dan dapat disesuiakan
dengan system yang ada. Prinsipnya adalah untuk menilai perkembangan status kesehatan klien, apakah sesuia dengan tujuan
dan hasil yang diharapkan
Universitas Sumatera Utara
6
Informasi kesehatan klien. Berbentuk dalam tabel dan grafik
selam 24 jam antara lain kurva tanda-tanda vital, daftar pemberian
obat, intake-output cairan
7
Ringkasan perpindahan klien. Ringkasan tentang legalitas
perpindahan klien antar instotusi rumah sakit, ringkasan format pelaporan meliputi lembaran data dasar demografi, orientasi
ruangan dan laporan klinis
8
Perencanaan pulang. Format mencakup personal data klien, dan
data kesehatan secara umum dan khusus, surat diizinkan pulang dari dokter yang merawat berikut ringkasan laporan klinis sesuai
kondisi klien, penyuluhan kesehatan
9
Perawatan dirumah. Format pendokumentasian yang akan
melanjutkan perawatan dirumah klien bertujuan untuk memberikan ringkasan informasi perkembangan kesehatan klien selama di RS,
agar dokter perawat tim professional lainnya yang terlibat
melanjutkan pengobatan perawatan klien dirumah. 6. Model Asuhan Keperawatan
Untuk memberikan asuhan keperawatan yang lazim dipakai meliputi metode kasus, metode fungsional, tim keperawatan, keperawatan primer dan
system manajemen kasus Kozier Erb, 1990 dikutip Priharjo R, 1995.
a. Metode Kasus
