Kinerjanya akan dipantau oleh individu yang bersangkutan dan tidak akan membutuhkan terlalu banyak pengawasan serta semangat juangnya akan tinggi Arep
dan Tanjung, 2003. 2.3 Rekam Medis
2.3.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269MenkesPERII2008, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang mengenai identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang di terima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Huffman 1999, rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis
oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. Menurut SK MENPAN No. 135 Tahun 2002, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. Menurut Permenkes No.
269MENKES PERIII2008, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien Rustiyanto, 2009.
Berdasarkan dari beberapa defenisi di atas, maka dapat disimpulkan rekam medis merupakan suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumentasi tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan kesehatan, baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap yang diperoleh seseorang di sarana
pelayanan kesehatan.
2.3.2 Tujuan dan Isi Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
Pembuatan rekam medis di rumah Sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat
kesehatan, riwayat penyakit masa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. rekam medis dibuat
untuk tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan Rustiyanto, 2009.
Isi rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk tentang identitas pasien dan data medis seorang pasien. Secara umum isi rekam medis
dibagi 2 dua kelompok, yaitu : 1.
Data medis atau data klinis Data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis, pengobatan, serta hasilnya, laporan dokter dan perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen foto, dan sebagainya. Data-data ini
merupakan data rahasia confidential, sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan
lain berdasarkan perundang-undangan. 2.
Data sosiologi atau data non medis Data sosiologi adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan
data medis meliputi data identitas, data sosial ekonomi, alamat dan sebagainya. Data ini dianggap oleh sebagian besar orang bukan rahasia, tetapi
menurut sebagian lainnya merupakan data yang bersifat rahasia.
2.3.3 Manfaat Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
Berdasarkan Permenkes No. 269MenkesPERII2008, penyelenggara rekam medis diatur sebagai berikut :
1. Rekam medis harus segara dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan. Hal ini dimaksudkan agar data yang didapat masih orisinal dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tegang waktu.
2. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas
pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistem pertanggungjawaban.
Menurut Rustiyanto 2009, antara lain sebagai berikut : a.
Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan
kepada pasien. b.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatanperawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selam pasien berkunjungdirawat dirumah sakit. d.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya. f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien. h.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
2.3.4 Kewajiban Pengadaan Rekam Medis
