Etiologi Asphyxia Neonatorum Patofisiologi Asphyxia Neonatorum

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Persalinan dan Kelahiran Normal

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 37 –42 minggu, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 –24 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. 16 2.2 Asphyxia Neonatorum 2.2.1 Pengertian Asphyxia Neonatorum Kejadian asphyxia neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. 17 Penyebab secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O 2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir.

2.2.2 Etiologi Asphyxia Neonatorum

Perkembangan paru paru bayi terjadi pada menit menit pertama kelahiran kemudian disusul dengan pernafasan teratur. Bila didapati adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin akan berakibat asfiksia janin. Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama masa kehamilan dan persalinan memegang peranan penting untuk keselamatan bayi. Universitas Sumatera Utara

2.2.3 Faktor-faktor yang Memengaruhi Terjadi Asphyxia Neonatorum

Toweil menggolongkan penyebab asphyxia neonatorum terdiri dari beberapa faktor yaitu faktor ibu, plasenta, neonatus dan persalinan.

A. Faktor Ibu 1. Hipoksia

Ibu Hipoksia dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam. Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa umumnya asphyxia neonatorum yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari hipoksia ibu dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.

2. Usia Ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

Umur ibu tidak secara langsung berpengaruh terhadap kejadian asphyxia neonatorum, namun demikian telah lama diketahui bahwa umur berpengaruh terhadap proses reproduksi. Umur yang dianggap optimal untuk kehamilan adalah antara 20-30 tahun. Sedangkan dibawah atau diatas usia tersebut akan meningkatkan risiko kehamilan maupun persalinan. Hal ini sejalan dengan penelitian Rehana Majeed menjelaskan usia yang kurang dari 18 tahun dan usia lebih dari 35 tahun menjadi penyebab asphyxia neonatorum pada bayi. 18 Pertambahan umur akan diikuti oleh perubahan perkembangan dari organ – organ dalam rongga pelvis. Keadaan ini akan memengaruhi kehidupan janin dalam rahim. Pada wanita usia muda dimana organ-organ reproduksi belum sempurna secara keseluruhan, disertai kejiwaan yang belum bersedia menjadi seorang ibu. Universitas Sumatera Utara

3. Paritas Ibu

Kehamilan yang paling optimal adalah kehamilan kedua sampai dengan ketiga. Kehamilan pertama dan kehamilan setelah ketiga mempunyai risiko yang meningkat. Pada penelitian Niluvar Shirene menyebutkan bahwa paritas mempunyai hubungan yang signifikan terhadap terjadinya asphyxia neonatorum pada bayi. 19 Klasifikasi paritas menurut Rustam Mochtar yaitu 20 : 1. Nullipara adalah status paritas seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi sama sekali. 2. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kalinya. 3. Multipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hingga beberapa kali. 4. Grandemultipara yang persalinan sudah dilakukan lebih dari 4 kali Pada ibu dengan paritas primipara perlu dikhawatirkan karena kekakuan jaringan panggul yang belum pernah menghadapi kehamilan akan banyak menentukan kelancaran proses kehamilan. Melihat kemampuan panggul tersebut, mengharuskan penilaian yang cermat dari keseimbangan ukuran panggul dan kepala janin. Kehamilan pada kelompok grandemultipara sering disertai penyulit, seperti kelainan letak, perdarahan ante partum, perdarahan post partum, dan lain-lain 21 . Kemunduran daya lentur elastisitas jaringan yang sudah berulang kali diregangkan kehamilan, membatasi kemampuannya berkerut untuk menghentikan perdarahan sesudah persalinan. Disamping itu dinding rahim dan perut sudah kendur sehingga Universitas Sumatera Utara kekuatan mendesak menurun. Keadaan ini banyak dijumpai tidak cukupnya tenaga untuk mengeluarkan janin yang dikenal dengan sebutan merits uteri. Keadaan ini akan lebih buruk lagi pada kasus dengan jarak kehamilan yang singkat. 22 4. Hipertensi pada Ibu Hipertensi adalah tekanan darah lebih tinggi dari tekanan darah normal yang berlangsung dalam jangka waktu yang lama. Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada ibu dan fetus 23 . Hipertensi dalam kehamilan dapat menimbulkan berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin. 24 Menurut The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC VII, wanita hamil dengan hipertensi harus diperlakukan dengan hati-hati karena meningkatkan risiko terhadap ibu dan janin 25 . Salah satunya adalah preeklamsia, tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg dengan proteinuria 300 mg24 jam setelah 20 minggu gestasi. Dapat berkembang menjadi eklamsi kejang. Sering pada wanita nullipara, kehamilan ganda, wanita dengan riwayat preeklamsi, wanita dengan riwayat penyakit ginjal. Preeklamsia dan eklamsia merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan. Pada preeklamsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Perubahan pada organ ibu yang mengalami preeklamsia dan eklamsia yaitu terjadinya aliran darah menurun ke plasenta dan menyebabkan gangguan plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada preekslamsia dan eklamsia sering terjadi Universitas Sumatera Utara peningkatan tonus rahim dan kepekaannya terhadap rangsang, sehingga terjadi partus prematurus dan asphyxia neonatorum. 26

5. Anemia pada Ibu

Anemia adalah keadaan dimana seseorang memiliki kadar hemoglobin Hb kurang dari 10gr anemia berat atau kurang dari 6gr anemia gravis. Pada ibu hamil dikatakan anemia apabila memiliki kadar hemoglobin 11gr. Diagnosis anemia ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas. 20 Berdasarkan derajat dari anemia maka WHO dan National Cancer Institute NCI mengklasifikasikan anemia yaitu berat dan kronis. Anemia berat dapat bersifat akut dan kronis. Anemia kronis dapat disebabkan oleh Anemia Defisiensi Besi ADB, sickle cell anemia SCA, talasemia, spherocytosis, anemia aplastik dan leukemia. Anemia berat kronis juga dapat dijumpai pada infeksi kronis seperti tuberkulosis TBC atau infeksi parasit yang lama, seperti malaria, cacing dan lainnya. 27 Berdasarkan penelitian Evi Desfauza, risiko terjadinya asphyxia neonatorum pada ibu yang mengalami anemia 10 kali dibandingkan ibu yang tidak mengalami anemia 15 . Pada anemia yang terjadi secara akut, penderita sering mengalami perburukan yang tiba-tiba seperti pada krisis aplastik ataupun perdarahan. Sedangkan pada anemia kronis, perburukan dijumpai bila telah terjadi disfungsi sistem organ tubuh, salah satunya disfungsi jantung. 28 Universitas Sumatera Utara

B. Faktor Plasenta

Plasenta merupakan akar janin untuk mengisap nutrisi dari ibu dalam bentuk oksigen, asam amino, vitamin, mineral, dan zat lainnya ke janin dan membuang sisa metabolisme janin dan CO 2. Menurut penelitian Carolyn Salafia, gangguan yang terjadi pada plasenta berhubungan dengan asfiksia perinatal. Plasenta dapat memberikan latar belakang untuk membantu interpretasi dari urutan kejadian yang menyebabkan asfiksia perinatal akut. 29 Gangguan pertukaran gas di plasenta yang akan menyebabkan asfiksia janin. Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya plasenta previa, solusio plasenta dsb. 30

1. Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Insidensi plasenta previa adalah 0,4 - 0,6 , perdarahan dari plasenta previa menyebabkan kira-kira 20 dari semua kasus perdarahan ante partum. Sebanyak 70 pasien dengan plasenta previa mengalami perdarahan pervaginam yang tidak nyeri dalam trimester ketiga, 20 mengalami kontraksi yang disertai dengan perdarahan, dan 10 memiliki diagnosa plasenta previa yang dilakukan tidak sengaja dengan ultrasonografi atau pemeriksaan saat janin telah cukup bulan. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok sedangkan pada pada janin dapat menimbulkan asphyxia neonatorum sampai kematian janin dalam rahim. 30 Universitas Sumatera Utara

2. Solutio Plasenta

Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gr. 31 Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan pada ibu dan janin. Penyulit terhadap janin tergantung luasnya plasenta yang lepas dapat menimbulkan asphyxia neonatorum ringan sampai kematian janin dalam rahim. 30

C. Faktor Neonatus 1. Prematur

Bayi prematur adalah bayi lahir dari kehamilan antara 28 minggu – 36 minggu. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat-alat tubuh belum berfungsi normal untuk bertahan hidup diluar rahim. Makin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh bayi makin kurang sempurna, prognosis juga semakin buruk. Karena masih belum berfungsinya organ-organ tubuh secara sempurna seperti sistem pernafasan maka terjadilah asfiksia. 25

2. Kehamilan Ganda

Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap ibu dan bayi. Pertumbuhan janin pada kehamilan ganda tergantung dari faktor plasenta apakah menjadi satu atau bagaimana lokasi implementasi plasentanya. Hal ini dikuatkan oleh penelitian Rehana Majeed bahwa kehamilan ganda menaikkan resiko terjadinya asphyxia neonatorum sebesar 4,8 . 18 Universitas Sumatera Utara Kemungkinan terdapat jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya, sehingga janin mempunyai jantung yang lemah mendapat nutrisi dan O 2 yang kurang menyebabkan pertumbuhan terhambat, sehingga menyebabkan asphyxia neonatorum sampai kematian janin dalam rahim. 30

D. Faktor Persalinan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari uterus melalui vagina kedunia luar 32 . Menurut Manuaba, persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi janin dan uri yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuankekuatan sendiri. 30

1. Persalinan Tindakan

Persalinan dengan tindakan dapat menimbulkan asphyxia neonatorum yang disebabkan oleh tekanan langsung pada kepala, menekan pusat-pusat vital pada medula oblongata, aspirasi air ketuban, mekonium, cairan lambung dan perdarahan atau odema. 30 Persalinan anjuran dengan menggunakan prostaglandin akan menimbulkan kontraksi otot rahim yang berlebihan mengganggu sirkulasi darah sehingga menimbulkan asphyxia janin.

2. Persalinan Lama

Persalinan lama yaitu persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara. Partus lama masih merupakan masalah di Indonesia. Mochtar menyebutkan bahwa kejadian partus lama sebesar 2,8 - 4,9. Persalinan pada primipara biasanya lebih lama 5 - 6 jam dari pada Universitas Sumatera Utara multipara. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi baik terhadap ibu maupun pada bayi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan bayi. 20

2.2.4 Patofisiologi Asphyxia Neonatorum

Proses kelahiran selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara, proses ini dianggap perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar terjadi primary gasping yang kemudian berlanjut dengan pernafasan teratur. Sifat asfiksia ini tidak mempunyai pengaruh buruk karena reaksi adaptasi bayi dapat mengatasinya. 33 Kegagalan pernafasan mengakibatkan gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida sehingga menimbulkan berkurangnya oksigen dan meningkatnya karbondioksida, diikuti dengan asidosis respiratorik 33 . Apabila proses berlanjut maka metabolisme sel akan berlangsung dalam suasana anaerobik yang berupa glikolisis glikogen sehingga sumber utama glikogen terutama pada jantung dan hati akan berkurang dan asam organik yang terjadi akan menyebabkan asidosis metabolik 34 . Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular yang disebabkan beberapa keadaan di antaranya 35 : a. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan memengaruhi fungsi jantung. b. Terjadinya asidosis metabolik mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehingga menimbulkan kelemahan jantung. Universitas Sumatera Utara c. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat menyebabkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru, sehingga sirkulasi darah ke paru dan sistem sirkulasi tubuh lain mengalami gangguan. Sehubungan dengan proses fisiologis tersebut maka fase awal asfiksia ditandai dengan pernafasan cepat dan dalam selama tiga menit periode hiperpneu diikuti dengan apneu primer kira-kira satu menit dimana pada saat ini denyut jantung dan tekanan darah menurun. Kemudian bayi akan mulai bernafas gasping 8-10 kalimenit selama beberapa menit, gasping ini semakin melemah sehingga akhirnya timbul apneu sekunder 36 . Pada keadaan normal fase-fase ini tidak jelas terlihat karena setelah pembersihan jalan nafas bayi maka bayi akan segera bernafas dan menangis kuat. 37 Pemakaian sumber glikogen untuk energi dalam metabolisme anaerob menyebabkan dalam waktu singkat tubuh bayi akan menderita hipoglikemia. Pada asfiksia berat menyebabkan kerusakan membran sel terutama sel susunan saraf pusat sehingga mengakibatkan gangguan elektrolit, berakibat menjadi hiperkalemia dan pembengkakan sel. Kerusakan sel otak terjadi setelah asfiksia berlangsung selama 8- 15 menit. 38 Manifestasi dari kerusakan sel otak dapat berupa Hypoxic Ischemic Encephalopathy HIE yang terjadi setelah 24 jam pertama dengan didapatkan adanya gejala seperti kejang subtel, multifokal atau fokal klonik. Manifestasi ini dapat muncul sampai hari ketujuh dan untuk penegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang seperti ultrasonografi USG kepala dan rekaman elektroensefalografi EEG. 39 Universitas Sumatera Utara Menurun atau terhentinya denyut jantung akibat dari asfiksia mengakibatkan iskemia. Iskemia akan memberikan akibat yang lebih hebat dari hipoksia karena menyebabkan perfusi jaringan kurang baik sehingga glukosa sebagai sumber energi tidak dapat mencapai jaringan dan hasil metabolisme anaerob tidak dapat dikeluarkan dari jaringan. 40 Iskemia dapat mengakibatkan sumbatan pada pembuluh darah kecil setelah mengalami asfiksia selama lima menit atau lebih sehingga darah tidak dapat mengalir meskipun tekanan perfusi darah sudah kembali normal. Peristiwa ini mungkin mempunyai peranan penting dalam menentukan kerusakan yang menetap pada proses asfiksia. 40

2.2.5 Diagnosis Asphyxia Neonatorum