Identitas Penanggung Jawab TINJAUAN PUSTAKA

42

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab a. Identitas klien

Nama : Ny. J Umur : 30 Tahun Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMK Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Balai Desa No.13 Timbang Deli Medan Tanggal Masuk : 10 Agustus 2015 Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2015 RuanganKamar : Rindu B 2A Diagnosa Medik : Ca Mammae T4N1M1

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S Umur : 34 Tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Balai Desa No.13 Timbang Deli Medan Hubungan dgn Klien : Suami 2. Keluhan Utama Universitas Sumatera Utara 43 Sesak dialami klien sejak bulan Juli dan mengeluh semakin sesak sebelum masuk rumah sakit. 3. Riwayat kesehatan sekarang: klien merasakan sesak saat beraktivitas a. Provocativepalliative Apa penyebabnya : terdapat penumpukan cairan di paru-paru Hal-hal yang memperbaiki keadaan : klien mengatakan beristirahat saat keluhan sesak dirasakan b. Quantityquality Bagaimana dirasakan : klien mengatakan sesak semakin parah ketika melakukan aktivitas Bagaimana dilihat : Klien terlihat menggunakan otot-otot pernafasan dan pernafasan cuping hidung dan post pemasangan drain kanker telah metastase di paru dan mengakibatkan efusi pleura c. Region Dimana lokasinya : di kedua lapang paru Apakah menyebar : tidak ada d. Severity mengganggu aktivitas : aktivitas terganggu e. Time kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya: sesak dialami saat beraktivitas 4. Riwayat kesehatan masa lalu Universitas Sumatera Utara 44 a. Penyakit yang pernah dialami : klien menderita kanker payudara sejak 1 yang lalu dan menolak tindakan operasi pengangkatan payudara b. Pengobatantindakan yang dilakukan : klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan c. Pernah dirawatdioperasi: klien pernah dioperasi pengangkatan tumor di payudara kiri satu tahun yang lalu. d. Alergi : Klien tidak menderita alergi makanan ataupun obat-obatan 5. Riwayat kesehatan keluarga a. Orang tua : Ayah klien menderita hipertensi dan diabetes melitus b. Saudara kandung : tidak ada penyakit c. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada d. Anggota keluarga yang meninggal : saudara ayah meninggal e. Penyebab meninggal : Diabetes mellitus f. Genogram : Universitas Sumatera Utara 45 Keterangan: : Klien : laki-laki : perempuan : perempuan sudah meninggal : laki-laki sudah meninggal 6. Riwayatkeadaan psikososial a. Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien tetap memiliki semangat untuk sembuh 7. Konsep diri a. Body image : Baik b. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh c. Harga diri : Harga diri baik d. Peran diri : Klien merupakan ibu dari 2 orang anak e. Personal identity : pasien seorang yang ramah dan penyayang di keluarga 8. Keadaan emosi : stabil 9. Perhatian terhadap orang lainlawan bicara: pasien tampak ramah dengan orang lain dan mau menceritakan tentang kondisinya. 10. Hubungan dengan keluarga : harmonis 11. Hubungan dengan saudara: harmonis 12. Hubungan dengan orang lain: baik 13. Kegemaran : menonton tv dan berkumpul bersama keluarga Universitas Sumatera Utara 46 14. Daya adaptasi : klien sulit beradaptasi dengan lingkungan baru dan mengatakan sulit tidur selama di rumah sakit 15. Mekanisme pertahanan diri: selalu berdoa dan berusaha untuk kesembuhan 16. Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : composmentis b. Tanda-tanda vital: Suhu tubuh: 36,7 C Nadi : 78xi Tekanan darah: 11070 RR : 0 2 3 li c. Pemeriksaan kepala: 1 Kepala dan rambut: Kepala : a Bentuk : bulat dan simetris b Ubun-ubun : keras dan tidak cekung c Kulit kepala : bersih dan tidak ada luka Rambut : a Penyebaran dan keadaan rambut : merata b Bau : tidak berbau c Warna kulit : sawo matang Wajah : a Warna kulit : sawo matang b Struktur wajah : oval Universitas Sumatera Utara 47 2 Mata : a Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri lengkap dan simetris b Palpebra : tidak terdapat peradangan pada palpebra c Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia, tidak ada ikterik d Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor e Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna hitam dan respon pada cahaya ada. f Visus : penglihatan baik 3 Hidung : a Tulang hidungposisi sptumnasi : posisi septumnasi berada medial b Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan c Cuping hidung : ada pernafasan cuping hidung 4 Telinga : a Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan b Ukuran telinga : normal c Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada peradangan d Ketajaman pendengaran : pendengaran baik 5 Mulut dan faring : Universitas Sumatera Utara 48 a Keadaaan bibir : mukosa bibir kering b Keadaan gigi dan gusi : gigi bersih, tidak ada gusi berdarah c Keadaan lidah : indra perasa berkurang, mengeluh pahit di bagian lidah d Orofaring : uvula berada di medial 6 Leher a Posisi trakea : berada di tengah b Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid c Suara : jelas d Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelenjar limfa e Vena jugularis : tidak ada peningkatan pada vena jugularis f Denyut nadi karotis : teraba d. Pemeriksaan integument : 1 Kebersihan : pasien tampak bersih 2 Kehangatan : akral hangat 3 Warna : warna kulit sawo matang 4 Turgor : turgor kulit baik 5 Kelembaban : kulit pasien kering di bagian punggung 6 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Universitas Sumatera Utara 49 e. Pemeriksaan payudara dan ketiak : 1 Ukuran dan bentuk payudara : tidak normal, payudara kiri dan kanan tidak simetris, payudara kiri membengkak dan ada luka, terdapat bekas luka operasi payudara. 2 Warna payudara dan areola : warna payudara kanan sesuai dengan warna kulit dan areola payudara kanan normal. Warna payudara kiri kehitaman dan ada luka, areola payudara berwarna hitam 3 Kelainan payudara dan putting : payudara kanan tidak ada kelainan, payudara kiri terdapat kelainan, dan teraba keras. f. Pemeriksaan thorak dan dada : 1 Inspeksi toraks : a Bentuk toraks: normal b Pernafasan : Frekuensi : terpasang O 2 3 li Irama : tidak teratur 2 Pemeriksaan jantung : a Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung b Frekuensi nadi : 78xi g. Pemeriksaan abdomen : Universitas Sumatera Utara 50 1 Inspeksi : a Bentuk abdomen : soepel b Benjolanmassa : tidak ada c Bayangan pembuluh darah : tidak ada 2 Auskultasi: a Peristaltik usus: 15xi b Suara tambahan: tidak ada suara 3 Palpasi : a Tanda nyeri tekan : tidak ada b Benjolanmassa : tidak ada c Tanda asites : tidak ada d Hepar : tidak ada pembesaran pada hati h. Pemeriksaan musculoskeletal: 1 Kesimetrisan otot : simetris kiri dan kanan 2 Pemeriksaan edema : tidak ada edema 3 Kekuatan otot : kekuatan otot baik, nilai skor=4 4 Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan i. Pemeriksaan neurologi : 1 Tingkat kesadaran : komposmentis dan GCS : 15 E5V4M 2 Meningeal sign : tidak ada kaku kuduk, brudzinski tidak ada, kernig sign tidak ada j. Status mental : 1 Kondisi emosi dan perasaan : stabil Universitas Sumatera Utara 51 2 Orientasi : mampu berorientasi pada waktu, tempat dan orang dengan baik 3 Proses berpikir : mampu berpikir dengan baik 4 Motivasi atau kemauan : memiliki motivasi untuk sembuh 5 Persepsi: pasien akan cepat sembuh 6 Bahasa : bahasa Indonesia dengan baik k. Nervus kranialis : 1 Nervus olfaktorius : tidak ada gangguan 2 Nervus optikus : tidak ada gangguan 3 Nervus okulomotorius, nervus trakialis, nervus abdusen: tidak ada gangguan 4 Nervus trigeminus : tidak ada gangguan 5 Nervus fasialis: tidak ada gangguan 6 Nervus vestibulocochlearis: tidak ada gangguan 7 Nervus glosofaringeus: tidak ada gangguan 8 Nervus assesorius: tidak ada gangguan 9 Nervus hipoglosus: tidak ada gangguan l. Fungsi motorik : 1 Cara berjalan : pasien dapat berjalan 2 Romberg test : pasien dapat berdiri tegak m. Fungsi sensori : 1 Identifikasi sentuhan ringan : pasien merasakan sentuhan ringan Universitas Sumatera Utara 52 2 Test tajam-tumpul : pasien masih merasakan tajam-tumpul n. Pola kebiasaan sehari-hari : 1 Pola tidur dan kebiasaan : a Waktu tidur : tidak menentu b Waktu bangun : tidak menentu c Masalah tidur : klien mengatakan sulit tidur di malam hari selama di rumah sakit d Hal-hal yang mempermudah tidur : keadaan yang tenang e Hal-hal yang mempermudah bangun : lingkungan yang tidak nyaman karena berisik 2 Pola eliminasi a BAB Pola BAB : 1x sehari Penggunaan laksatif : tidak ada Karakter feses : normal BAB terakhir : pagi Riwayat perdarahan : tidak ada Diare : tidak ada b BAK Pola BAK : 5-6x sehari Inkontinensia : tidak ada Karakter urin : kuning jernih Universitas Sumatera Utara 53 Retensi : tidak ada Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada Riwayat penyakit ginjal : tidak ada Penggunaan diuretic : tidak ada Upaya mengatasi masalah : tidak ada 3 Pola makan dan minum : a Gejala subjektif : Diet Tipe : tinggi kalori tinggi protein Jumlah makan per hari : 3 kalihari Pola diet : makanan biasa Kehilangan selera makan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena terasa pahit di lidah Mual muntah : klien mengatakan mengalami mual muntah setelah kemoterapi Nyeri ulu hati : ada Yang berhubungan dengan : mual dan muntah Alergiintoleransi makanan : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan b Tanda Objektif: Berat badan biasa : 45 kg tinggi badan : 152cm Bentuk tubuh : kurus c Waktu pemberian makan : pagi, siang , malam d Jumlah dan jenis makanan : makanan biasa 1 porsi Universitas Sumatera Utara 54 e Waktu pemberian cairan : klien minum kurang lebih 8 gelashari f Masalah makan dan minum : Kesulitan mengunyah : tidak ada Kesulitan menelan : tidak ada Tidak dapat makan sendiri : klien dapat makan sendiri g Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah 4 Kebersihan diripersonal hygene: a Pemeliharaan badan : 2x sehari b Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x sehari c Pemeliharaan kuku : dipotong kuku apabila sudah panjang 5 Pola kegiatanaktivitas : aktivitas klien terbatas o. Hasil pemeriksaan penunjangdiagnostic: 1 Diagnosa medis : Ca Mammae 2 Pemeriksaan diagnostikpenunjang medis: Radiologi : Hidropneumotoraks bilateral disertai infeksi dd metastasis USG hepar : hepar tidak membesar dengan nodul bulat hipokoik multiple pada modus kanan, tak tampak dilatasi system bilier intrahepatik, tak tampak efusi pleura kanan. Kesimpulan: metastasi hepar disertai efusi pleura kanan. Universitas Sumatera Utara 55

3.2 Analisa Data