5. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.D
Hari Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Evaluasi
Sabtu 15 Juni
2012 Dx 1
1. Mengkaji saat timbulnya
demam 2.
Mengobservasi suhu tubuh klien
3. Memberi kompres dengan
air biasa pada daerah xial,
lipat paha, temporal bila terjadi panas.
4. Menganjurkan keluarga
untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap
keringat seperti katun
5. Mengobservasi TTV setiap
3 jam. 6.
Menganjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 liter24
jam 7.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti piretik dan terapi cairan intravena.
S : Klien mengatakan
demam timbul dua hari yang lalu secara
mendadak.
O : Klien demam, klien
tampak lemah, kulit wajah merah.
TD : 150100 mmHg HR: 84xi
RR 22xi T : 39.1
C A
: Masalah teratasi sebagian.
Obat penurun demam sudah diberikan, PCT
3x500 mg, terpasang cairan infuse RL 20
gtti, sudah diberikan kompres.
P : Intervensi 3,5,6,7
dilanjutkan Dx 2
Mandiri 1.
Mengkaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan
penuhi kebutuhan ADL 2.
Mengkaji tingkat kelelahan 3.
Mengidentifikasi faktor stesspsikologis yang dapat
memperberat 4.
Menciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat
tanpa gangguan 5.
Membantu aktifitas perawatan diri yang
diperlukan 6.
Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan
darah sebelum sesudah melakukan aktivitas
7. Berkolaborasi pemeriksaan
S : Klien mengatakan
badan terasa sangat lemas, ADL dibantu
oleh keluarga.
O
: Klien tampak terbaring lemas, ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat.
A : Masalah teratasi
sebagian, hasil lab menunjukkan nilai
elektrolit menurun Na 131 mEqL, Kalium 2.7
mEqL Ketidakseimbangan K,
dan Na, dapat menggangu fungsi
neuromuskular yang memerlukan
Universitas Sumatera Utara
laboratorium darah. peningkatan
penggunaan energi
P : Intervensi 4-7
dilanjutkan, periksa hasil Lab
CATATAN PERKEMBANGAN TN.D Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Senin 17 Juni
2012 Dx 1
1. Memberi kompres dengan
air biasa pada daerah axila, lipat paha, temporal bila
terjadi panas.
2. Mengobservasi TTV setiap
3 jam. 3.
Menganjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 liter24
jam 4.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat anti piretik dan terapi cairan intravena.
S : Klien mengatakan
demam sudah turun
O :Klien tidak demam
lagi, tetapi klien masih tampak lemah dan
pucat.
TD : 150100 mmHg HR: 82xi
RR 20xi T : 37.5
C A
: Masalah teratasi terpasang cairan infuse
RL 20 gtti.
P : Intervensi 1-4
dilanjutkan, lanjutkan terapi cairan RL 20
gtti
Dx 2 Mandiri
1. Menciptakan lingkungan
tenang dan periode istirahat tanpa gangguan
2. Membantu aktifitas
perawatan diri yang diperlukan
3. Memantau nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah sebelum sesudah
melakukan aktivitas
4. Berkolaborasi pemeriksaan
laboratorium darah.
S : Klien mengatakan
badan masih terasa sangat lemas, ADL
dibantu oleh keluarga.
O : Klien masih tampak
terbaring lemas, ADL dibantu oleh keluarga
dan perawat.
A
: Masalah teratasi sebagian, hasil lab
belum keluar.
P : Intervensi dilanjutkan,
pantau hasil Lab
Universitas Sumatera Utara
5.Ringkasan Keperawatan Klien Pulang
Tn.D 45 tahun menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, masuk ke
RSUP Haji Adam Malik Medan tanggal 1 Juni 2012 dengan keluhan nyeri dikedua kakinya, lemas, dan tidak berdaya, . Pasien saat ini dirawat diruang III3
RA2. Keluhan yang dirasakan Tn.S adalah nyeri dikedua kakinya seperti kebas- kebas.Skala nyeri yang dikatakan pasien adalah skala 7. Pada pemeriksaan awal
tanda-tanda vital diperoleh TD : 180100 mmHg, HR : 78xmenit, RR : 30xmenit, dan T : afebris. Pasien mengatakan tidak dapat tidur dan selera makan berkurang
sejak masuk RS. Hal ini diakibatkan kurang nyamannya dirawat diruangan. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di sekitar kakinya dengan skala nyeri 7. KGD
saat masuk ke RSUP HAM Medan adalah 200mgdl. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada pasien dan keluarga
didapat bahwa pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, dan sudah pernah mendapat informasi dari pihak dokter tentang penyakitnya. Informasi yang
didapat dari teman sekerja Tn.D. Namun senam kaki Tn.D mengatakan belum pernah mendapat informasi tentang senam kaki dan belum pernah diajarkan
tekniknya. Diagnosa keperawatan yang diangkat dari pengkajian yang dilakukan
adalah gangguan perfusi jaringan bd melemahnya atau menurunnya aliran darah ke jaringan akibat adanya obstruksi pembuluh darah dan nyeri bd sirkulasi darah
terhambat dan gangguan neuropati pada kaki, gangguan pola tidur bd hospitalisasi dan nyeri pada kedua kaki dan kepala.
Universitas Sumatera Utara
Setelah tanggal yang telah ditentukan dan mahasiswa melakukan pendekatan kepada keluarga dan pasien dan praktikan memulai implementasi pada
ketiga diagnosa tersebut . Diagnosa yang pertama yaitu memantau tanda-tanda vital pasien, mengajarkan ROM pasifaktif, melatih senam kaki, dan memberikan
pendidikan kesehatan tentang DM. Diagnosa keperawatan yang kedua praktikan mengkaji karakteristik nyeri, menganjurkan pasien mobilisasi, melatih senam
kaki, dan mengatur posisi yang nyaman dan diagnosa ketiga praktikan menganjurkan pasien istirahattidur pada siang atau sore hari, menciptakan
lingkungan yang nyaman, dan menganjurkan pasien tidur tanpa alas kepala. Dari hasil evaluasi didapat bahwa pasien masih merasa nyeri tetapi sudah
berkurang skala nyeri 5 dari 7, dan pasien merasa nyaman. Setelah dilakukan senam kaki diperoleh penurunan tekanan darah dan berdasarkan indeks ABPI
diperoleh nilai mean 1.03 pre senam kaki sedangkan post senam kaki diperoleh mean 1.024. senam kaki tersebut dilakukan selama 5 hari namun pasien belum
pulang hingga PBLK ini berakhir karena komplikasi penyakit yang dideritanya.
Universitas Sumatera Utara
1. Pengkajian Klien A. IDENTITAS DIRI KLIEN
Kategori