RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU • Penyakit yang pernah dialami: PENGKAJIAN FISIK

• Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sudah tahun dengan kadar gula darah tertinggi 600 mgdl, klien 2 bulan menggunakan insulin. Klien juga memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun.

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU • Penyakit yang pernah dialami:

a. Anak-anak : Tidak ada penyakit yang serius b. Kecelakaan : Tidak pernah c. Operasi : Klien belum pernah dioperasi • Alergi: Tidak ada D. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi - Alat bantu yang digunakan: Kacamata - Alat bantu pendengaran - - Kesulitan yang dialami: Saat ini klien merasa sesak nafas, mudah lelah, kedua tungkai klien mengalami kelemahan dan bengkak. Klien tidak dapat berjalan sendiri. 2. Persepsi diri - Hal yang sangat dipikirkan saat ini: ingin cepat sembuh dan cepat pulang ke kampung - Harapan setelah menjalani perawatan: bisa sembuh dan pulang kerumah - Perubahan yang dirasa: Kedua tungkai klien mengalami kelemahan, mudah lelah saat beraktifitas ringan. 3. Suasana hati: klien selalu bertanya tentang penyakitnya sejak pernyataan dokter Universitas Sumatera Utara 4. Hubungan komunikasi: a. Bicara: klien dapat berbicara dengan jelas. Bahasa yang digunakan: Bahasa Batak b. Klien tinggal bersama suaminya, pola komunikasi dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, keuangan dari anaknya, dan tidak ada masalah dalam keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya cukup harmonis. 5. Sistem nilai dan kepercayaan Sumber kekuatan adalah Tuhan sebagai tempat meminta pertolongan dan kesembuhan.

E. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum : kesadaran Compos mentis 2. Tanda-tanda vital : Suhu tubuh : 36,2 C TD : 16090 mmHg Nadi : 80xi RR : 24 xi 3. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau, Rambut : Rambut beruban, penyebaran rambut merata. Wajah : warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal. Mata : simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3 mm, isokor, reaksi terhadap cahaya +, bentuk mata kiri dan kanan simetrik, tanda- Universitas Sumatera Utara tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa melihat dengan jelas, konjungtiva anemi. Hidung : septum nasi terletak di medial, pernafasan menggunakan cuping hidung, Klien menggunakan nasal kanul 3 Lmenit Telinga : bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang abnormal, ketajaman pendengaran jelas. Mulut dan faring : bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan pada gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih. Leher : posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan tekan vena jugularis. 4. Pemeriksaan integumen Kilit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali lambat 3 detik khususnya area ekstremitas bawah kiri dan kanan, ekstremitas bawah bengkak, kulit tampak kering. 5. Pemeriksaan payudara dan ketiak Bentuk dan ukuran payudara normal, simetris antara kanan dan kiri, warna dan areola normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening. 6. Pemeriksaan thoraksdada Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 24 xi, irreguler, menggunakan otot bantu nafas. Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi redup, suara nafas bronkovesikuler, terdapat ronci basal di lapangan paru bawah dan tengah pada paru kanan dan kiri. Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 82xi. 7. Pemeriksaan abdomen Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, peristaltik normal, 8 xi, hepar tidak teraba. 8. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitak eksterna dan daerah inguinal, lubang anus normal, perineum bersih, tidak terpasang selang kateter urin. 9. Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah +3, kekuatan otot +4, CRT 2 detik. 10. Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Klien dapat berorientasi dengan baik, mengingat waktu dan tempat pasien Pemeriksaan Saraf Cranial 1 Nervus Olfactorius : Dapat mengidentifikasi bau-bauan normosmia 2 Nervus Opticus : Kedua mata klien dapat melihat dengan jelas 3 Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola mata +, reflex pupil terhadap cahaya +, ptosis - 4 Nervus Trigeminus  Refleks sensorik Universitas Sumatera Utara Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di wajah Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas Refleks corneal positif  Refleks motorik Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik 5 Nervus Fasialis  Refleks sensorik Mampu membedakan rasa manis, asin dan asam  Refleks Motorik Mampu tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mata rapat-rapat 6 Nervus Vestibulokoklear : Kedua telinga klien masih dapat mendengar 7 Nervus Glosopharingeus : Mampu membedakan rasa 8 Nervus Vagus : Kemampuan menelan baik, uvula simetris 9 Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada bahu kiri dan kanan baik 10 Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan pada dinding pipi.

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI