1. Pengkajian A. IDENTITAS DIRI KLIEN
• Nama
: Tn.D
• Usia
: 45 tahun • Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat
: Samosir
• Status
: Sudah menikah
• Agama
: Kristen
• Pendidikan
: SMA
• Pekerjaan
: Pegawai Swasta • Tanggal Masuk : 1 Juni 2012
• Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2012 • Sumber informasi: Klien sendiri, suami klien
• Diagnosa medis : DM Type 2 + HT + + ISK
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
• Keluhan utama : Demam tinggi mendadak selama 2 hari, kejang -, menggigil -, berkeringat banyak -, sesak -, batuk -, badan terasa
lemah.
• Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus terkontrol sudah 5 tahun dengan kadar gula darah tertinggi 400 mgdl, klien
berobat teratur ke poliklinik endokrin. Riwayat HT +, tekanan darah tertinggi mencapai 180100 mmHg, klien teratur meminum obat hipertensi.
Universitas Sumatera Utara
Nyeri BAK + selama 2 hari ini, BAK sering terasa panas, volume urine 1700 cc24 jam, warna urine kuning, riwayat BAK berpasir -. BAB tidak
ada masalah.
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
• Penyakit yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat hipertensi terkontrol, DM Type 2 terkontrol. Klien mengatakan belum pernah
operasi. • Alergi: Tidak ada
D. ASPEK PSIKOSOSIAL
Kesulitan yang dialami saat ini adalah klien merasa badan terasa lemas, dan masih terasa demam. Harapan setelah menjalani perawatan adalah bisa sembuh
dan pulang kerumah. Klien dapat berbicara dengan jelas. Bahasa yang digunakan Bahasa Batak. Klien tinggal bersama suaminya dan anaknya, pola komunikasi
dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, dan tidak ada masalah dalam keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya
cukup harmonis.
E. PENGKAJIAN FISIK
11. Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis
12. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 38.5 C
TD : 180100 mmHg Nadi : 80xi
Universitas Sumatera Utara
RR : 20 xi 13.
Pemeriksaan kepala dan leher 1.
Kepala : Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau
2. Rambut : Rambut bersih, penyebaran rambut merata
3. Wajah
: Warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal 4.
Mata : Simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3
mm, isokor, reaksi terhadap cahaya +, bentuk mata kiri dan kanan simetrik, tanda-tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa
melihat dengan jelas, konjungtiva anemi 5.
Hidung : Septum nasi terletak di medial, tidak ada pernafasan cuping hidung
6. Telinga : Bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang
abnormal, ketajaman pendengaran jelas 7.
Mulut dan faring : Bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan pada gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih
8. Leher
: Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan
tekan vena jugularis. 14.
Pemeriksaan integumen Kulit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali cepat 3 detik,
terdapat bekas luka diabetikum di mata kaki sebelah kiri. 15.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Universitas Sumatera Utara
Bentuk dan ukuran payudara normal, simetris antara kanan dan kiri, warna dan areola normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
16. Pemeriksaan thoraksdada
Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 20 xi, reguler, tidak menggunakan otot bantu nafas.
Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi timpani, suara nafas vesikuler.
Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 80xi.
17. Pemeriksaan abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, peristaltik normal, 9 xi, hepar tidak teraba.
18. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal, lubang anus normal, tidak terpasang selang kateter urin.
19. Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas
Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot +5, CRT 2 detik.
20. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
Klien dapat berorientasi dengan baik, mengingat waktu dan tempat pasien 21.
Pemeriksaan Saraf Cranial
Universitas Sumatera Utara
11 Nervus Olfactorius
: Dapat mengidentifikasi bau-bauan normosmia
12 Nervus Opticus : Kedua mata klien dapat melihat dengan jelas
13 Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola
mata +, reflex pupil terhadap cahaya +, ptosis - 14
Nervus Trigeminus a.
Refleks sensorik Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di
wajah. Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas. Refleks corneal positif
b. Refleks motorik
Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris. Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik
15 Nervus Fasialis
a. Refleks sensorik
Mampu membedakan rasa manis, asin dan asam b.
Refleks Motorik Mampu tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup
mata rapat-rapat 16
Nervus Vestibulokoklear : Kedua telinga klien masih dapat mendengar
17 Nervus Glosopharingeus : Mampu membedakan rasa
18 Nervus Vagus : Kemampuan menelan baik, uvula simetris
Universitas Sumatera Utara
19 Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada
bahu kiri dan kanan baik 20
Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan pada dinding pipi.
F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Kategori