Natrium Kalium
Chloride Metabolisme Karbohidrat
KGD 128 mEqL
3.2 mEqL 99 mEqL
349.50 mgdL 135-155
3,6-5,5 96-106
200
Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.P tanggal 14 Juni 2012
9. Diagnosa Keperawatan
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas
kulit pada kaki, gangguan status metabolik sirkulasi ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada kaki yang terkena gangren, skala nyeri 6, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, dan wajah tampak meringis 4.
Risiko terjadinya penyebaran infeksi sepsis berhubungan dengan tingginya kadar gula darah ditandai dengan jumlah Leukosit meningkat
yaitu 21.95 x 10
3
mm
3
Normal = 5-11 x 10
3
mm
3
, suhu tubuh 38 C dan
terdapat luka gangren di kaki sebelah kiri. 5.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan penurunan energi ditandai dengan pasien sesak, RR: 23 xi, pasien diberi O2 2 L i, Sat O2:
97 , Ph: 7,396, pCO2: 39 mmHg, pO2: 90 mmHg, HCO3: 16,6 mmolL. 6.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik sirkulasi dan sensasi, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas
mobilisasi, penyakit diabetes yang dialami pasien ditandai dengan adanya luka gangren di kaki kiri klien.
Universitas Sumatera Utara
KEPERAWATAN
Universitas Sumatera Utara
10. Intervensi Keperawatan Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Rasional
Dx 1 Tujuan :
Rasa nyeri berkurang-hilang Kriteria Hasil:
7. Klien secara verbal
mengatakan nyeri berkuranghilang
8. Penderita dapat melakukan
metode atau tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri
9. Pergerakan penderita
bertambah luas 10.
Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas
normal. T: 36 – 37,5
C HR: 60 – 80 xi
TD : 12080 mmHg RR : 18 – 20 x menit
Mandiri : 13.
Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasienBerikan
ativitas alternative dengan periode istirahat yang cukuptanpa
diganggu
14. Jelaskan pada pasien tentang
sebab-sebab timbulnya nyeri
15. Ciptakan lingkungan yang tenang
16. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi 17.
Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
7. Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien 8.
Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama
dalam melakukan tindakan
9. Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa nyeri
10. Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien
11. Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal
mungkin
Universitas Sumatera Utara
18. Lakukan massage dan kompres
luka dengan saat merawat luka. Kolaborasi :
Pemberian analgesik 12.
Massage dapat meningkatkan vaskularisasi dan pengeluaran pus
sedangkan kompres dengan NaCl 0.9 dapat memberikan rasa nyaman
Obat –obat nalgesic dapat membantu
mengurangi nyeri pasien Dx 2
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran
infeksi sepsis
Kriteria Hasil : e.
Tanda-tanda infeksi tidak ada.
f. Tanda-tanda vital dalam
batas normal Mandiri :
9. Kaji adanya tanda-tanda
penyebaran infeksi pada luka
10. Anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan
11. Lakukan perawatan luka secara
aseptic 12.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan
9. Pengkajian yang tepat tentang tanda-
tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan
tindakan selanjutnya
10. Kebersihan diri yang baik merupakan
salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman
11. Untuk mencegah kontaminasi luka
dan penyebaran infeksi 12.
Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan
daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan
sehingga memperkecil kemungkinan
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi : Pemberian antibiotik
terjadi penyebaran infeksi
Obat –obat antibiotik dapat membantu mengurangi penyebaran infeksi
Dx 3 Tujuan : Status pernafasan
normal, pola nafas efektif.
Kriteria hasil : a.
Frekuensi nafas dalam batas normal 16-20xi
b. Pernafasan tanpa
menggunakan otot bantu nafas
c. Tidak ada retraksi dada
d. Nilai AGDA dalam
batas normal Mandiri:
1. Pantau frekuensi, irama,
kedalaman dan suara nafas. 2.
Pantau adanya penggunaan otot bantu nafas dan retraksi
dada 3.
Pantau pola nafas : bradypnea,tachypnea,
hiperventilasi, pernafasan cheyne stokes, pernafasan
kussmaul.
4. Pantau adanya peningkatan
kecemasan, kesulita untuk istirahat.
5. Posisikan klien semi fowler
Mandiri: 1.
Mengetahui perubahan status pernafasan
2. Menhetahui adanya kesulitan dalam
bernafas 3.
Mengetahui adanya perubahan pola nafas sehingga dapat diberikan
intervensi yang tepat
4. Kecemasan dapat meningkatkan
ketidakefektifan pola nafas
5. Membantu mengurangi beban
jantung untuk memompakan darah
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi: 1.
Pemberian O2 2.
Pemeriksaan AGDA Kolaborasi:
1. Membantu memenuhi supai
oksigen ke dalam tubuh 2.
Mengetahui adanya ketidaknormalan kadar kimiawi
darah
Dx 4 Tujuan : Tercapainya proses
penyembuhan luka
Kriteria Hasil : j.
Berkurangnya oedema sekitar luka.
k. Pus dan jaringan berkurang
l. Adanya jaringan granulasi.
m. Bau busuk luka berkurang
Mandiri : 11.
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
12. Rawat luka dengan baik dan benar
: membersihkan luka secara aseptik menggunakan larutan yang
tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
13. Berikan dan ajarkan
pasienkeluarga pasien tentang senam diabetik
Kolaborasi : 2.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
4. Pengkajian yang tepat terhadap luka
dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya
5. Merawat luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses penyembuhan.
6. Untuk mempercepat kesembuhan dan
melancarkan sirkulasi
2. Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
Universitas Sumatera Utara
kultur pus, pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.
Tabel 7. Intervensi keperawatan Ny. N
Universitas Sumatera Utara
7. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.P
