4. Implem
Universitas Sumatera Utara
5. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.S
Hari Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Evaluasi
Rabu 13 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan
2. Menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan
3. Menimbang berat badan
setiap seminggu sekali 4.
Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering
5. Mengidentifikasi perubahan
pola makan 6.
Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan
sesuai dengan indikasi
7. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan oral hygiene Kolaborasi:
1. Memeriksa kadar gula darah
2. Memberikan diet dengan
ahli gizi
S : Klien mengatakan
masih mual dan tidak selera makan
O : Porsi makan hanya
habis 13 porsi, klien melakukan oral
hygiene dibantu oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
KGD sewaktu 312 mgdL Kolesterol Total 287
mgdL Trigliserida 246 mgdL
Kolesterol HDL 38 mgdL Kolesterol LDL 201
mgdL P
: Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau
hasil Lab.
Dx 2 Mandiri :
1. Mendiskusikan dengan
pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal
perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas
yang menimbulkan
S : Klien mengatakan kaki
terasa berat, sulit diangkat, kaki terasa
kebas.
O : Oedem pada kedua
ekstremitas bawah, derajat oedem +3,
Universitas Sumatera Utara
kelelahan 2.
Memberikan ativitas alternatif dengan periode
istirahat yang cukuptanpa diganggu
3. Memantau nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas
4. Mendiskusikan cara
menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan
sebagainya
5. Meningkatkan tirah baring
baringpembatasan aktivitas 6.
Membatasi stimulasi lingkungan seperti
pencahayaan dan kebisingan.
Klien tampak lelah, sesak +.
TD : 150110 mmHg HR: 92xi
RR 25xi T : 36.6
C input cairan 800 ml, output
: 600 ml. A
: Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1-6
dilanjutkan
Dx 3 Mandiri :
1. Mengkaji tingkat
pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM
2. Mengkaji latar belakang
pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti
3. Menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien di dalamnya
S : Klien mengatakan
masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi
O
: Klien tampak lelah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi 1-4 dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
4. Menggunakan gambar-
gambar dalam memberikan penjelasan jika
adamemungkinkan
CATATAN PERKEMBANGAN TN.S Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Kamis 14 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan
2. Menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan
3. Menimbang berat badan
setiap seminggu sekali 4.
Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering
5. Mengidentifikasi perubahan
pola makan 6.
Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan
sesuai dengan indikasi
7. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan oral hygiene Kolaborasi:
1. Memeriksa kadar gula darah
2. Memberikan diet dengan
S
: Klien mengatakan tidak mual lagi, tetapi
masih tidak selera makan
O
: Porsi makan hanya habis 13 porsi
A
: Masalah belum teratasi KGD sewaktu 281 mgdL
Kolesterol Total 287 mgdL
Trigliserida 246 mgdL Kolesterol HDL 38 mgdL
Kolesterol LDL 201 mgdL
P
: Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau
hasil Lab.
Universitas Sumatera Utara
ahli gizi Dx 2
Mandiri : 1.
Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan
aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien
dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan
kelelahan
2. Memberikan ativitas
alternatif dengan periode istirahat yang cukuptanpa
diganggu
3. Memantau nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas
4. Mendiskusikan cara
menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan
sebagainya
5. Meningkatkan tirah baring
baringpembatasan aktivitas 6.
Membatasi stimulasi lingkungan seperti
pencahayaan dan kebisingan.
S : Klien mengatakan kaki
masih terasa kebas dan sulit berjalan
O : Oedem pada kedua
ekstremitas bawah, derajat oedem +2,
Klien tampak lelah, sesak +.
TD : 160120 mmHg HR: 92xi
RR 25xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1-6
dilanjutkan
Dx 3 Mandiri :
5. Mengkaji tingkat
pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM
6. Mengkaji latar belakang
pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit,
S : Klien mengatakan
masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi
O
: Klien tampak lelah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi 1-4
Universitas Sumatera Utara
diet, perawatan dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti
7. Menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien di dalamnya
8. Menggunakan gambar-
gambar dalam memberikan penjelasan jika
adamemungkinkan dilanjutkan.
CATATAN PERKEMBANGAN TN.S Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Jumat 15 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan
2. Menganjurkan pasien untuk
mematuhi diet yang telah diprogramkan
3. Menimbang berat badan
setiap seminggu sekali 4.
Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering
5. Mengidentifikasi perubahan
pola makan
S : Klien tidak selera
makan
O : Porsi makan hanya
habis 13 porsi
A
: Masalah belum teratasi KGD sewaktu 300 mgdL
Kolesterol Total 287 mgdL
Trigliserida 246 mgdL Kolesterol HDL 38 mgdL
Kolesterol LDL 201 mgdL
P
: Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau
hasil Lab.
Universitas Sumatera Utara
6. Melibatkan keluarga pasien
pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi
7. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan oral hygiene Kolaborasi:
1. Memeriksa kadar gula darah
2. Memberikan diet dengan
ahli gizi
Dx 2 Mandiri :
1. Mendiskusikan dengan
pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal
perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas
yang menimbulkan kelelahan
2. Memberikan ativitas
alternatif dengan periode istirahat yang cukuptanpa
diganggu
3. Memantau nadi, frekuensi
pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas
4. Mendiskusikan cara
menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan
sebagainya
5. Meningkatkan tirah baring
baringpembatasan aktivitas 6.
Membatasi stimulasi lingkungan seperti
S : Klien mengatakan
bahwa kakinya tidak kebas lagi, tapi masih
kaku untuk digerakkan
O : Oedem pada kedua
ekstremitas bawah, derajat oedem +2,
Klien tampak lelah, sesak -, klien tidak
memakai nasal kanul lagi.
TD : 150110 mmHg HR: 92xi
RR 25xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi.
P
: Intervensi 1-6 dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
pencahayaan dan kebisingan.
Dx 3 Mandiri :
1. Mengkaji tingkat
pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM
2. Mengkaji latar belakang
pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti
3. Menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien di dalamnya
4. Menggunakan gambar-
gambar dalam memberikan penjelasan jika
adamemungkinkan
S : Klien mengatakan
mengerti akan penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat
O
: Klien mengajukan pertanyaan terkait
pendidikan kesehatan yang diberikan
A
: Masalah teratasi
P
: Intervensi dihentikan
5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang