Implem Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.S

4. Implem

Universitas Sumatera Utara

5. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.S

Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Rabu 13 Juni 2012 Dx 1 Mandiri : 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan 3. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali 4. Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering 5. Mengidentifikasi perubahan pola makan 6. Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi 7. Menganjurkan klien untuk meningkatkan oral hygiene Kolaborasi: 1. Memeriksa kadar gula darah 2. Memberikan diet dengan ahli gizi S : Klien mengatakan masih mual dan tidak selera makan O : Porsi makan hanya habis 13 porsi, klien melakukan oral hygiene dibantu oleh keluarga A : Masalah belum teratasi KGD sewaktu 312 mgdL Kolesterol Total 287 mgdL Trigliserida 246 mgdL Kolesterol HDL 38 mgdL Kolesterol LDL 201 mgdL P : Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau hasil Lab. Dx 2 Mandiri : 1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan S : Klien mengatakan kaki terasa berat, sulit diangkat, kaki terasa kebas. O : Oedem pada kedua ekstremitas bawah, derajat oedem +3, Universitas Sumatera Utara kelelahan 2. Memberikan ativitas alternatif dengan periode istirahat yang cukuptanpa diganggu 3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas 4. Mendiskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya 5. Meningkatkan tirah baring baringpembatasan aktivitas 6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti pencahayaan dan kebisingan. Klien tampak lelah, sesak +. TD : 150110 mmHg HR: 92xi RR 25xi T : 36.6 C input cairan 800 ml, output : 600 ml. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi 1-6 dilanjutkan Dx 3 Mandiri : 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM 2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti 3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya S : Klien mengatakan masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi O : Klien tampak lelah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-4 dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 4. Menggunakan gambar- gambar dalam memberikan penjelasan jika adamemungkinkan CATATAN PERKEMBANGAN TN.S Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Kamis 14 Juni 2012 Dx 1 Mandiri : 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan 3. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali 4. Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering 5. Mengidentifikasi perubahan pola makan 6. Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi 7. Menganjurkan klien untuk meningkatkan oral hygiene Kolaborasi: 1. Memeriksa kadar gula darah 2. Memberikan diet dengan S : Klien mengatakan tidak mual lagi, tetapi masih tidak selera makan O : Porsi makan hanya habis 13 porsi A : Masalah belum teratasi KGD sewaktu 281 mgdL Kolesterol Total 287 mgdL Trigliserida 246 mgdL Kolesterol HDL 38 mgdL Kolesterol LDL 201 mgdL P : Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau hasil Lab. Universitas Sumatera Utara ahli gizi Dx 2 Mandiri : 1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan 2. Memberikan ativitas alternatif dengan periode istirahat yang cukuptanpa diganggu 3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas 4. Mendiskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya 5. Meningkatkan tirah baring baringpembatasan aktivitas 6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti pencahayaan dan kebisingan. S : Klien mengatakan kaki masih terasa kebas dan sulit berjalan O : Oedem pada kedua ekstremitas bawah, derajat oedem +2, Klien tampak lelah, sesak +. TD : 160120 mmHg HR: 92xi RR 25xi T : 36.6 C A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi 1-6 dilanjutkan Dx 3 Mandiri : 5. Mengkaji tingkat pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM 6. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, S : Klien mengatakan masih lemah dan belum bisa diajak berdiskusi O : Klien tampak lelah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-4 Universitas Sumatera Utara diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti 7. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya 8. Menggunakan gambar- gambar dalam memberikan penjelasan jika adamemungkinkan dilanjutkan. CATATAN PERKEMBANGAN TN.S Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Jumat 15 Juni 2012 Dx 1 Mandiri : 1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasan makan 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan 3. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali 4. Menganjurkan klien makan dalam porsi kesil tapi sering 5. Mengidentifikasi perubahan pola makan S : Klien tidak selera makan O : Porsi makan hanya habis 13 porsi A : Masalah belum teratasi KGD sewaktu 300 mgdL Kolesterol Total 287 mgdL Trigliserida 246 mgdL Kolesterol HDL 38 mgdL Kolesterol LDL 201 mgdL P : Intervensi 1-7 dilanjutkan, pantau hasil Lab. Universitas Sumatera Utara 6. Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan sesuai dengan indikasi 7. Menganjurkan klien untuk meningkatkan oral hygiene Kolaborasi: 1. Memeriksa kadar gula darah 2. Memberikan diet dengan ahli gizi Dx 2 Mandiri : 1. Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan 2. Memberikan ativitas alternatif dengan periode istirahat yang cukuptanpa diganggu 3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah melakukan aktivitas 4. Mendiskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya 5. Meningkatkan tirah baring baringpembatasan aktivitas 6. Membatasi stimulasi lingkungan seperti S : Klien mengatakan bahwa kakinya tidak kebas lagi, tapi masih kaku untuk digerakkan O : Oedem pada kedua ekstremitas bawah, derajat oedem +2, Klien tampak lelah, sesak -, klien tidak memakai nasal kanul lagi. TD : 150110 mmHg HR: 92xi RR 25xi T : 36.6 C A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi 1-6 dilanjutkan Universitas Sumatera Utara pencahayaan dan kebisingan. Dx 3 Mandiri : 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM 2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti 3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya 4. Menggunakan gambar- gambar dalam memberikan penjelasan jika adamemungkinkan S : Klien mengatakan mengerti akan penjelasan yang telah diberikan oleh perawat O : Klien mengajukan pertanyaan terkait pendidikan kesehatan yang diberikan A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang