8. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E
Hari Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Evaluasi
Selasa 12 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
3. Berikan dan ajarkan
pasienkeluarga pasien tentang senam diabetik
Kolaborasi : 1.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
S : Klien mengatakan
senang setelah dilakukan perawatan
luka
O : Belum dilakukan
perawatan luka sejak 1 hari yang lalu, kondisi
luka bernanah, luas luka 1x2 cm
2
, tidak ada jaringan yang nekrosis.
A : Masalah belum teratasi,
Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr12 jam,
luka harus dibersihkan setiap hari.
P
: Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa
hasil Lab khususnya KGD.
Dx 2 Mandiri :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami 2.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang 4.
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien
6. Lakukan massage dan
kompres luka dengan saat merawat luka.
S : Klien mengatakan
skala nyeri 5, timbul saat Tn.E bergerak.
O : Klien tampak susah
berjalan, wajah meringis, skala nyeri 5.
TD : 12080 mmHg HR: 80xi
RR 18xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi, lanjutkan
pemberian Aspilet 1x8 mg
P : Intervensi 1-6
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi : Pemberian analgesic
Dx 3 Mandiri :
1. Kaji adanya tanda-tanda
penyebaran infeksi pada luka
2. Anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan
3. Lakukan perawatan luka
secara aseptik 4.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan
Kolaborasi : Pemberian antibiotik
S : -
O
: Luas luka pada jari 1x2 cm
2
, luka tampak bernanah. Suhu tubuh
normal 36.6 C, Leukosit
meningkat 11.5x10
3
mm
3
A : Masalah belum
teratasi. Lanjutkan pemberian antibiotik
P
: Intervensi 1-4 dilanjutkan.
CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Rabu 13 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
3. Berikan dan ajarkan
pasienkeluarga pasien tentang senam diabetik
S : Klien mengatakan
senang setelah dilakukan perawatan
luka dan latihan senam diabetik
O : Pus dan bau busuk
pada luka sudah berkurang, luas luka
1x2 cm
2
, tidak ada jaringan yang nekrosis.
KGD 250 mgdL 12- 06-12
A : Masalah belum teratasi,
Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr12 jam
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi : 1.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
P
: Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa
hasil Lab khususnya KGD.
Dx 2 Mandiri :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami 2.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang 4.
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien
6. Lakukan massage dan
kompres luka dengan saat merawat luka.
Kolaborasi : Pemberian analgesik
S : Klien mengatakan
nyeri berkurang skala nyeri 4, kompres yg
diberikan meningkatkan
kenyamanan
O : Klien masih tampak
susah berjalan, skala nyeri 4.
TD : 12080 mmHg HR: 80xi
RR 18xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi, lanjutkan
pemberian Aspilet 1x8 mg
P : Intervensi 1-6
dilanjutkan Dx 3
Mandiri : 1.
Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada
luka 2.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama perawatan
3. Lakukan perawatan luka
secara aseptik 4.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan
Kolaborasi : Pemberian antibiotik
S : -
O
: Luas luka pada jari 1x2 cm
2
, pus pada luka sudah berkurang. Suhu dan
leukosit dalam batas normal.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi 1-4 dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Kamis 14 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
3. Berikan dan ajarkan
pasienkeluarga pasien tentang senam diabetik
Kolaborasi : 1.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
pemeriksaan kultur pus, pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
S : Klien mengatakan
senang setelah dilakukan latihan
senam diabetik
O : Pus dan bau busuk
pada luka sudah berkurang, luas luka
1x2 cm
2
, tidak ada jaringan yang nekrosis.
KGD 250 mgdL 12- 06-12. Luka tampak
berwarna merah muda.
A : Masalah belum teratasi,
Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr12 jam
P
: Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa
hasil Lab khususnya KGD.
Dx 2 Mandiri :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami 2.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang 4.
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan
S : Klien mengatakan
nyeri berkurang skala nyeri 3, kompres yg
diberikan meningkatkan
kenyamanan
O : Klien masih tampak
susah berjalan, skala nyeri 3.
TD : 12080 mmHg HR: 82xi
Universitas Sumatera Utara
pasien 6.
Lakukan massage dan kompres luka dengan saat
merawat luka.
Kolaborasi : Pemberian analgesik
RR 20xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi, lanjutkan
pemberian Aspilet 1x8 mg
P
: Intervensi 1-6 dilanjutkan
Dx 3 Mandiri :
5. Kaji adanya tanda-tanda
penyebaran infeksi pada luka
6. Anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan
7. Lakukan perawatan luka
secara aseptik 8.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan
Kolaborasi : Pemberian antibiotik
S : -
O
: Luas luka pada jari 1x2 cm
2
, pus pada luka sudah berkurang, luka
tampak berwarna merah muda, tidak ada jaringan
nekrotis. Suhu dan nilai leukosit dalam batas
normal. A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi 1-4 dilanjutkan.
CATATAN PERKEMBANGAN Tn.E Hari
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi
Evaluasi
Jumat 15 Juni
2012 Dx 1
Mandiri : 1.
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan
benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang
mati.
3. Berikan dan ajarkan
pasienkeluarga pasien
S
: Klien mengatakan senang setelah
dilakukan latihan senam diabetic dan
akan melakukan hal yang sama di rumah
O : Pus dan bau busuk
pada luka sudah berkurang, luas luka
1x2 cm
2
, tidak ada jaringan yang nekrosis.
Luka tampak berwarna merah muda.
A : Masalah belum teratasi,
Universitas Sumatera Utara
tentang senam diabetik Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus,
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Lanjutkan pemberian Cefrtiaxone 1gr12 jam
P
: Intervensi 1-3 dilanjutkan, periksa
hasil Lab khususnya KGD.
Dx 2 Mandiri :
7. Kaji tingkat, frekuensi, dan
reaksi nyeri yang dialami 8.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
9. Ciptakan lingkungan yang
tenang 10.
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
11. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien
12. Lakukan massage dan
kompres luka dengan saat merawat luka.
Kolaborasi : Pemberian analgesik
S : Klien mengatakan
nyeri berkurang skala nyeri 2, kompres yg
diberikan meningkatkan
kenyamanan
O : Klien masih tampak
susah berjalan, skala nyeri 2.
TD : 12080 mmHg HR: 82xi
RR 20xi T : 36.6
C A
: Masalah belum teratasi, lanjutkan
pemberian Aspilet 1x8 mg
P : Intervensi 1-6
dilanjutkan Dx 3
Mandiri : 9.
Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada
luka 10.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
menjaga kebersihan diri selama perawatan
11. Lakukan perawatan luka
secara aseptik 12.
Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik,
pengobatan yang ditetapkan
Kolaborasi : Pemberian antibiotik
S : -
O
: Luas luka pada jari 1x2 cm
2
, pus pada luka sudah berkurang, luka
tampak berwarna merah muda, tidak ada jaringan
nekrotis. A
: Masalah belum teratasi
P
: Intervensi 1-4 dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
5.Ringkasan Keperawatan Klien Pulang
Tn.E 57 tahun menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, masuk ke RSUP Haji Adam Malik Medan tanggal 11 Juni 2012 dengan keluhan nyeri dikedua
kakinya, lemas, dan tidak berdaya, . Pasien saat ini dirawat diruang III4 RA2. Keluhan yang dirasakan Tn.S adalah nyeri dikedua kakinya seperti kebas-
kebas.Skala nyeri yang dikatakan pasien adalah skala 8. Pada pemeriksaan awal tanda-tanda vital diperoleh TD : 12070 mmHg, HR : 85xmenit, RR : 28xmenit,
dan T : afebris. Pasien mengatakan tidak dapat tidur dan selera makan berkurang sejak masuk RS. Hal ini diakibatkan kurang nyamannya dirawat diruangan. Pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan di sekitar kakinya dengan skala nyeri 7. KGD saat masuk ke RSUP HAM Medan adalah 200mgdl.
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada pasien dan keluarga didapat bahwa pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, dan sudah pernah
mendapat informasi dari pihak dokter tentang penyakitnya. Informasi yang didapat dari teman sekerja Tn.E. Namun senam kaki Tn.E mengatakan belum
pernah mendapat informasi tentang senam kaki dan belum pernah diajarkan tekniknya.
Diagnosa keperawatan yang diangkat dari pengkajian yang dilakukan adalah gangguan perfusi jaringan bd melemahnya atau menurunnya aliran darah
ke jaringan akibat adanya obstruksi pembuluh darah dan nyeri bd sirkulasi darah terhambat dan gangguan neuropati pada kaki, gangguan pola tidur bd
hospitalisasi dan nyeri pada kedua kaki dan kepala.
Universitas Sumatera Utara
Setelah tanggal yang telah ditentukan dan mahasiswa melakukan pendekatan kepada keluarga dan pasien dan praktikan memulai implementasi pada
ketiga diagnosa tersebut . Diagnosa yang pertama yaitu memantau tanda-tanda vital pasien, mengajarkan ROM pasifaktif, melatih senam kaki, dan memberikan
pendidikan kesehatan tentang DM. Diagnosa keperawatan yang kedua praktikan mengkaji karakteristik nyeri, menganjurkan pasien mobilisasi, melatih senam
kaki, dan mengatur posisi yang nyaman dan diagnosa ketiga praktikan menganjurkan pasien istirahattidur pada siang atau sore hari, menciptakan
lingkungan yang nyaman, dan menganjurkan pasien tidur tanpa alas kepala. Dari hasil evaluasi didapat bahwa pasien masih merasa nyeri tetapi sudah
berkurang skala nyeri 5 dari 7, dan pasien merasa nyaman. Setelah dilakukan senam kaki diperoleh penurunan tekanan darah dan berdasarkan indeks ABPI
diperoleh nilai mean 1.058 pre senam kaki sedangkan post senam kaki diperoleh mean 1.098. senam kaki tersebut dilakukan selama 5 hari namun pasien belum
pulang hingga PBLK ini berakhir karena komplikasi penyakit yang dideritanya.
Universitas Sumatera Utara
1. Pengkajian A. IDENTITAS DIRI KLIEN
Kategori