POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI PENGOBATAN NO STATUS KESEHATAN SAAT INI

19 Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada bahu kiri dan kanan baik 20 Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan pada dinding pipi.

F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

6. Pola tidur dan kebiasaan Klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur. Klien memiliki jam tidur siang selama 1-2 jam. Klien biasanya tidur pukul 22.00 dan bangun pukul 06.00 WIB. 7. Pola eliminasi BAB : frekuensi BAB 1xhari dengan konsistensi lunak, klien terakhir BAB kemarin sore 13 Juni 2012, tidak ada riwayat BAB berdarah, tidak ada nyeri pada saat BAB. BAK : Nyeri BAK + selama 2 hari ini, BAK sering terasa panas, volume urine 1700 cc24 jam, warna urine kuning, riwayat BAK berpasir - 8. Pola makan dan minum Klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dengan diet 1500 kkal, selera makan baik, tidak ada rasa mual dan muntah. Tidak ada gangguan makan. Klien selalu menghabiskan diet yang diberikan dari rumah sakit. 9. Kebersihan diri Klien melakukan kebersihan diri dibantu oleh keluarga dan perawat setiap hari. 10. Pola kegitanaktivitas Universitas Sumatera Utara Klien dianjurkan untuk bedrest.

G. PENGOBATAN NO

NAMA OBAT FUNGSI EFEK SAMPING 1. 2. 3. 4. 5. Ceftriaxone 1 gr12 jam Metformin 3x500 mg Omeprazole 1x20 mg Metoclopramide 3x1 mg PCT 3x500 mg Penatalaksanaan infeksi- infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital termasuk gonore, profilaksis perioperatif, dan infeksi pada pasien dengan gangguan pertahanan tubuh. Penatalaksanaan diabetes melitus Penatalaksanaan tukak usus Penatalaksanaan mual Penatalaksanaan demam SSP : sakit kepala KV : bradikardi, takikardi GI : mual muntah Anoreksia, mual, muntah Tabel 5. Daftar obat Tn.D

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Patologi Klinik 14 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Rujukan Universitas Sumatera Utara Hematologi Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Tombosit AGDA Ph PCO2 PO2 HCO3 Tot CO2 BE Sat O2 Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chloride Metabolisme Karbohidrat KGD 13.50 g 4.41 x 10 6 mm 6 26.54 x 10 3 mm 3 27.90 301 x 10 3 mm 3 7.396 39 mmHg 90 mmHg 16.6 mmolL 17.5 mmolL -1 mmolL 98.5 15.30 mgdL 0.80 mgdL 131 mEqL 2.7 mEqL 101 mEqL 265 mgdL 11,5-15,5 4,20-4,87 4,4-11,0 38-44 150-450 7.35-7.45 38-42 85-100 22-26 19-25 -2 – +2 95-100 50 0,5-0,9 135-155 3,6-5,5 96-106 200 Tabel 6. Hasil pemeriksaan darah Tn.D tanggal 14 Juni 2012

3. Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi E.Coli di saluran kemih ditandai dengan klien demam selama 2 hari T=39.1 C, terjadi peningkatan leukosit 26.54 x 10 3 mm 3 2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, status hipermetabolismeinfeksi ditandai dengan ADL pasien dibantu oleh keluarga, pasien tampak lemah dan pucat. Universitas Sumatera Utara KEPERAWATAN Universitas Sumatera Utara

4. Intervensi Keperawatan Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan Rasional Dx 1 Tujuan : Suhu tubuh normal Kriteria Hasil: 1. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. T: 36 – 37,5 C HR: 60 – 80 xi TD : 12080 mmHg RR : 18 – 20 x menit 2. Klien bebas dari demam 1. Kaji saat timbulnya demam 2. Observasi suhu tubuh klien 3. Beri kompres dengan air biasa pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas. 4. Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun 5. Observasi TTV setiap 3 jam. 6. Anjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 liter24 jam 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena. 1. Untuk mengidentifikasi pola demam pasien. 2. Mengetahui perubahan suhu tubuh. 3. Melancarkan aliran darah dalam pembuluh darah 4. Pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh 5. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 6. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 7. Pemberian cairan dan obat anti piretik sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi. Dx 2 Tujuan : Kriteria Hasil : e. Mandiri 1. Kaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL 2. Kaji tingkat kelelahan Rasional : 1. Memberi panduan dalam penentuan pemberian bantuan dalam pemenuhan ADL 2. Menentukan derajat dan efek Universitas Sumatera Utara 3. Identifikasi faktor stesspsikologis yang dapat memperberat 4. Ciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan 5. Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan 6. Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum sesudah melakukan aktivitas 7. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. ketidakmampuan 3. Mempunyai efek akumulasi sepanjang faktor psikologis yang dapat diturunkan bila ada masalah dan takut untuk diketahui 4. Memberikan rasa aman bagi pasien 5. Menghemat energi untuk aktifitas perawatan diri yang diperlukan memungkinkan berlanjutnya aktifitas yang dibutuhkan 6. Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis 7. Ketidakseimbangan Ca, Mg, K, dan Na, dapat menggangu fungsi neuromuscular yang memerlukan peningkatan penggunaan energi. Tabel 7. Intervensi keperawatan Ny. J Universitas Sumatera Utara

5. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN TN.D

Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Sabtu 15 Juni 2012 Dx 1 1. Mengkaji saat timbulnya demam 2. Mengobservasi suhu tubuh klien 3. Memberi kompres dengan air biasa pada daerah ฀xial, lipat paha, temporal bila terjadi panas. 4. Menganjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun 5. Mengobservasi TTV setiap 3 jam. 6. Menganjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 liter24 jam 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena. S : Klien mengatakan demam timbul dua hari yang lalu secara mendadak. O : Klien demam, klien tampak lemah, kulit wajah merah. TD : 150100 mmHg HR: 84xi RR 22xi T : 39.1 C A : Masalah teratasi sebagian. Obat penurun demam sudah diberikan, PCT 3x500 mg, terpasang cairan infuse RL 20 gtti, sudah diberikan kompres. P : Intervensi 3,5,6,7 dilanjutkan Dx 2 Mandiri 1. Mengkaji kebutuhan pasien dalam beraktifitas dan penuhi kebutuhan ADL 2. Mengkaji tingkat kelelahan 3. Mengidentifikasi faktor stesspsikologis yang dapat memperberat 4. Menciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan 5. Membantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan 6. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum sesudah melakukan aktivitas 7. Berkolaborasi pemeriksaan S : Klien mengatakan badan terasa sangat lemas, ADL dibantu oleh keluarga. O : Klien tampak terbaring lemas, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat. A : Masalah teratasi sebagian, hasil lab menunjukkan nilai elektrolit menurun Na 131 mEqL, Kalium 2.7 mEqL Ketidakseimbangan K, dan Na, dapat menggangu fungsi neuromuskular yang memerlukan Universitas Sumatera Utara laboratorium darah. peningkatan penggunaan energi P : Intervensi 4-7 dilanjutkan, periksa hasil Lab CATATAN PERKEMBANGAN TN.D Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Senin 17 Juni 2012 Dx 1 1. Memberi kompres dengan air biasa pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas. 2. Mengobservasi TTV setiap 3 jam. 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 liter24 jam 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti piretik dan terapi cairan intravena. S : Klien mengatakan demam sudah turun O :Klien tidak demam lagi, tetapi klien masih tampak lemah dan pucat. TD : 150100 mmHg HR: 82xi RR 20xi T : 37.5 C A : Masalah teratasi terpasang cairan infuse RL 20 gtti. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan, lanjutkan terapi cairan RL 20 gtti Dx 2 Mandiri 1. Menciptakan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan 2. Membantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan 3. Memantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum sesudah melakukan aktivitas 4. Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium darah. S : Klien mengatakan badan masih terasa sangat lemas, ADL dibantu oleh keluarga. O : Klien masih tampak terbaring lemas, ADL dibantu oleh keluarga dan perawat. A : Masalah teratasi sebagian, hasil lab belum keluar. P : Intervensi dilanjutkan, pantau hasil Lab Universitas Sumatera Utara

5.Ringkasan Keperawatan Klien Pulang

Tn.D 45 tahun menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, masuk ke RSUP Haji Adam Malik Medan tanggal 1 Juni 2012 dengan keluhan nyeri dikedua kakinya, lemas, dan tidak berdaya, . Pasien saat ini dirawat diruang III3 RA2. Keluhan yang dirasakan Tn.S adalah nyeri dikedua kakinya seperti kebas- kebas.Skala nyeri yang dikatakan pasien adalah skala 7. Pada pemeriksaan awal tanda-tanda vital diperoleh TD : 180100 mmHg, HR : 78xmenit, RR : 30xmenit, dan T : afebris. Pasien mengatakan tidak dapat tidur dan selera makan berkurang sejak masuk RS. Hal ini diakibatkan kurang nyamannya dirawat diruangan. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di sekitar kakinya dengan skala nyeri 7. KGD saat masuk ke RSUP HAM Medan adalah 200mgdl. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada pasien dan keluarga didapat bahwa pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, dan sudah pernah mendapat informasi dari pihak dokter tentang penyakitnya. Informasi yang didapat dari teman sekerja Tn.D. Namun senam kaki Tn.D mengatakan belum pernah mendapat informasi tentang senam kaki dan belum pernah diajarkan tekniknya. Diagnosa keperawatan yang diangkat dari pengkajian yang dilakukan adalah gangguan perfusi jaringan bd melemahnya atau menurunnya aliran darah ke jaringan akibat adanya obstruksi pembuluh darah dan nyeri bd sirkulasi darah terhambat dan gangguan neuropati pada kaki, gangguan pola tidur bd hospitalisasi dan nyeri pada kedua kaki dan kepala. Universitas Sumatera Utara Setelah tanggal yang telah ditentukan dan mahasiswa melakukan pendekatan kepada keluarga dan pasien dan praktikan memulai implementasi pada ketiga diagnosa tersebut . Diagnosa yang pertama yaitu memantau tanda-tanda vital pasien, mengajarkan ROM pasifaktif, melatih senam kaki, dan memberikan pendidikan kesehatan tentang DM. Diagnosa keperawatan yang kedua praktikan mengkaji karakteristik nyeri, menganjurkan pasien mobilisasi, melatih senam kaki, dan mengatur posisi yang nyaman dan diagnosa ketiga praktikan menganjurkan pasien istirahattidur pada siang atau sore hari, menciptakan lingkungan yang nyaman, dan menganjurkan pasien tidur tanpa alas kepala. Dari hasil evaluasi didapat bahwa pasien masih merasa nyeri tetapi sudah berkurang skala nyeri 5 dari 7, dan pasien merasa nyaman. Setelah dilakukan senam kaki diperoleh penurunan tekanan darah dan berdasarkan indeks ABPI diperoleh nilai mean 1.03 pre senam kaki sedangkan post senam kaki diperoleh mean 1.024. senam kaki tersebut dilakukan selama 5 hari namun pasien belum pulang hingga PBLK ini berakhir karena komplikasi penyakit yang dideritanya. Universitas Sumatera Utara

1. Pengkajian Klien A. IDENTITAS DIRI KLIEN

a. Nama : Tn.E b. Usia : 57 tahun c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Alamat : Sidikalang e. Status : Sudah menikah f. Agama : Islam g. Pendidikan : SMA h. Pekerjaan : Pensiunan i. Tanggal Masuk : 11 Juni 2012 j. Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2012 k. Sumber informasi : Klien sendiri, anak klien l. Diagnosa medis : Ulkus diabetikum grade IIIII + DM Type 2

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

• Keluhan utama : Klien mengeluh luka pada kaki kanan, jari tengah. Kondisi ini dialami oleh Tn.E sejak 3 bulan yang lalu. Luka semakin membesar, bernanah dan menghitam. Klien juga mengeluh sakit pada area jari yang terluka. • Riwayat penyakit : Klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus tidak terkontrol sudah 6 tahun dengan kadar gula darah tertinggi 800 mgdl, Klien mengatakan selama ini tidak meminum obat secara teratur dan tidak kontrol Universitas Sumatera Utara kesehatan ke dokter. Sesak -, Batuk +, Dahak -, Poliuri +, Polidipsi +, Polifagi +, Pruritus pada vagina +. C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU a. Penyakit yang pernah dialami: 1. Anak-anak : Tidak ada penyakit yang serius 2. Kecelakaan : Tidak pernah 3. Operasi : Klien belum pernah dioperasi b. Alergi: Tidak ada D. ASPEK PSIKOSOSIAL Kesulitan yang dialami saat ini adalah klien merasa sakit pada jari kaki dan ingin cepat sembuh dan bisa bekerja lagi. Klien dapat berbicara dengan jelas dengan menggunakan bahasa Indonesia. Klien tinggal bersama suaminya dan anaknya, pola komunikasi dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, dan tidak ada masalah dalam keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya cukup harmonis. Klien percaya bahwa sumber kekuatan adalah Tuhan dan sebagai tempat meminta pertolongan dan kesembuhan.

E. PENGKAJIAN FISIK