kesehatan ke dokter. Sesak -, Batuk +, Dahak -, Poliuri +, Polidipsi
+, Polifagi +, Pruritus pada vagina +. C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a.
Penyakit yang pernah dialami:
1. Anak-anak
: Tidak ada penyakit yang serius 2.
Kecelakaan : Tidak pernah
3. Operasi : Klien belum pernah dioperasi
b.
Alergi: Tidak ada D. ASPEK PSIKOSOSIAL
Kesulitan yang dialami saat ini adalah klien merasa sakit pada jari kaki dan ingin cepat sembuh dan bisa bekerja lagi. Klien dapat berbicara dengan jelas
dengan menggunakan bahasa Indonesia. Klien tinggal bersama suaminya dan anaknya, pola komunikasi dikeluarga dengan sistem terbuka dan musyawarah, dan
tidak ada masalah dalam keluarga karena hubungan antara orang tua dan anak serta saudara-saudaranya cukup harmonis. Klien percaya bahwa sumber kekuatan
adalah Tuhan dan sebagai tempat meminta pertolongan dan kesembuhan.
E. PENGKAJIAN FISIK
22. Keadaan umum : Kesadaran Compos mentis
23. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,2 C
TD : 12080 mmHg Nadi : 82xi
RR : 20 xi
Universitas Sumatera Utara
24. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala
: Bentuk bulat, kulit kepala bersih dan tidak berbau 2.
Rambut : Rambut bersih, penyebaran rambut merata 3.
Wajah : Warna kulit sawo matang, pucat, struktur wajah normal
4. Mata
: Simetris antara mata kanan dan kiri, ukuran pupil + 3 mm, isokor, reaksi terhadap cahaya +, bentuk mata kiri dan kanan
simetrik, tanda-tanda radang tidak ada. Kedua mata klien masih bisa melihat dengan jelas, konjungtiva anemi
5. Hidung : Septum nasi terletak di medial, tidak ada pernafasan
cuping hidung 6.
Telinga : Bentuk telinga normal, ukuran normal,tidak ada lubang abnormal, ketajaman pendengaran jelas
7. Mulut dan faring : Bibir tampak kering, tidak terdapat perdarahan
pada gusi, lidah tampak bersih, gigi tampak bersih 8.
Leher : Posisi trakea medial, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan tekan vena jugularis.
25. Pemeriksaan integumen
Kulit tampak bersih, akral hangat, turgor kulit kembali cepat 3 detik, terdapat luka diabetikum di jari kaki kanan.
26. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Bentuk dan ukuran payudara normal, simetris antara kanan dan kiri, warna dan areola normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
Universitas Sumatera Utara
27. Pemeriksaan thoraksdada
1. Inspeksi thoraks : bentuk normal, RR : 20 xi, reguler, tidak
menggunakan otot bantu nafas 2.
Pemeriksaan paru : palpasi getaran suara simetris, perkusi timpani, suara nafas vesikuler.
3. Pemeriksaan jantung : pulsasi normal, bunyi jantung S1 dan S2
normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, HR: 82xi. 28.
Pemeriksaan abdomen Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat asites, tidak terlihat bayangan
pembuluh darah, peristaltik normal, 9 xi, hepar tidak teraba. 29.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Rambut pubis normal, tidak terdapat kelainan pada genitalia eksterna dan
daerah inguinal, lubang anus normal, pruritus vagina +, tidak terpasang selang kateter urin.
30. Pemeriksaan muskuloskeletalekstremitas
Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot +5, CRT 2 detik. Sebagian fragmen tulang pada palang 3 menghilang, Tn.E
mengeluh nyeri pada jari kaki yang luka. 31.
Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6 Klien dapat berorientasi dengan baik, mengingat waktu dan tempat pasien
32. Pemeriksaan Saraf Cranial
Universitas Sumatera Utara
21 Nervus Olfactorius
: Dapat mengidentifikasi bau-bauan normosmia
22 Nervus Opticus : Kedua mata klien dapat melihat dengan jelas
23 Nervus Okulamotorius, Troklearis dan Abdusens : pergerakan bola
mata +, reflex pupil terhadap cahaya +, ptosis - 24
Nervus Trigeminus a.
Refleks sensorik Dapat mengidentifikasi sensasi sentuhan, nyeri tumpul, dan hangat di
wajah. Dapat mengidentifikasi daerah yang disentuhkan kapas. Refleks corneal positif
b. Refleks motorik
Otot maseter teraba, kontraksi otot simetris. Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik
25 Nervus Fasialis
a. Refleks sensorik
Mampu membedakan rasa manis, asin dan asam b.
Refleks Motorik Mampu tersenyum, mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup
mata rapat-rapat 26
Nervus Vestibulokoklear : Kedua telinga klien masih dapat mendengar
27 Nervus Glosopharingeus : Mampu membedakan rasa
28 Nervus Vagus : Kemampuan menelan baik, uvula simetris
Universitas Sumatera Utara
29 Nervus Assesorius : Kempuan klien untuk melakukan penahanan pada
bahu kiri dan kanan baik 30
Nervus Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan penahanan pada dinding pipi.
F. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
