Faktor Sumber Daya Faktor yang Memengaruhi

93 Ada 4 empat faktor yang menentukan keberhasilan atau kegagalan dalam implementasi kebijakan yakni: faktor sumber daya, struktur birokrasi, komunikasi dan disposisi.

4.4.3.1. Faktor Sumber Daya

Keberhasilan kegagalan implementasi keselamatan pasien berbasis Permenkes No. No. 1691 Menkes PER VIII 2011 sangat ditentukan oleh Sumber Daya Manusianya SDM. Keadaan SDM di masing-masing unit dapat diketahui dari hasil wawancara seperti pada Matriks 4.3. di bawah ini. Matriks 4.3. Sumber Daya Manusia dalam Implementasi Keselamatan Pasien Berbasis Kebijakan Permenkes RI Nomor 1691 Menkes PER VIII 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Deli Medan Informan Sumber Daya Manusia Bidang Keperawatan Sumber daya manusia dari segi jumlah sudah cukup, tapi dari segi kualitas masih kurang karena dapat kita lihat belum terlaksananya pendidikan dan pelatihan eksternal bagi petugas kesehatan. Pendidikan dan pelatihan yang ada dilakukan hanya yang internal, menurut saya masih kurang kalau cuma diklat internal karena program pemerintah yang menekankan bahwa setiap rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien. Unit Farmasi Kalau untuk Unit Farmasi sih kayaknya perlu ditambah ya.. masih kurang.. kualitas sumber daya pun masih kurang, mungkin perlu diadakan pelatihan dan pendidikan, soalnya obat-obatan ini setiap apanya kan bertambah terus ada kemajuan jadi perlu pendidikan.. Pendidikan dan pelatihan internal memang ada tapi masih jauh dari yang dibutuhkan, dan pendidikan dan pelatihan perlu ditambahkan juga soalnya makin banyak kan makin bagus.. perlu juga pelatihan keluar dari rumah sakit, seperti pelatihan dari Ikatan Farmasi.. Tenaga yang ada masih kurang karena banyak tugas dari asisten apoteker bukan hanya melayani obat sama pasien, kami juga melayani opname kan naikkan obat ke atas kalau loper ga ada.. Dari segi apotekernya sepengetahuan saya, 1 apoteker itu untuk 30 tempat tidur, sedangkan di sini kan sudah sampai 80 bed, paling ga sudah ada 2 apoteker di tempat ini soalnya kan paling enggak Universitas Sumatera Utara 94 kalau 1 saja kan terbatas waktunya mungkin, soalnya paling enggak melakukan pelayanan apoteker ini.. Di rumah sakit menurut standar akreditasi yang mencampur obat konsentrat tinggi itu apoteker, jadi sebaiknya ada tugasnya masing-masing.. jadi tugas asisten apoteker itu hanya melayani resep pasien rawat jalan dan rawat inap.. jadi untuk melaksanakan pencampuran obat seperti konsentrat tinggi itu apoteker dan melakukan farmasi klinik itu apoteker juga.. mereka terjun langsung ke lapangan untuk ke setiap ruangan-ruangan.. langsung tanya ke pasiennya. Unit Kamar Operasi Kalau jumlah sih sudah terpenuhi.. cukup lah dokter. Kalau di Kamar Operasi ini ya sudah diadakan pelatihan secara internal, karena di Rumah Sakit Deli ini kan sering dilakukan pelatihan kemudian diujiankan dan dilakukan evaluasi bagaimana hasilnya. Unit Laboratorium Kalau menurut saya, jumlah sumber daya manusia cukup dengan kualitas baik sesuai dengan pengalaman selama bekerja.. Untuk pendidikan dan pelatihan eksternal ada kebijakan dari rumah sakit namun pelaksanaannya belum terlaksana mungkin keterbatasan biaya tapi untuk pendidikan dan pelatihan internal rumah sakit ada dan dievaluasi sebagai penilaian kualitas sumber daya manusianya.. namun menurut saya belum memadai. Unit Radiologi Kalau jumlahnya sih cukup dok.. kalau pelatihan dan sosialisasi ada sih diadakan seperti yang tadi sudah diceritakan Dokter Bedah Kalau Sumber Daya Manusia di Kamar Operasi sudah cukup.. sosialisasinya ke kami dokter bedah kayaknya belum pernah.. soaialisasi maunya menyeluruh ke semua termasuk satpam, teknisi, cleaning service, dan lain sebagainya, ya dokter juga.. biar semua tahu dan bisa dilaksanakan. Tempat Pendaftaran Pasien Di Tempat Pendaftaran Pasien jumlah petugasnya masih belum mencukupi terutama malam hari karena selain kami mau melayani pendaftaran pasien, kadang kami harus ke atas yaitu ke lantai 3 ruang penyimpanan berkas untuk mengambil berkas lama bila pasien itu berobat ulang atau yang sudah pernah berobat ke sini. Jadi menurut saya itu kendala juga apalagi mengidentifikasi pasien itu perlu ketelitian, dengan tidak fokus seperti itu bisa saja kemungkinan terjadi kesalahan identifikasi pasien. Mungkin pendidikan dan pelatihannya seperti sosialisasi kepada kami mengenai petunjuk pelaksanaan identifikasi pasien ya itu pernah sih dilakukan.. tapi kayaknya masih kurang ya.. kalau lebih sering kan saya atau teman-teman lain lebih ingat.. kalau boleh ditingkatkan lagi intensitasnya.. Universitas Sumatera Utara 95 Unit PSP2RS Kalau pelatihannya ya baru sekali saja tentang hand hygiene, cara cuci tangan dari apa ya, kalau tidak salah dari TKPRS, saya sudah lupa kapan itu tapi yang pasti sudah pernah katanya dalam rangka mengurangi risiko infeksi.. yang lain belum seperti risiko jatuh, risiko kontak akibat belnya.. itu bisa juga dokter.. Unit Satuan Pengaman Satpam Maksudnya satpam kami ya dok? Ada 9 orang dok.. untuk dinas pagi, sore dan malam.. Sebenarnya kurang dok tenaga kami.. Pas- pasan kami dinasnya.. kadang harus atur parkir kendaraan, jaga jangan ada kereta takut kehilangan atau dicuri, atau mobil hilang, banyak kerja kami… termasuk bantu angkat pasien bahkan ada pasien meninggal pun kami juga bantu angkat.. Cepat-cepat kami turunkan misalnya meninggal di ICU, karena tidak ada yang jaga di luar, karena kami pas-pasan dinasnya. Berkaitan dengan cuci tangan dok.. kadang-kadang tidak sempat cuci tangan nya, safety nya atau keselamatan pasiennya… Kalau pelatihan cuci tangan beberapa bulan lalu hanya 1X .. habis sosialisasi diberi ujian, tapi sampai saat ini belum. Unit Sanitasi Kalau jumlah kami pas-pasan dok, cukup lah..Cuma kadang ada yang sakit, harus long-play, agak capek lah.. ya.. kalau dari segi pendidikannya yang paling tinggi hanya SMA.. kalau pelatihan dari rumah sakit itu pernah ada yaitu tentang cuci tangan tadi sih. Cuci tangan ada 2 cara, pakai air dan sabun, juga ada yang pakai alkohol.. tapi sampai saat ini belum ada tempat alkoholnya, macam mana laksanakannya. Unit Linen dan Laundry Tenaga kami jumlahnya cukup.. pelatihannya ya tadi dok, cuci tangan untuk mencegah penularan penyakit infeksi Dari hasil wawancara diketahui bahwa unit yang masih membutuhkan tambahan tenaga dalam rangka implementasi keselamatan pasien adalah Unit Farmasi, Tempat Pendaftaran Pasien, Unit Satuan Pengaman Satpam. Dalam rangka peningkatan kualitas SDM nya sudah dilaksanakan diklat internal rumah sakit walaupun menurut beberapa informan intensitas diklatnya masih kurang. Fasilitas, sarana dan prasarana merupakan sumber daya yang penting dalam implementasi keselamatan pasien berbasis Permenkes No. 1691 Menkes PER VIII Universitas Sumatera Utara 96 2011. Penyediaan fasilitas, sarana dan prasarana masing-masing unit dapat diketahui dari hasil wawancara seperti pada Matriks 4.4. di bawah ini. Matriks 4.4. Penyediaan Fasilitas, Sarana dan Prasarana dalam Implementasi Keselamatan Pasien Berbasis Kebijakan Permenkes RI Nomor 1691 Menkes PER VIII 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Deli Medan Informan Penyediaan Fasilitas, Sarana dan Prasarana Bidang Keperawatan Penyediaan fasilitas, sarana dan prasarana dalam pelaksanaan keselamatan pasien sudah ada tapi belum maksimal. Dari segi fasilitas tidak adanya tersedia hand rub di ruangan-ruangan pasien. Dari segi prasarana semua tempat tidur sudah ada palang yang untuk mencegah pasien jangan jatuh. Semua palang masih baik kondisinya, kalau ada rusak cepat kita lapor ke teknisi supaya cepat diperbaiki dan mereka juga cepat menanggapinya. Roda tempat tidur juga adalah roda yang masih bisa terkunci dengan baik. Fasilitas lain saat ini gelang untuk pasien alergi belum ada. Unit Farmasi Fasilitasnya ya perlu ditambah dokter, dilakukan perbaikan lagi.. ruangannya sih kalau bisa diperbesar lagi.. supaya tidak sempit sekali soalnya di sini meja racikan sama meja tempat uang dan komputer jadi satu.. untuk kerja tuh kurang bagus, kurang nyaman dimana obat campur sama gilingan sama komputer jadi satu.. ya takutnya terjadi sesuatu kesalahan jadi supaya lebih bagus lagi dihindarkan dikasih tempat tersendiri.. jadi dibedakan dimana tempat racikan, dimana meja administrasi dibedakan, jangan sama.. Di sini kan satu meja jadi satu.. Untuk penempatan elektrolit konsentrat kurang bagus, tidak tersendiri soalnya di sini campur, dimana obat makan dimana obat infus itu jadi satu karena ruangan belum ada jadinya jadi satu.. Penempatan obat LASA belum ada diterapkan, semua masih jadi satu.. jadi harusnya dibuat rak tersendiri jadi ruangannya atau instalasi tersendiri lah dia untuk LASA nya dokter sama obat dengan konsentrat tinggi dan harus dibuat etiket atau tanda tersendiri untuk obat tersebut supaya tidak terjadi kesalahan. Unit Kamar Operasi Kalau masalah fasilitas ada yang sudah lengkap, ada juga yang belum lengkap lah dok.. yang sudah lengkap misalnya pensterilan alat kita sudah punya autoclave dimana autoclave berfungsi untuk mensterilkan alat.. kemudian fasilitas kita, kita sudah ada mempunyai brankar dimana brankar itu telah disediakan palang kanan kiri untuk mengurangi pasien jatuh kemudian kalau pasien Universitas Sumatera Utara 97 masuk di Kamar Operasi pasti ada suster yang menemani pasien supaya tidak jatuh.. yang masih kurang ada juga tapi seperti Alat Pelindung Diri seperti kacamata di Kamar Bedah ini belum ada, kemudian sepatu operasi juga belum memenuhi standar kan jadi kalau ada darah yang jatuh mungkin kena ke kakinya perawat juga menyebabkan apa ke perawatnya.. kemudian gelang operasi gelang identitas pasien, kalau misalnya pasien masuk di OK kan kalau pasien rawat inap sudah mulai terpenuhi lah gelang identitas pasien, cuma kalau misalnya rawat jalan itu masih belum digunakan dapat berisiko salah pasien, sama juga gelang untuk risiko alergi, riwayat alergi obat kan.. nanti dia di OK kita tidak tahu dia ada alergi obat tapi kalau misalnya dia ada gelang itu kita tahu dia alergi dengan obat ini.. seperti itu dok.. menurut saya di Kamar Bedah ini kamar RR Recovery Room nya masih kurang memenuhi syarat, jadi kalau misalnya pasien yang ke Kamar Operasi langsung dari ruangan.. kalau dibandingkan dengan rumah sakit lain, pasien yang mau masuk ke ruang operasi kan tinggal di RR dulu, kemudian di RR itu susternya akan melakukan pengkajian ulang pada pasien tetapi kalau di rumah sakit ini RR nya agak ke dalam letaknya.. ada pengkajian sebelum operasi agar jangan terjadi kesalahan pasiennya, prosedur ataupun salah tempat operasinya. Unit Laboratorium Untuk penyediaan fasilitas, sarana, prasarananya masih kurang memadai karena keterbatasan penyediaan yang harus disesuaikan dengan kebutuhan di laboratorium.. misalnya untuk menjalankan prosedur cuci tangan sudah terlaksana tapi masih belum maksimal karena tidak tersedianya hand rub. Selama ini masih dengan cuci tangan biasa menggunakan hand soap biasa saja tapi pelaksanaannya tetap sesuai prosedur cuci tangan.. kemudian untuk sarana peralatan laboratorium masih kurang walaupun pengajuan penyediaan alat-alat tersebut sudah diajukan karena alat-alat tersebut sangat dibutuhkan untuk menghindari trouble shooting ketika adanya pengerjaan pasien yang cito atau emergency.. Sebelumnya kami belum pernah disediakan baju jas laboratorium, itu kan perlu digunakan untuk menghindarkan risiko infeksi baik analis sendiri ataupun ke pasien.. itu termasuk APD Alat Pelindung Diri.. jas laboratorium saja karena selama ini kami sudah menggunakan handschoen, masker juga ada. Unit Radiologi Kalau fasilitas, sarana dan prasarana sudah cukup.. tapi mungkin itu dok, hand rub belum ada.. memang tempat kami ada wastafel, tetapi kadang mau cepat sehingga kalau ada hand rub lebih optimal cuci tangannya. Kemudian identifikasi pasien sebaiknya Universitas Sumatera Utara 98 disediakan juga untuk semua pasien termasuk yang rawat jalan, supaya risiko salah pasien lebih dapat diminimalkan. Terus juga, lebih bagus ada itu kalau tidak salah namanya computed radiography.. alat kita yang sekarang masih konvensional agak susah. Kalau ada alat itu lebih mudah terutama untuk pemeriksaan yang cito, di saat dokter radiologi tidak ada di rumah sakit, hasil bisa dikirim dari komputer melalui internet supaya hasil cepat selesai. Itu kaitan dengan SKP yang kedua, komunikasi yang efektif mengenai pelaporan hasil pemeriksaan kritis. Dokter Bedah Masalah fasilitasnya, mungkin ruang Kamar Operasi ini masih kurang besar karena pasien pre-operasi harusnya di Recovery Room RR namanya. Di sini RR nya agak ke dalam posisinya sehingga pasien langsung masuk ke ruang operasi setelah ganti baju di koridor pintu masuk, karena keterbatasan tempat juga ya.. kalau sarana prasarana, saya rasa cukup lah untuk ukuran rumah sakit tipe C. Tempat Pendaftaran Pasien Kalau tempat kami memang ada, tapi menurut saya belum sesuai karena Tempat Pendaftaran Pasien itu digabung dengan Bagian Informasi, sebaiknya jangan lah Tempat Pendaftaran itu disatukan dengan Bagian Informasi.. harus tersendirilah gitu.. lebih bagusnya lagi kan kalau identifikasi itu kan menggunakan sistem komputerisasi.. itu kita ketik, input ke dalam komputer kemudian print out lah, nanti keluar lah seperti stiker, kalau ga salah itu kata lainnya bar code.. jadi stiker bisa diprint terus tempel di setiap berkas atau setiap lembaran berkas, jadi tidak perlu kita tulis menulis lagi dok.. tahu lah dok kalau tulis menulis itu, terkadang ada tulisan yang susah dibaca, apalagi kalau berkasnya sudah ke ruangan, nanti yang tulis kan bukan kami lagi, banyak lagi yang salah tulis nama itu .. kalau yang stiker kan, itu saja namanya dari mulai masuk sampai pasien keluar rumah sakit .. Kemudian kartu berobat pasien juga dok, Kartu Indeks Berobat KIB.. selama ini KIB tuh modelnya hanya pakai kertas karton saja.. jadi setiap kita kasih ke pasien, banyak berhilangan, ga dibawanya lagi. Lebih bagus tuh menurut saya, KIB itu dibuat kayak seperti ATM, agak tebal, cantik seperti rumah- rumah sakit lain lah, seperti ATM jadi pasien lebih senang nyimpannya sehingga identifikasi pasien untuk berobat ulang tidak susah lagi. Kalau yang tipis itu, pasien sepele disangkanya cuma kertas apa dan dibuang sama mereka. Unit PSP2RS Ya.. penyediaannya untuk cuci tangan sabun ada, yang kurang itu adalah hand rub.. wastafel ada sih tapi belum banyak.. kalau untuk keamanan pasien, penyediaannya dipasang palang tempat tidur, lantai anti selip, pegangan kamar mandi pasien.. jadi hand rub Universitas Sumatera Utara 99 dan wastafel belum ada di unit kami. Unit Satuan Pengaman Satpam Ya dok.. tadi ada saya bilang.. tidak semua brankar di UGD itu ada palangnya dok.. kuncinya rodanya kayaknya ada yang kurang bisa dikunci. Jadi sudah dikunci tapi masih bisa jalan brankarnya.. mungkin kurang servis.. Kemudian cuci tangan yang pakai alkohol.. tempat alkohol itu belum ada, waktu diajarkan, sosialisasi yang kemarin katanya sebelum dan sesudah kita mengangkat pasien harus cuci tangan. Kalau datang pasiennya dalam keadaan gawat, mana sempat kami lari ke UGD karena wastafel di UGD.. Paling tidak dekat pos kami ada tempat alkohol cuci tangan .. dengan ini paling tidak kita jadi rajin untuk cuci tangan kan mudah-mudahan bisa dilakukan untuk ke depannya.. Unit Sanitasi Menurut saya ya dok, paling ya tempat cuci tangan itu lah dok ada wastafel, kalau yang alkohol itu belum ada walaupun sama kami itu diberikan pelatihan tentang cuci tangan pakai alkohol itu dibilang mau diadakan tapi sampai sekarang belum ada… ada lagi tanda yang warna kuning itu untuk kami ngepel itu.. peringatan untuk para pengunjung atau karyawan atau dokter yang melewati jalan yang kami pel itu supaya tahu berhati-hati itu dok.. jadi dok kita ngepel itu ga terlalu was was gitu, takut ada yang jatuh. Kadang kita ga terlalu perhatikan kalau kerja, ada yang lewat atau ga, takutnya licin. Kalau ada tanda peringatan kuning itu dok supaya mengantisipasi jangan ada kecelakaan karena lantai licin.. Unit Linen dan Laundry Mungkin perlu juga ada mesin cuci, misalnya untuk membilas kain-kain yang ada darah atau kotorannya, kemudian baru kita cuci dan menyikat sampai bersih. Soalnya sering sekali teman-teman dari Unit Laundry ini tidak pakai sarung tangan padahal sudah pernah dikasih tahu bahaya bisa tertular penyakit, makanya ada diajari cara cuci tangan yang benar setelah terpegang kain kotor. Dari hasil wawancara diketahui bahwa penyediaan fasilitas, sarana dan prasarana semua unit masih belum memadai untuk implementasi keselamatan pasien, mulai dari minimnya fasilitas ruangan di Unit Farmasi, Unit Kamar Operasi, Bagian Tempat Pendaftaran Pasien, beserta sarana prasarana pendukung seperti belum tersedianya hand rub, Alat Pelindung Diri APD, Computed Radiography, sistem bar-code untuk identifikasi pasien, gelang untuk pasien alergi obat, palang brankar di Universitas Sumatera Utara 100 UGD, kunci roda brankar di UGD, tanda peringatan untuk lantai basah, mesin cuci di Unit Linen dan Laundry. Faktor sumber daya penentu keberhasilankegagalan yang lain dalam implementasi keselamatan pasien berbasis kebijakan Permenkes No. No. 1691 Menkes PER VIII 2011 adalah faktor sumber daya keuangan. Hasil wawancara tentang kesesuaian pendanaan dalam implementasi keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Deli Medan dapat dijelaskan pada Matriks 4.5. di bawah ini. Matriks 4.5. Kesesuaian Pendanaan dalam Implementasi Keselamatan Pasien Berbasis Kebijakan Permenkes RI Nomor 1691 Menkes PER VIII 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Deli Medan Informan Kesesuaian Pendanaan Bidang Keperawatan Soal pendanaan terus terang ini rumah sakit, yang ngurusin itu pihak keuangan, tetapi memang kalau pelaksanaan di lapangan sudah ada sebagian besar walaupun masih kurang, salah satu hal yang sudah kita lakukan, kembali lagi seperti yang tadi sudah saya jelaskan yaitu sudah kita lakukan identifikasi pasien dengan menggunakan gelang sesuai dengan jenis kelaminnya, semua tempat tidur sudah ada palang, ada pegangan di setiap kamar mandi pasien. Unit Farmasi Soal dana saya tidak tahu dokter.. itu kan bagian pihak rumah sakit. Kami ini petugas hanya menjalankan saja.. apa yang kami butuhkan paling kami hanya melapor pada atasan, apa yang kami butuhkan.. soal dana kami tidak tahu. Kalau misalnya ditanggapi dengan baik ya kami laksanakan, tapi kalau tidak ya paling hanya bisa diam saja.. seperti ada pengajuan diklat, tapi sampai sekarang belum ada tanggapan.. itu untuk diklat keluar ya, tapi diklat intern ada dilaksanakan karena diklat eksternal itu kan banyak dananya mungkin banyak dana yang dibutuhkan rumah sakit untuk perbaikan lebih diutamakan daripada untuk karyawannya pergi keluar untuk melakukan pelatihan.. ya diutamakan untuk fasilitas rumah sakit dulu.. Unit Kamar Operasi Kalau masalah pendanaan secara mendalam saya kurang tahu dokter karena saya kan perawat di OK saja, kalau masalah pendanaan itu sudah ada bagian keuangan yang mengatur tetapi Universitas Sumatera Utara 101 yang saya lihat di lapangan sudah ada penyediaan beberapa fasilitas dan prasarana walaupun belum semaksimal mungkin, terus kalau ini, satu lagi dokter pendanaan untuk diklat keluar, itu sampai sekarang belum ada. Kalau misalnya ada pelatihan- pelatihan keluar atau orang-orang rumah sakit lain yang mengajak kami, kami belum bisa ikut karena pendanaan di Rumah Sakit Deli pun belum ada. Sudah diajukan tapi belum dipenuhi. Unit Laboratorium Kalau anggaran di Unit Laboratorium semua ditangani administrator yang sudah ditugaskan di Laboratorium, biasanya pengajuannya langsung ke bagian manajemen rumah sakit. Kita kurang tahu lebih jelas tentang pendanaan karena tetap di bagian keuangan administrator saja. Unit Radiologi Kalau masalah dana, saya tidak tahu. Yang tahu orang keuangan, tapi dok maunya dipertimbangkan ada anggarannya misalnya untuk kami mengikuti pelatihan keluar rumah sakit. Dokter Bedah Saya tidak tahu ada atau tidak tersedia anggaran dari rumah sakit, mungkin mesti tanya orang keuangan. Tempat Pendaftaran Pasien Kalau persisnya saya tidak tahu dok.. karena saya bukan di bagian keuangan… ya, mungkin ada juga sih anggarannya karena contohnya dulu kan tidak ada gelang identifikasi pasien, setelah diajukan dalam rangka keselamatan pasien langsung diadakan dok.. Unit PSP2RS Kalau pendanaan ya.. saya tidak tahu karena tidak di Bagian Keuangan, tetapi kalau kami mengajukan ada dilakukan penambahan pemasangan, itu kami laporkan kepada kepala kami dan akan langsung dilapor maka akan terealisasi. Unit Satuan Pengaman Satpam Aduh, tidak ngerti saya dokter.. Kami satpam tidak tahu.. mungkin biasanya namanya anggaran ya bersangkut paut dengan bidang dan bagian keuangan di sini. Mungkin ada juga ya.. tapi ga tau dok.. Unit Sanitasi Wah, ga tau saya dok.. kalau tentang anggaran itu.. ya, bagian keuangan lah yang tahu. Kami cs mana tahu.. Unit Linen dan Laundry Masalah keuangan saya tidak tahu dok, orang keuangan yang tahu.. Dari hasil wawancara diketahui bahwa semua informan tidak mengetahui kesesuaian pendanaan secara jelas, akan tetapi sebagian besar informan mengatakan bahwa apabila melakukan pengajuan penambahan ataupun perbaikan sarana Universitas Sumatera Utara 102 prasarana dalam rangka implementasi keselamatan pasien sebagian besar akan dipenuhi kecuali pengajuan untuk pelaksanaan diklat eksternal yang belum disetujui.

4.4.3.2. Faktor Komunikasi