ketidaksesuaian yang ditemukan dan bukti yang mendukung. Pertemuan diakhiri dengan membuat laporan hasil temuan yang tidak sesuai.
Rapat penutupan. Rapat penutupan dipimpin oleh lead auditor yang akan
menyampaikan ucapan terima kasih atas fasilitas yang telah diberikan dan kesediaan auditee untuk berpartisipasi dalam program audit yang dilaksanakan.
Menjelaskan dan mengkonfirmasi hasil temuan, menyimpulkan hasil audit, membuka forum tanya jawab, dan menutup pertemuan.
Pelaporan audit. Pelaporan audit dilaksanakan pada akhir tahap audit.
Laporan ini mencakup, ruang lingkup audit, jadwal audit, anggota tim audit, auditee, identifikasi dokumen rujukan, ketidaksesuaian, dan kesimpulan.
2.2.4. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang Potter
Perry, 2005. Potter dan Perry juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu komunikasi, pembayaran pasien, edukasi, pengkajian,
riset, audit dan pemantauan, serta dokumentasi legal. Dokumentasi keperawatan mengacu pada standar asuhan keperawatan SAK dan pelaksanaan tindakan
keperawatan mengacu pada standar prosedur operasional SPO. Standar Operating Procedure SOP istilah ini lazim digunakan namun
bukan merupakan istilah baku di Indonesia Nefro, 2012. Standar prosedur operasional SPO ini digunakan di UU No. 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran, prosedur tetap Protap yang lazim digunakan di RS, berapa istilah lainnya diantaranya adalah prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur
Universita Sumatera Utara
penatalaksanaan, petunjuk tekhnis. Pengertian SPO adalah suatu perangkat instruksilangkah-langkah yang berurutan yang dibakukan untuk menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu, atau urutan langkah-langkah yang benar berdasarkan konsesus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan, dan atau urutan langkah-langkah yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan
pelayanan sub standar. Nefro 2012 memberikan cara penyusunan SPO yang sistematis, yaitu
secara umum bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku. Tujuan khusus SPO sebagai acuan check list dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan tenaga profesi
di RS, untuk menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas terkait, untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu
dan menjaga keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan pekerjaan, untuk menghindari kesalahan, keraguan, duplikasi atau pemborosan dalam
pelaksanaan kegiatan, untuk menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efiseien. SPO Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai
pelaksanaan proses kerja bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainnya, sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan
petugas, merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan, dan sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatihan atau orientasi pegawai.
Universita Sumatera Utara
SAK merupakan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan pedoman di rumah sakit Nefro, 2012. Sedangkan SAK Khusus
adalah Standar Asuhan yang dibuat oleh rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-masing unit pelayanan.
Dokumentasi penting untuk audit dan pemantauan karena berisi tentang tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi
tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi. Dokumentasi legal memerlukan pencatatan yang akurat adalah salah satu
pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan Potter Perry, 2005. Keakuratan konten dokumentasi dalam
kaitannya dengan kondisi aktual pasien dan perawatan yang diberikan adalah penting untuk proses kualitas dokumentasi Wang et al., 2011. Jika tidak ada
jaminan dokumentasi keperawatan sah dan data yang dapat diandalkan, tidak akan ada nilai untuk membahas kualitasnya.
Kesesuaian antara isi dokumentasi dan penilaian pasien atau wawancara dengan perawat dan pasien dapat mencerminkan akurasi data. Namun,
pembuktian ini bukti dari sumber yang berbeda daripada pengamatan yang merupakan metode tidak langsung untuk menyetujui akurasi dokumentasi
keperawatan dan memiliki potensi bias. Isi dokumentasi keperawatan, yang berisi bukti tentang perawatan, terkait erat dengan keahlian profesional perawat.
Urquhart et al. 2009 dalam Wang et al. 2011 menyatakan bahwa dokumentasi keperawatan telah digunakan untuk mendukung berbagai praktik keperawatan.
Secara teoritis pengetahuan dan konsep perawat dapat diwujudkan dalam teks
Universita Sumatera Utara
tertulis, evaluasi dokumentasi keperawatan harus memiliki implikasi untuk kemajuan profesi keperawatan. Dua elemen dasar yang berkualitas, kelengkapan
dan kesesuaian dokumen keperawatan, menentukan seberapa baik isi dokumentasi keperawatan harus untuk setiap langkah dari proses keperawatan.
Proses keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang menekankan pada pengambilan keputusan tentang keterlibatan perawat yang
dibutuhkan oleh pasien Potter Perry, 2005. Mereka juga menyatakan bahwa dokumentasi dan pelaporan mutu penting untuk meningkatkan efisiensi dalam
merawat pasien. Potter dan Perry mengemukakan bahwa tahap proses keperawatan dibagi menjadi 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
Pengkajian . Pengkajian merupakan upaya mengumpulkan data secara
lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah keperawatan Pengumpulan data akan
memperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi
masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Jenis data antara lain data objektif,
yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan. Data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang
dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien saksi lain.
Universita Sumatera Utara
Analisa data menuntut kemampuan perawat dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan
keperawatan masalah keperawatan tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai
dengan prioritas. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera serta berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu: Keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
Diagnosa keperawatan. Merumuskan diagnosa keperawatan merupakan
suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia status kesehatan atau resiko perubahan pola dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Perumusan
diagnosa keperawatan, meliputi: aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan, resiko menjelaskan masalah kesehatan nyata
akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi, kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan, wellness keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang
lebih tinggi, dan syndrom diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
Universita Sumatera Utara
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncultimbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Rencana keperawatan . Tahap ini mencakup semua tindakan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan. Merupakan
pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan
yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.
Semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis berisi
informasi tentang perencanaan tindakan keperawatan yang seharusnya dilaksanakan oleh perawat untuk shift dinas berikutnya. Rencana perawatan
tertulis juga mencakup rencana penyelesaian terhadap masalah klien dalam jangka panjang.
Implementasi keperawatan . Implementasi merupakan inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada tindakan
keperawatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tahapan dalam tindakan keperawatan meliputi tahap persiapan, intervensi, dan
dokumentasi. Tahap persiapan merupakan tahap awal tindakan keperawatan. Tahap ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap
perencanaan. Tahap intervensi berfokus pada pelaksanaan tindakan perawatan
Universita Sumatera Utara
untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan independen, dependen, dan interdependen. Tahap
dokumentasi merupakan pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Evaluasi. Evaluasi adalah membandingkan kriteria keberhasilan proses
dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman rencana proses tersebut.
Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Kemungkinan hasil
evaluasi dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian dan tujuan tidak tercapai.
Tujuan tercapai apabila pasien telah menunjukan perbaikankemajuan sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan. Tujuan tercapai sebagian apabila
tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya. Tujuan tidak tercapai apabila pasien tidak menunjukkan
perubahankemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru. Perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,
tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses
keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh
Universita Sumatera Utara
tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
2.2.4. Ruang Perawatan Intensif
