mengembangkan teknik pendokumentasian yang sederhana bahkan sudah mulai mengembangkan pendokumentasian NANDA, NOC, dan NIC. Bahkan sudah
mulai ada upaya untuk memasukkan pendokumentasian NANDA, NOC, dan NIC ke dalam sistem komputerisasi.
Pengembangan sistem audit dokumentasi keperawatan. Langkah-
langkah dalam mengembangkan sistem audit dokumentasi keperawatan adalah:
1. Pembentukan tim audit dokumentasi keperawatan
Tim audit dokumentasi keperawatan disusun pada tanggal 15 April 2013. Tim audit yang terdiri dari satu orang ketua, satu orang sekretaris dan satu orang
anggota disahlan oleh kepala ruang dan akan diusahakan untuk diajukan ke pihak manajerial untuk penerbitan Surat Keputusan Direktur Tim audit yang telah
dibentuk sepakat untuk mengadakan pertemuan untuk mendiskusikan program audit dokumentasi keperawatan.
2. Penyusunan uraian tugas tim audit.
Tim audit yang dipilih menyusun uraian tugas, yaitu: menyusun dan mempelajari instrumen evaluasi, meneliti kelengkapan data audit, menjelaskan
ketidaksesuaian yang ditemukan kepada pihak auditee, membuat konsep surat pernyataan penyerahan data audit, membuat kertas kerja audit terkait dengan
pemeriksaan yang telah dilakukan oleh auditor, auditor membuat laporan kemajuan, menyiapkan data dan ikut dalam pembahasan akhir, membuat konsep
dan menandatangani berita acara hasil audit. Rangkaian uraian tugas tim audit ini diadopsi dari tugas penanggung jawab audit oleh Suardi 2004 dan disesuaikan
Universita Sumatera Utara
dengan keadaan yang ada di Ruang Perawatan Intensif. Kegiatan ini berlangsung selama enam hari yaitu pada tanggal 22-27 April 2013.
3. Penetapan instrumen evaluasi yang akan dipakai
Selama enam hari 22-27 April 2013 bersamaan dengan penyusunan uraian tugas tim audit, tim yang sudah terpilih menyusun program audit
dokumentasi keperawatan dan memutuskan memakai instrumen evaluasi dokumentasi keperawatan Depkes RI. Instrumen tersebut dipakai dengan
mempertimbangkan saran dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit KARS merekomendasikan instrumen evaluasi dokumentasi keperawatan Depkes RI pada
akreditasi RS.
4. Penyusunan alur audit dokumentasi keperawatan
Pada tanggal 22-27 April 2013, tim audit dokumentasi keperawatan menyusun alur audit dokumentasi keperawatan pada Gambar 4.2. Alur audit yang
disusun mengadopsi teori PDCA, sehingga alur yang dibuat memiliki 4 langkah yaitu Plan, Do, Check dan Act.
Tahap Plan. Pada tahap ini dikumpulkan semua dokumen yang akan diaudit dan tim audit harus mengetahui uraian tugasnya. Tim audit harus
mempersiapkan format-format untuk mengevaluasi dokumentasi keperawatan. Tahap Do. Pada tahap ini perawat ruangan melakukan dokumentasi
asuhan keperawatan sesuai dengan teknik pendokumentasian sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Tahap Check. Pada tahap inilah tim audit dokumentasi keperawatan mulai bekerja untuk melakukan evaluasi atas pendokumentasian asuhan keperawatan
Universita Sumatera Utara
yang sudah dilaksanakan oleh perawat. Adapun rangkaian kegiatan dalam tahap ini adalah rapat pembukaan, menggunakan daftar periksa, mengaudit dokumentasi
keperawatan, mengumpulkan dan memverifikasi informasi, temuan audit, pertemuan tim audit, rapat penutupan, dan pelaporan audit.
Tahap Act. Pada tahap ini pihak manajemen rumah sakit
mempertimbangkan masukan dan saran yang sudah dibuat oleh tim audit pada laporan yang sudah diberikan. Mereka mengadakan pertemuan untuk meninjau
ulang hasil dari audit dan memutuskan rencana tindakan berikutnya untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.
Universita Sumatera Utara
Gambar 4.3. Alur Audit Dokumentasi Keperawatan
Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1 Rapat Pembukaan
2 Menggunakan daftar periksa
4 Mengumpulkan dan memverifikasi informasi
3 Mengaudit dokumentasi keperawatan
7 Rapat penutupan
8 Pelaporan audit
PLAN
Rapat Tinjauan Manajeman
Perbaikan mutu DO
CHECK
ACT
1. DOKUMEN
REKAM MEDIS 2.
URAIAN TUGAS TIM AUDIT
3. DOKUMEN SAK
SPO
5 Hasil temuan
6 Pertemuan tim audit
Universita Sumatera Utara
5. Pelaksanaan program audit dokumentasi keperawatan
