Kuesioner Aktivitas Fisik Kuesioner Baecke
Beri tanda ceklist pada kotak yang tersedia dan isilah sesuai dengan kondisi anda Sering 5-6 kaliminggu, kadang-kadang 3-4 kaliminggu, dan jarang 1-2
kaliminggu dan tidak pernah.
A. Indeks Waktu Kerja
A1. Apakah pekerjaan BapakIbu saat ini? a. supir, guru, pensiunan, pedagang menetap, IRT
b. buruh pabrik, tukang kayu c. buruh bangunan, pedagang keliling dan petani
d. lainnyaa ……
No Pertanyaan Tidak
pernah Jarang Kadang-
kadang Sering Selalu Ket
A2 Apakah dalam melakukan
pekerjaan BapakIbu selalu duduk?
A3 Apakah dalam melakukan
pekerjaan BapakIbu selalu berdiri?
A4 Apakah dalam melakukan
pekerjaan bapakIbu selalu berjalan?
A5 Apakah dalam melakukan
pekerjaan BapakIbu mengangkat beban berat?
A6 Apakah setelah melakukan
pekerjaan BapakIbbu merasa lelah
A7 Apakah setelah melakukan
pekerjaan BapakIbu berkeringat?
No Pertanyaan Sangat
ringan Ringan Sedang Berat Sangat
berat Ket
A8 Dibandingkan dengan orang
lain yang seusia BapakIbu, Bagaimanakah pekerjaan
fisik BapakIbu?
B. Indeks Waktu Olahraga
B1. Apakah secara rutin BapakIbu melakukan olahraga 1. Ya 2. Tidak lanjut ke no.B3
B2. 1. Apa olahraga pertama yang paling sering BapakIbu lakukan ? a. Intensitas rendah jalan kaki, billiard, bowling, golf
b. Intensias sedang badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis, senan, jogging
c. Intensitas tinggi tinju, basket, voli, sepak bola 2. Apa olahraga kedua yang paling sering BapakIbu lakukan ?
a. Intensitas rendah jalan kaki, billiard, bowling, golf b. Intensias sedang badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis, senan,
jogging c. Intensitas tinggi tinju, basket, voli, sepak bola
No Pertanyaan 1
jam 1-2
jam 2-3
jam 3-4
jam 4
jam Ket
Untuk jenis Olahraga pertama yang paling sering dilakukan.
Berapa jam BapakIbu berolahraga dalam seminggu?
Untuk jenis Olahraga kedua yang paling sering dilakukan. Berapa
jam BapakIbu berolahraga dalam
seminggu?
No Pertanyaan 1
bulan 1-3
bulan 4-6
bulan 7-9
bulan 9
bulan Ket
Untuk olahraga pertama yang paling sering dilakukan. Berapa
bulan BapakIbu berolahraga dalam setahun?
Untuk jenis Olahraga kedua yang paling sering dilakukan. Berapa
bulan BapakIbu dalam setahun?
No Pertanyaan Tidak
pernah Jarang Kadang-
kadang Sering Sangat
sering Ket
B3 Apakah disaat waktu luang
Bapakibu berkeringat? B4
Apakah disaat waktu luang Bapakibu melakukan
olahraga?
No Pertanyaan Jauh
lebih sedikit
Lebih sedikit
Sama Lebih banyak
Jauh lebih
banyak Ket
B5 Dibandingkan dengan
orang lain yang seusia BapakIbu, Bagaimana
aktivitas yang dilakukan BapakIbu saat waktu
luang?