Pemikiran saya terhadap Kecenderungan untuk
saya…..
8. Dalam 1 bulan terakhir
Banyak , air
yang saya Konsumsi…… __ __ __ __ __ __ __
Sedikit
9. Sumber protein yang saya
konsumsi dalam 1 bulan terakhir cenderung …..
Banyak __ __ __ __ __ __ __
Sedikit
10. Dalam 1 bulan terakhir Lebih
, asupan tubuh yang saya
terima……. dibandingkan biasanya.
__ __ __ __ __ __ __ Kurang
Petunjuk Pengisian 3 :
Berikut ini terdapat beberapa pernyataan tentang kondisi suasana hati yang Anda alami 1 bulan terakhir. Pilihan jawaban yang sesuai dengan kondisi yang Anda
alami dengan memberi tanda silang X pada tempat yang menurut Anda paling sesuai.
Contoh :
No Akhir-akhir ini saya cenderung merasa……
12. Sedih
___ _X_
___ ___
___ ___
___ Gembira
Artinya: Anda sering merasa sedih,
Jika Anda semakin merasa sedih maka beri tanda silang X semakin ke kiri. Sebaliknya jika Anda merasa semakin gembira, maka beri tanda X semakin ke
kanan.
No Dalam 1 bulan terakhir ini, saya cenderung merasa…….
11. Takut
___ ___
___ ___
___ ___
___ Berani
12. Cemas
___ ___
___ ___
___ ___
___ tenang
13.
Tegang ___
___ ___
___ ___
___ ___
Santai
14. Panik
___ ___
___ ___
___ ___
___ Terkendali
15. Gelisah
___ ___
___ ___
___ ___
___ Damai
16. Pesimis
___ ___
___ ___
___ ___
___ Optimis
17. Rendah diri
___ ___
___ ___
___ ___
___ Berharga
18. Menyalahkan
diri ___
___ ___
___ ___
___ ___
Menerima diri
19. Sia-sia
___ ___
___ ___
___ ___
___ Berguna
20. Putus asa
___ ___
___ ___
___ ___
___ berpengharapan
21.
Mudah kesal ___
___ ___
___ ___
___ ___
Sabar
22. Pemarah
___ ___
___ ___
___ ___
___ Periang
23. Membenci
orang ___
___ ___
___ ___
___ ___
Menyukai orang
Pertanyaan terbuka Apakah ada kesulitan ketika mengisi angket ini? Jika ada mohon sebutkan
kesulitan anda.
Jawaban:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
“Saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesediaan teman- teman dalam mengisi angket ini”.
Dalam 1 bulan terakhir ini, saya cenderung merasa……. 24.
Kasar ___
___ ___
___ ___
___ ___
Ramah
25. Sebal
___ ___
___ ___
___ ___
___ Senang
26. Gembira
___ ___
___ ___
___ ___
___ Sedih
27. Terjaga
___ ___
___ ___
___ ___
___ Lengah
28. Giat
___ ___
___ ___
___ ___
___ Malas
29. Penuh
semangat ___
___ ___
___ ___
___ ___
Lesu
30. Bergairah
___ ___
___ ___
___ ___
___ Loyo
31.
Lelah ___
___ ___
___ ___
___ ___
Segar
32. Lambat
___ ___
___ ___
___ ___
___ Cepat
33. Lemah
___ ___
___ ___
___ ___
___ Kuat
34.
Pasif ___
___ ___
___ ___
___ ___
Aktif
35. Lamban
___ ___
___ ___
___ ___
___ Lincah
36. Bimbang
___ ___
___ ___
___ ___
___ Yakin
37. Kacau balau
___ ___
___ ___
___ ___
___ Tertata
38. lupa
___ ___
___ ___
___ ___
___ Ingat
39. Ragu-ragu
___ ___
___ ___
___ ___
___ pasti
40. Sulit
konsentrasi ___
___ ___
___ ___
___ ___
Fokus