Cefazol dan Cefizox Cefotaxime dan Ceftriaxone KCl Injeksi Pethidine Fentanyl Epinefrin Norepinefrin Ketamin Midazolam Semua Bentuk Insulin Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 213 Obat-obat golongan narkotika dan psikotropika juga disimpan di lemari tersendiri. Suhu ruangan dijaga antara 15 –25 o C menggunakan AC. Suhu ruangan dikontrol menggunakan thermometer yang terpasang di dinding dan dikontrol setiap hari. 1. Obat LASA Pengaturan penempatan obat-obat LASA tidak boleh diletakkan dalam jarak yang berdekatan dan penggunaan prinsip Tall Man Lettering dalam pelabelan nama obat di Jolly Box serta selalu dilakukan double checking. Tabel 3.87 Daftar Obat LASA di UPF IRNA Bedah No. Nama Obat 1. Actaxon-penemac 2. Asvex-Inolin

3. Cefazol dan Cefizox

4. Cefotaxime dan Ceftriaxone

2. Obat High Alert Pemberian obat high alert harus ada double cek saat petugas farmasi mengambil obat dari lemari, saat petugas farmasi menyerahkan obat, saat dokter atau perawat menerima obat dan saat dokter atau perawat menberikan obat kepada pasien. Penyerahan obat High Alert tidak boleh langsung ke tangan pasien, akan tetapi oleh farmasis langsung menyerahkan kepada perawat atau dokter. Tabel 3.88 Daftar Obat High Alert di UPF IRNA Bedah No. Nama Obat 1. NaCl 0,9

2. KCl Injeksi

3. Morphin

4. Pethidine

5. Fentanyl

6. Epinefrin

7. Norepinefrin

8. Propofol

9. Ketamin

10. Midazolam

11. Heparin

12. Semua Bentuk Insulin

13. Obat Sitostatika Inj.

Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 214 3. Obat Golongan Narkotika-Psikotropik Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus disimpan dalam lemari khusus yang terkunci dan kunci tersebut tidak boleh tergantung di lemari obat, melainkan harus selalu berada pada petugas yang bertanggung jawab atas lemari obat narkotika dan psikotropika.

3.12.5. Alur Penerimaan Resep UPF IRNA Bedah

Pada setiap UPF ruangan IRNA Bedah mempunyai alur prosedur penerimaan resepRPO yang menunjang pelayanan farmasi kepada pasien. Berikut ini bagan Prosedur Penerimaan Resep: Gambar 3.41Alur Prosedur Penerimaan Resep UPF IRNA Bedah ResepRPO Asisten Apoteker Memeriksa kelengkapan resepRPO Lengkap Tidak lengkap Menghubungi dokter atau keluarga pasien Apoteker Mengkaji penggunaan obat Ada DRPs Asisten Apoteker Menyiapkan obatalkes persediaan sehari Tidak ada DRPs Menghubungi dokter Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 215

3.12.6. Kegiatan PKPA di UPF IRNA Bedah

Evaluasi terhadap pelayanan farmasi di UPF Instalasi Rawat Inap Bedah UPF IRNA Bedah D, G, H. Evaluasi yang dilakukan meliputi alur pengadaan, penyimpanan, dan distribusi obat di IRNA Bedah serta penggunaan obat pada kasus terpilih. Tabel 3.32 berisi kasus – kasus terpilih sementara tabel 3.86 berisi semua kasus yang diperoleh selama menjalani PKPA di IRNA Bedah. Tabel 3.89 Kasus Terpilih di Unit Pelayanan Farmasi IRNA Bedah Kelompok Inisial Pasien Usia Diagnosa I An. A 2 tahun 9 bulan CAH + clitoromegaly II Ny. SK 20 tahun Combustio RS 7 ec scald komplikasi chronic wound + epilepsi III An. TH 14 tahun COB + SAH + IVH + edema serebra IV Tn. SR 41 tahun Urosepsis+ oliguria + batupyelum D + batu multiple ren DS + HN berat D + HN ringan + post open ren S + post dj stent DS + nefrectomy S + DM tipe II + CKD stage III V Tn. K 54 th Total Bowel Obstruction e.c Hernia Diafragmatica Tabel 3.90 Daftar Kasus di IRNA Bedah Kelompok 1. Kelompok I Ruangan Bedah Diagnosa D BPH grade II + retensi urin + batu buli-buli + post TURB + post lithotripsi + post VTP G S. appendicitis perforata H MAR fistel retrouretra + sigmoidostomy D Hipospadia skrotal + post chordectomy-urethroplasty + scrotum bifidum G Hidrosefalus non communicans + tumor ventrikel IV H Ikterus obstruktif susp massa batu CBD D Tumor intra abdomen + HN sedang DS + hidrokel testis + kista pole bawah ren S + DJ sent S + AKI + Hiperkalemia + anemia G DM tipe 2 + fourniere gangrene + hipoalbumin + abses perianal H CAH + clitoromegaly D Susp. Ca Testis D TxNxM1a + Agenis testis + Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 216 Kelompok I Ruangan Bedah Diagnosa infertilitas primer G Fourniere gangrene + sepsis + AKI dd ACKD + hipoalbumin + hperkalemia + anemia + trombositopenia H Hirschsprung disease D Fistel Uretrocutan + chordee post chordectomy- uretroplasty G Kolic abdomen e.c choleducolithiasis pro eksplorasi duktus Tabel 3.91 Daftar Kasus di IRNA Bedah Kelompok 2 Kelompok II Ruangan Bedah Diagnosa D Ca Gingiva Mandibula Dextra T4NiMo G Tumor Intraventrikel IV Suspect Ependymomas H Hirshprung disease D Adenocarcinoma maxillectomy dexter+HT stage 1 G Intraabdomen + Kista pole Bawah ren S +HNsedang D + Hidrosel Testis H Phlegmon dasar mulut sepsis+hipoalbumin D Bile duct injury+rupture iatrogenic duodenum part 1+icterus G Hidrosefalus + Infeksi Shunt H Malformasi Anorectal fistel anocutan+down syndrome+udt bilateral+hipospandia+VSD+PS Berat D Batu Ren ds, Batu Ureter DS, Hidronefrosis Berat DS Bilateral, AKI+Hipertensi Stage 2+Hiperurisemia. G Urosespsi postvesikolitotomi+hipoalbumin+hiperkalemia+ACK D +pneumonia aspirasi H Attention to signmoidostomy post hartaman prosedur, post TAH+BSO+debulking massa tumor omenestomy Ca Ovarium+post kemoterapi D Prolonged fever +CMV infection +Dev Delay G Combustio RS 7 ec scald komplikasi chronic wound + epilepsy Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 217 Tabel 3.92 Daftar Kasus di IRNA Bedah Kelompok 3 Kelompok III D Hipospadia sub coronal + post sirkumsisi + chordae G Meningocele lumbosacral H Hipospadia type peno scrotal D Hipospadia sub cornal + chordeeringan post chordectomy urethroplasty G Hidrosefalus VP Shunt H Hemangioma Frontotemporal D Striktururetraparsialresidif pars bulbosa post sachse + bronchitis kronis G Peritonitis generalisatae.cperforasigaster H Ca rectum 13 distal T3N2M1 pro explorasi laparotomy D S batupyelum + hidronefrosis gr II + s varicocele gr I d G Fistelinterocutan high output post repair gaster + hipoalbumin H COB + SAH + IVH + edema serebra D Strikutururetra post Johnson G Meningioma falx parasagittal residitif Ny. NA 46 tahun 41 kg 12.22.xx.xx Tabel 3.93 Daftar Kasus di IRNA Bedah Kelompok 4 Kelompok IV Ruangan Bedah Diagnosa D Urosepsis+ oliguria + batupyelum D + batu multiple ren DS + HN berat D + HN ringan + post open ren S + post dj stent DS + nefrectomy S + DM tipe II + CKD stage III G Abses flank D post PNL D H Hipospadiatipe mid shaft D Batu multiple ren D + HN grade III G Krakatau liquor + hydrocephalus H Hidrosepalus post vp shunt D Calculus of Kidney and Ureter + batupyelum + kistaren + HT stage I + komplikasi atrial fibrilas Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 218 Kelompok IV Ruangan Bedah Diagnosa G Chronic Lim Ischemic Pedis d H Hischprungs disease + sigmoidostomy + history of exploration laparotomy ec sigmoid refuration D Ca Buli post TUR-B + DM tipe II + HN sedang DS + anemia ACKD G Infeksiususbuntu appendicitis akut post op: kista pancreas pecah + pancreasitis + apendiacitis H Volkman contracture manus D D Ca buli T3NxMo post TURBT + pyelumbifidum + kista pole bawahrens + HT stage 2 G Repair burst abdomen post laparatomi Tabel 3.94 Daftar Kasus di IRNA Bedah Kelompok 5 Kelompok V Ruangan Bedah Diagnosa H Tutup Stoma D Ca. Buli + HT stage II + Pyelum bifidum G Total Bowel Obstruction e.c Hernia Diafragmatika H Multiple keloid R.Antobrachii d – manus d +Flexion Contractur elbow D, wrist D, digiti II-V manus + D BPH gen II + HIL d digestive G Hidroceplus comunicans post VP shunt + exposed shunt H MAR + fistul rectouretra + colostomy status D Batu Buli + CKD stage 5 + HN berat d + BPH stage 1 G Abses submandibula dextra H MAR dengan tistel rectovesica + colestomy status + post PSARP hari ke-9 Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 219 Kelompok V Ruangan Bedah Diagnosa D Hipospadia peville proximal G Pleghman dasar mulut D Ca. Buli TxNxMo + HN gen. III s + HN gen. II d + AKI dd ACKD + hipernatremia

3.13. Unit Pelayanan Farmasi IRNA Medik

3.13.1. Gambaran Umum IRNA Medik

Instalasi Rawat Inap Medik adalah salah satu bagian fungsional dariInstalasi Rawat Inap yang ada di RSUD Dr. Soetomo. Instalasi Rawat Inap MedikIRNA Medik terdiri dari beberapa Staf Medik Fungsional SMF yaitu: a. SMF Ilmu Penyakit Dalam SMF penyakit dalam terdiri dari beberapa divisi yaitu endokrinologi dan metabolisme, tropik dan infeksi, hematologi dan onkologi, gastroenterohepatologi, nefrologi dan hipertensi, alergi dan imunologi, reumatologi, dan toksikologi. b. SMF Ilmu Penyakit Saraf Contoh penyakitnya antara lain: kegawatan neurologi, gangguan pembuluh darah, neuropediatri, infeksi meningitis dan epilepsi. c. SMF Ilmu Penyakit Paru Contoh penyakitnya antara lain: kegawatan paru edema paru, infeksi TB, paru kerja asma kerja, pleura efusi pleura, saluran nafas Penyakit Paru Obstruksi Kronik dan tumor karsinoma bronkogenik. d. SMF Ilmu Penyakit Jantung Contoh penyakitnya antara lain: hipertensi, RHD rheumatoid heart desease, mitral stenosis, mitral regurgitasi dan Penyakit Jantung KoronerPJK. e. SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Penyakitnya antara lain: Stevens Johnson Syndrome SJS, dermatitis, impetigo, herpes, dan varisella. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 220 Pelayanan Farmasi di IRNAMedik dilaksanakan oleh 4 Unit Pelayanan Farmasi UPF, setiap UPF IRNAMedik melayani bermacam-macam status pasien yaitu pasien umum dan pasiendengan pihak penjamin asuransi, antara lain: pasien BPJS dan pihak penjamin yang lain. Pelayanan Farmasi di IRNA Medik dilaksanakan oleh 4 UPF dengan cara desentralisasi yaitu menyalurkan obat dan alat kesehatan ke UPF tiap ruanganyang menjadi bagiannya, 4 UPF besar yang dimaksud yaitu: 1. UPF Rawat Inap Saraf UPF Saraf melayani pasien dan 2 UPF ruangan, yaitu: Seruni A dan Seruni B. UPF ruang Seruni biasanya melakukan permintaan obat dan alat kesehatan ke UPF IRNA Anak karena letaknya berdekatan. 2. UPF Rawat Inap Penyakit Dalam UPF Rawat Inap Penyakit Dalam melayani 8 ruangan yaitu Pandan I, Pandan II, RPI Pandan II, Rosella I, Rosella II, Pandan wangi, Kemuning I, dan Kemuning II. 3. UPF UPIPI UPF UPIPI melayani ruangan Cendana dan Poli UPIPI 4. UPF Paru dan Jantung UPF Paru melayani pasien dan permintaan dari 3 UPF ruangan yaitu: Palem I, Palem II, dan GTBT. UPF Jantung melayani pasien khusus yang berada di ruang Camelia.

3.13.2. Manfaat dan Tujuan Kegiatan PKPA

a. Manfaat Kegiatan PKPA IRNA Medik

1. Mahasiswa mendapat gambaran tentang aspek managerial di UPF IRNAMedik meliputi perencanaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,pengendalian dan pencatatan-pelaporan perbekalan farmasi. 2. Mahasiswa mendapat gambaran tentang kegiatan farmasi klinis yangdilakukan di ruangan, terutama di UPF IRNA Medik. 3. Mahasiswa mendapat gambaran tentang pola penyakit dan pola pengobatandi UPF IRNA Medik. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 221

b. Tujuan Kegiatan PKPA I

Peserta didik diharapkan mengetahui: 1. Ruang lingkup pelayanan farmasi rawat inap medik 2. Kegiatan pelayanan farmasi rawat inap medik 3. Pelayanan unit dose dispensing 4. Pelayanan ward floor stock 5. Pelayanan individual prescription 6. Penanganan obat-obathigh alert 7. Penanganan obat-obat emergency 8. Penanganan obat-obat LASA look alike-sound alike 9. Penanganan obat sisa 10. Penangan obat sharing use 11. Ward Pharmacist 12. Konseling obat bedside konseling dan discharge konseling

3.13.3. Alur Pelayanan Farmasi Di UPF IRNA Medik

Distribusi obat di IRNA Medik menggunakan 3 jenis sistem distribusi, yaitu Individual Prescription, Unit Dose Dispensing UDD dan WardFloor Stock WFS.

3.13.3.1. Sistem Individual Prescription IP

Individual Prescription adalah pendistribusian sediaan obat sesuai dengan peresepan yang dituliskan oleh dokter untuk semua kategori pasien. IndividualPrescription dapat dilayani di UPF ruangan maupun UPF IRNA. Unit PelayananFarmasi UPF ruangan melayani obat dan alat kesehatan alkes mulai 08.00-17.00, pada hari sabtu-minggu dan hari libur tanggal merah sampai pukul 15.00. Sedangkan untuk UPF IRNA melayani obat dan alkes mulai pukul 07.00 sampai 20.00 kecuali hari minggu dan hari libur tanggal merah mulai pukul 08.00 sampai 15.00.Di luar jam pelayanan tersebut pasien bisa mengambil obat di UPF yang buka 24jam, seperti UPF IRNA Anak dan UPF IRNA Bedah. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 222 Sistem Individual Prescription memilliki kelebihan dan kekurangan. Kelebihan sistem ini adalah : a. Memungkinkan apoteker memeriksa langsung semua peresepan obat b. Memungkinkan apoteker untuk berinteraksi dengan pasien, dokter, dan perawat c. Memungkinkan pengawasan penggunaan obat lebih teliti d. Memungkinkan bagi apoteker memberikan pelayanan langsung kepada pasien secara perseorangan. Sedangkan kekurangannya adalah a. memungkinkan pasien terlambat mendapat obat b. biaya dapat meningkat, dan c. ada kemungkinan timbul DRP. Sistem Pelayanan Farmasisecara Individual Prescriptionini dapat digambarkan sebagai berikut: Gambar 3.41 Distribusi Obat dengan Sistem Individual Prescription di IRNA Medik RPO dari dokter PasienKeluarga Petugas Farmasi Apoteker mengkaji penggunaan obat Obat diserahkan ke pasienkeluarga Asisten Apoteker memeriksa kelengkapan resep Asisten Apoteker menyiapkan obat Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 223

3.13.3.2. Unit Dose Dispensing UDD

Unit Dose Dispensing UDD merupakan sistem distribusi obat dan alkes kepada penderita rawat inap dimana obat dikemas dalam bentuk dosis terbagi untuk penggunaan 24 jam berdasarkan signa dokter. Resep yang masuk direview terlebih oleh Apoteker Supervisor UPF ruangan setempat dan obat disiapkan oleh AA di UPF ruangan dalam kemasan satu kali 24 jam serta diberi etiket yang berbeda warna sesuai dengan waktu pemberiannya. Obat kemudian diserahkan kepada perawat dan dicatat dalam buku serah terima. Tabel 3. 95 Jadwal Pemberian Obat UDD di UPF IRNA Medik No. Frekuensi Frekuensi Frekuensi Warna Etiket 1 1 X 1 07.00 Pagi PINK 2 1 X 1 19.00 Malam PUTIH 3 Sebelum tidur malam 21.00 Malam KUNING 4 Setiap 12 jam 2 x sehari 07.00 Pagi PINK 19.00 Malam PUTIH 5 3 x sehari 06.00 Pagi PINK 14.00 Siang HIJAU 21.00 Malam KUNING 6 Setiap 8 jam 06.00 Pagi PINK 14.00 Siang HIJAU 21.00 Malam KUNING 7 4 X Sehari 06.00 Pagi PINK 12.00 Siang PUTIH 18.00 Malam PUTIH 24.00 Malam KUNING 8 Setiap 8 jam 06.00 Pagi PINK 12.00 Siang PUTIH 18.00 Malam PUTIH 24.00 Malam KUNING 9 Setiap 4 jam= 6 x Sehari 07.00 Pagi PINK 11.00 Siang PUTIH 15.00 Sore HIJAU 19.00 Malam PUTIH 23.00 Malam KUNING 03.00 Pagi PUTIH 10 Pemakaian luar BIRU Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 224 Gambar 3.42 Jenis-Jenis Etiket yang Digunakan Di IRNA Medik Adapun kelebihan dari sistem distribusi UDD antara lain: 1. Meminimalkan adanya obat sisa. 2. Meminimalkan medication error. 3. Apoteker dapat melakukan drug therapy monitoring. 4. Apoteker mendapatkan profil pengobatan pasien dengan lengkap. 5. Mencegah resep dibeli diluar Rumah Sakit. 6. Pasien hanya membayar obat yang telah dipakai. 7. Meninimalkan pasien terlambat menerima obat Kekurangan dari Unit Dose Dispensing UDD antara lain: 1. Administrasi lebih rumit karena perlu serah terima dengan perawat selanjutnya obat dapat diberikan ke pasien. 2. Membutuhkan banyak tenaga untuk UDD. 3. Penyiapan obat harus dilakukan setiap hari, sehingga kurang efisien waktu. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 225 Sistem pelayanan farmasi Unit Dose Dispensing UDD ini dapat digambarkan sebagai berikut : Gambar 3.43 Sistem Pelayanan Farmasi secara Unit Dose Dispensing UDD di IRNA Medik

3.13.3.3. Sistem Ward Floor Stock WFS

Ward Floor Stock WFS adalah persediaan perbekalan farmasi yang disimpan di ruangan perawatan. Yang termasuk di dalam WFS yaitu: 1. Bahan habis pakai seperti: kapas, kasa; alkohol gliserin; povidon iodin; dan lysol. Resep diserahkan ke petugas farmasi ruangan Asisten Apoteker memeriksa resep dan kelengkapan persyaratan administrasi Ada masalah Tidak ada masalah Keluarga pasien diminta melengkapi persyaratan Dokter RPO Apoteker mengkaji penggunaan obat Ada masalah Tidak ada masalah Diskusi dengan dokter Asisten apoteker menyiapkan obat secara UDD untuk pemakaian 24 jam 1 hari Asisten Apoteker melakukan serah terima obat dengan perawat ruangan disertai bukti penyerahan buku serah terima dan tanda tangan perawat Perawat memberikan obat baik oral maupun injeksi ke pasien sesuai jadwal pemberian obat.Asisten Apoteker meng-entry resep RPO sesuai dengan jumlah yang digunakan pasien Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 226 2. Emergency kit Emergency kit merupakan bagian dari sistem WFS dimana perbekalan farmasi yang disediakan merupakan perbekalan farmasi yang bersifat darurat, yang digunakan untuk pelayanan di ruangan. Emergency kit berfungsi vital atau life saving dalam keadaan darurat, yaitu untuk menyelamatkan jiwa penderita dan menghindari kecacatan serta memenuhi kriteria 6B Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, dan Bone, sehingga emergency kit harus selalu tersedia di ruangan. Alur sistem distribusi emergency kit adalah sebagai berikut: Gambar 3.44 Distribusi Obat Emergency Kit dan ObatAlkes di IRNA Pengelolaan emergency kit harus disegel selama penyimpanan. Pengecekan emergency kit dilakukan setiap hari untuk melihat apakah emergency kit masih tersegel atau masih utuh. Jika emergency kit sudah terbuka, maka bagian farmasi harus mengisi ulang yang disesuaikan dengan ceklisnya dan menyegelnya kembali, serta konfirmasi penggunaannya untuk siapa secara lengkap. Jika emergency kit masih tersegel selama 3 bulan, maka harus dibuka untuk dilakukan pengecekan. Tujuan pengecekkan ini adalah untuk memonitoring dan mengetahui kondisi fisik obat dalam kotak dan tanggal kadaluwarsa obat. Emergency Kit yang berada di ruangan Bila ada penggunaan: dicatat di buku catatan penggunaan, kondisi khusus pada Emergency Kit jika ada obat yang terpakai maka segel Emergency kit terbuka AA UPF Ruangan memeriksa penggunaan dan stok obatalkes yang terpakai serta waktu kadaluarsa stok obat yang masih tersisa AA UPF Ruangan:Meminta resep kepada dokter Meminta keluarga pasien melengkapi persyaratan AA UPF Ruangan mengganti obat pada Emergency kit sesuai yang digunakan dokterperawat sebelumnya Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 227 Keuntungan emergency kit antara lain: 1. Pasien mendapaat obat segera sebagai obat yang bersifat darurat. Emergency kit berfungsi untuk menyelamatkan jiwa dan menghindari kecacatan. 2. Terdapat segel yang menandakan obat dipakai atau tidak oleh dokter. Adapun kerugian dari emergency kit adalah membutuhkan banyak waktu bagi seorang farmasis karena pengecekan dilakukan setiap dan harus melakukan pencatatan pada form pengecekkan yang tertera pada emergency kit. Emergency kit yang terdapat di IRNA Medik yaitu: Tabel 3.96 Daftar obat emergency kit yang ada di IRNA Medik NAMA OBAT PANDAN I PANDAN II PANDAN WANGI ROSELLA II CAMELIA PALEM I Adrenalin 1 mg 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Atropin sulfat0,25mg 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Ca-Glukonas 100Mg 2 ampul 2 ampul 2 ampul 2 ampul 2 ampul 2 ampul Lidocain 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Diphenhidramin10 mg 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Deksametason 5mg 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Aminophyllin240 mg 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul Diazepam 5 mg 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul 3 ampul Furosemid 40 mg 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul 5 ampul Ringer Laktat500 ml 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol Normal Saline0,9 500 ml 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol 1 botol Infusion set 1 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah IV Cath 16,18,20,22,24,26 No 202 1buah No 205 1 buah No 20 2buah No18,20,22 2 buah No 20 2 buah No 20 2 buah Spuit 3,5,10 cc 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah 5 buah Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 228 3.13.4. Penyimpanan Sediaan Farmasi di UPF IRNA Medik 3.13.4.1. Obat High Alert Obat high alertadalah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi serta bahaya bilapenggunaannya salah. Pengelolaan obat high alert di ruangan adalah: 1. Penyimpanannya dalam lemari khusus. 2. Obat diberi label stiker warna merah agar mudah dilihat. 3. Penggunaan obat high alert pada pasien harus dilakukan double check agar terhindar dari kesalahan yang berakibat fatal pada pasien. 4. Dalam penggunaannya, obat high alert langsung diberikan pada dokter atau perawat dengan disertai informasi. Prinsip penataan high alert: 1. Obat high alert diberi label atau stiker khusus bertulisan High Alert. 2. Penyimpanan obat high alert terpisah dengan obat lainnya dan diberikan stiker pada lemari tersebut 3. Ketika obat akan diserahkan maka dilakukan double check oleh pegawai UPF. Obat High Alert yang ada di UPF IRNA Medik 1 Epinefrin 1 mg 2 Norepinefrin 4 mg 3 NaCl 3 4 KCl premixed 25meq 5 Insulin

3.13.4.2. Obat LASA Look Alike Sound Alike

Obat LASA adalah obat yang memiliki kemiripan pelafalan nama dan bentuk kemasan. Tujuan penataan obat-obat LASA yaitu untuk mengurangi kesalahan pengambilan obat. Prinsip penataan LASA: 1. Obat LASA diberi label atau stiker khusus bertulisan LASA. Label LASA ditempelkan pada setiap Jolly box dan kemasan sediaan. 2. Adanya Tallman letter pada penamaan obat di jolly box LASA. 3. Penyimpanan tidak boleh berdekatan. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 229 4. Ketika obat akan diserahkan maka dilakukan double check oleh pegawai UPF. Contoh LASA: a. Penampilan mirip:  Ondansetron 4 mg dan Ondansetron 8 mg  Asam tranexamat 250 mg dan asam tranexamat 500 mg. b. Bunyi mirip:  ceFAZolin 1 g dan CefTRIAXone 1 g  metroNIDAZOLE dan metFORMIN Gambar 3.46 Contoh Obat-Obat LASA IRNA Medik

3.13.5. Stock Opname

Waktu pelaksanaan stock opname dilakukan 2 macam yaitu: setiap 3 bulan secara serentak semua UPF di Rumah sakit dan setiap 1 bulan sekali untuk stock opname mandiri masing-masing UPF. Tujuan utama stock opname yaitu: mengetahui aset Rumah sakit terkait perbekalan farmasi. Hasil dari stock opname akan dilaporkan kepada direktur Rumah Sakit dalam satuan rupiah sebagai aset yang dimiliki oleh Rumah Sakit. Tujuan lain stock opname adalah: 1. Meminimalisir terjadinya kehilanganpencurian barang. 2. Meminimalisasi terjadinya ketidaksesuaian antara komputer dan obatbarang yang ada di UPF. 3. Meminimalisasi terjadinya barangobat expired date dan mengetahui obat-obat yang kadaluarsa dekat. 4. Menentukan obat yang fast moving, slow moving dan death moving. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 230 5. Barang-barang yang death moving akan ditawarkan kepada UPF lain untuk menghindari kerusakan obat.

3.13.6. Penanganan Obat Kadaluarsa

Obat kadarluarsa dapat dipantau melalui: Stock Opname serentak 3 bulan dan stock opname mandiri 1 bulan. Contoh: Apabila terdapat obat kadaluarsa dekat 6 bulan, mekanisme penanganan yaitu: UPF ruangan menawarkan ke UPF lain dengan membuat daftar obat kadaluarsa dekat. Jika tidak berhasil maka obat dikembalikan ke UPPFI untuk diretur ke distributor obat.

3.13.7. Medical reconcilliation

Merupakan obat yang dibawa pasien dari UPF lain, dari poli atau yang dibawa dari rumah. Obat yang tidak digunakan dapat dikumpulkan dan diberi stiker tidak boleh digunakan lagi sedangkan yang masih bisa digunakan, maka dilanjutkan kembeali penggunaannya dan dilakukan UDD oleh farmasi. Tujuan mencatat medical reconcilliation, yaitu: 1. Meminimalkan duplikasi obat. 2. Penyesuaian dosis untuk pemakaian di rumah sakit. 3. Mengetahui kemungkinan gejala yang dikeluhkan pasien apakah berhubungan dengan riwayat obat yang digunakan. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 231 Gambar 3.46 Formulir Rekonsiliasi Terapi dan Serah TerimaObatAlkes dari PasienUPF Lain Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 232 Gambar 3.47 Stiker untuk Obat yang Tidak Digunakan Lagi 3.13.8. Penanganan S haring Use Obat sharing use adalah obat yang bisa digunakan untuk lebih dari satu pasien. Contoh obat yang digunakan secara sharing use antara lain insulin, heparin. Gambar 3.48 Etiket Obat Sharing Use

3.13.9. Penanganan Obat-obat dengan Stabilitas Pendek

Penanganan untuk obat dengan stabilitas pendek adalah dengan repacking.Proses repacking pengemasan kembali ini ditujukan untuk sediaan injeksi yang memiliki waktu stabilitas pe ndek ≤ 24 jam setelah direkonstitusi dan sediaan injeksi yang diproduksi dalam kemasan besar tetapi umumnya tidak habis dalam 1x pemakaian, sehingga dapat menghemat biaya obat pasien. Contoh sediaan injeksi yang di repacking yaitu adalah NaCl 15; serbuk injeksi gansiclovir 500 mgvial, dikemas ulang dalam dosis 20 mg, 25 mg dan 50 mg serta meropenem 500 mgvial di repacking menjadi dosis 100 mg per vial. Pertimbangan melakukan repacking dilihat dari stabilitas sediaan rekonstitusi, dosis yang digunakan, dan segi ekonomi lebih hemat dengan repacking. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 233 Kegiatan farmasi klinik ruangan meliputi: 1. Review pengobatan pasien yang tercatat pada RM 12 kemudian dianalisis dan dijabarkan dalam DFP 1-5 untuk menjamin tercapainya Pengelolaan dan penggunaan Obat dilaksanakan Secara Rasional PPOSR. 2. Konseling saat pasien di ruangan bedside konseling dan konseling saat pasien KRS discharge konseling. Proritas pasien yang dikonseling, adalah: a Pasien dengan penyakit kronis. b Pasien dengan penggunaan obat polifarmasi. c Pasien yang menggunakan obat dengan perhatian khusus seperti obat dengan indeks terapi sempit, obat dengan tempat penyimpanan khusus contoh: suppossitoria, insulin, obat dengan rute pemberian khusus contoh: ISDN sublingual. d Pasien dengan riwayat tidak patuh menggunakan obat. e Pasien lanjut usia dengan komplikasi penyakit. 3. Visite besar bersama TIM dokter dan apoteker supervisor 4. Pelaporan MESO dilaporkan kepada KFT untuk diteruskan kepada BPOM 5. Review resep 6. Up grade ilmu melalui pelatihan dan seminar Adapun mengenai proses kegiatan PKPA dalam aspek ilmu farmasi klinis antara lain: a. Mahasiswa mencatat data medis tentang pasien yang diperlukan dari RM ke dalam DFP Dokumen Farmasi Penderita yaitu DFP-1. b. Review pengobatan yang diterima pasien kedalam bentuk DFP 2 sampai 5. c. Mahasiswa juga melihat RPO Rekam Pemberian Obat untuk mengetahui pengobatan yang diterima pasien setiap hari. d. Selama mengikuti perkembangan pasien dan mereview kasus, mahasiswa dapat bertanya kepada apoteker pembimbing maupun dokter yang merawat pasien apabila ada hal-hal yang kurang jelas. e. Diskusi dengan apoteker pembimbing. f. Konseling pasien oleh mahasiswa dan apoteker ruangan. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 234 g. Salah satu kasus dari anggota kelompok yang terpilih akan diangkat menjadi kasus terpilih kelompok kemudian dikerjakan oleh kelompok dalam bentuk format Modul 1-5 dan presentasi berupa powerponit yang disertai batasan, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan, modul 1-5 dan konseling. h. Kasus terpilih dipresentasikan oleh kelompok masing-masing pada hari kelima ke-5. i. Setiap kasus perorangan yang sudah didiskusikan dengan Apoteker pembimbing dan kasus terpillih yang sudah mendapat perbaikan dari Apoteker pembimbing kemudian dikumpulkan ke dalam 1 CD beserta tugas yang diberikan.Selama kegiatan PKPA di IRNA medik, adapun profil diagnosis penyakit pasien pada beberapa ruangan yang dijadikan kegiatan praktek profesi antara lain: Tabel 3.97 Profil Diagnosis Penyakit IRNA Medik di Tiap Ruangan Ruangan Contoh Kasus Pandan I 1. Melena e.cs gatrophaty NSAID+DM2+ulkus pedis D + anemia+ sepsis. 2. AML Pro Kemo siklus IV. 3. DM ND V+Vomiting e.c Uremuc syndrome+HT stage II JNC VII+Anemia+ISK. 4. CKD st.V HD Regular + Anemia + HT stage II resisten + edema paru perbaikan + post.edema paru 1011 + overload syndrome dan phlebitis 1211 + anemia Hb 7.8 1311 5. Post melena ec SSH + gastritis erosive + s dvt + hipoalbumin + hypokalemia 6. LNH Inguial intermediate cell high grade st. II A + pro kemoterapi CHOP 1 dan 2. 7. CKD satge V HD regular 2xminggu + pro Aff CAPD + HT stage II JNC 7 8. DMND V + anemia + asidosis metabolic + HT I + HCAP Tn. H 1242xxxx 63 tahun 9. Pancytopenia pro evaluasi Tn. AS 1242xxxx 46 tahun 66 kg. 10. DMND V + ulcus digiti V Manus s + sepsis + s.ISK + asidosis metabolik + uremic ensepalopati + HT st II + Hiperkalemia 11. CKD V + asidosis metabolik + hiperkalsemia. 12. LNH colli s diffuse large B cell type st I b + post RIII CHOP V + SD. 13. SH+ VE grade III + Hipoalbuminemia + Asites +Pansitopenia + Post melena 14. DMND stage V HD regular 2x seminggu+ DCFC tage II-III+ Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 235 Ruangan Contoh Kasus early oedem paru + depresi berat non psiksosis 15. Penurunan kesadaran + CKD stage V HD regular seminggu 2x Pandan II 1. DM ND stage IV+Gangren Pedis dextra st III + Hyperkalemia+hypoalbumin. 2. CKD stage V+HT stage I+BPH grade III+Asidosis metabolik + Hyperkalemia+gross hematuria + hyponatremia + Hipoalbumin. 3. Hematemesis melena e.c gastropathy NSAID+CKD stage V+multiple BSK ds+multiple ren ds+HN sedang ds+AKI dd ACKD+asidosis metabolic+hyperkalemia. 4. DMND V Post HD CHD + s. HCAP + Efusi pleura bilateral + ISK + Post SRMD + Overload syndrome membaik + asidosis metabolic + post hyperkalemia + hipoalbumin 5. CKD st.V general tonik seizure enselopati uremik + asidosis metabolic + anemia + hipoalbumin + CAP. 6. DM tipe II + gangrain pedis D wagner III + sepsis MODS + hipoalbuminemia + hiponatremia + hipotonik euvolemi. 7. DMND V+asidosis metabolic+ post edema paru+ s CAP + anemia + hipoalbumin + HT stage II JNC8. 8. hematemesis melena ex pecahnya VE + SH child C + anemia + hipoalbumin + DM tipe 2. 9. CKD st V: DCFC I-II + PJK Anterior + uremic syndrome + asidosis metabolik + anemia. 10. DMND V HD regular 1x seminggu + Hipertensi stage II + oedem paru + effuse pleura berat + anemia +pro cito HD. 11. CKD V+ Anemia +Hiperkalemia+ Asidosis metabolic terkompensasi post HD 13112015 +udem paru + HCAP. 12. Hematemesis melena ec pecahnya VE + SH Child B + Anemia + Hipoalbumin+ DMT 2 Pandan Wangi 1. DM ND IV+hipoalbumin+HT stage I+Anemia+DCFC II. 2. DM tipe II+ulkus pedis s waghner III+sepsis+ISKada gangren. 3. DMND V + uremic synd + as. Metabolic + anemia + edema paru + candidiasis oris + HT st II JNC VII + Post HD cito + s.ISK 4. DMT 2 + Post Hipoglikemia e.c glimepiride + Ulkus Pedis D Wagner 1 + Hipoalbumin + anemia. 5. DM tipe II + ulkus pedis wagner III S + syok sepsis + ACKD + anemia. 6. Gastritis kronis + DD’s Ca gaster + hipokalemia + hypoalbuminemia Ny. S 1242xxxx 57 tahun. 7. CKD stage 5 + anemia + s. ISK + sepsis + hiponatremia euvolemik + HT terkontrol Ny MD 1243xxxx 23 tahun 52 kg. 8. post melena ec Gastropathy NSAID + anemia + hipoalbumin. 9. CKD st V + nefrolitiasis D hidronefrosis sedang bilateral + hepatitis B kronis + asidosis metabolik + hiperkalemia + edema Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 236 Ruangan Contoh Kasus paru akut + s ISK – sepsis. 10. DMND III+ulcus pedis s wagner III +sepsis +anemia +hipoalbumin+ hyperkalemia +hipertiroid. 11. CKD stage V GFR 9,2 suspect sirosis hepatic + esophalopati grade 1+ hipoalbumin + trombositopenia + anemia Rosella 1. GEA+Dehidrasi sedang+AKI+s.ISK 2. DHF grade I + vomiting 3. Febris e.c Typhoid fever. 4. LNH inguinal DS large B cell type stad III B partal response post ICE I + hipoalbuminemia + sepsis + AKI + hiponatremia + hipotonik + hipovolemik + ESO grade III Tn. A 1237xxxx 60 tahun 54 kg 5. S. ISK + HCAP + AKI + sindroma nefrotic + anemia + hypoalbuminemia Ny. WN 1245xxxx 38 tahun 65 kg. 6. s.DHF+ DM II + hiperglikemia. 7. Diare kronis+ s colitis ca colon + sepsis + hipoalbuminemia + hipokalemia. 8. ISK + s. BPH + sepsis+ AKI 9. Thypoid +Vomiting + Dyspepsia. 10. GEA dehidrasi sedang +obs febris dengue fever +sepsis +dyspepsia Camellia 1. ASD+AF+DCFC IV. 2. PJK STEMI+Inferior-RV-posterior+DM tipe II. 3. DCFC IV + ICM + LVT + DMT2 + AKI CRF tipeII + iskemik hepatitis+ hiperglikemia. 4. RHD MSI sedang + AR sedang + DCFC II + AF moderate Ny. DA 1245xxxx 20 tahun 5. TAVB + TPM + HT stage I + efusi pleura bilateral + DCFC II + AR sedang + HT terkontrol Ny. SH 1245xxxx 55 tahun . 6. TVAB+ Hipertensi Heart Failure + DCFC I-II + Stable Angina. 7. PJK STEMI + Killip 1 + hipospadia Palem 1 1. TB paru XDR+Hypokalemia+hipoalbuminemia+DM tipe II+eflusi pleura dextra. 2. Fluidopneumothorax on wsd+TB paru on terapi kat 1 fase lanjutan+hepatitis C. 3. Abcess cerebris dd Granuloma + TB paru on terapi kategori I fase lanjutan bulan I + Pneumotorax spontan sekunder. 4. PPOK eksaserbasi akut + CAP + Gagal nafas tipe 2 + hipoalbumin + Hipertensi stage I 5. Pyopneumothorax spontan sekunder D + TB Paru + Sepsis + bronchopleural fistula + OMSK + depresi. 6. Sesak nafas + PPOK akut eksaserbasi + CKD stage 3 + HN + nefrolitiasis + HT terkontrol Tn. MM 1245xxxx 64 tahun 68 kg 7. s. tumor paru + metastase paru reticulonoduler pattern + HCAP Tn. T 1245xxxx 42 tahun 52 kg Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 237 Ruangan Contoh Kasus 8. Efusi pleura S teroganisasi + s. TB paru + CAP + hipoalbuminemia + hiponatremia + sepsis + DM tipe II Tn. OS 1245xxxx 40 tahun 49 kg. 9. TB paru kasus baru + CAP + scrofuloderma + Hipoalbumin + transaminitis pro evakuasi. 10. sesak nafas+ VCSS+tumor mediastinum + hypokalemia + efusi pleura D 11. Hemoptope +TB paru kasus baru +CAP + anemia mikrosister. 12. Cardiomyopathy+DCFC 2 hipertensi stage I+ DM tipe 2 + Efusi pleura bilateral+ Lung Oedema Anasarcara +Ateleksis. 13. Sesak nafas +CAP+ TB Paru + Hipoalbumin + DM tipe II + Hiponatremi hipnotik hipovolemi 14. OMI anteroseptal +ICM + DCFC II-III + AKI susp CRS tipe 1 Tabel 3.98 Profil Obat Berdasarkan Terapi Berdasarkan Kelas Terapi Irna Medik Ruangan Kelas Terapi Profil Terapi Pandan I Antiplatelet Aspirin Antidiabetik Glimepirid, Glibenklamid, Insulin Humilin N, Humolog Cartige 100, Levemir, Apidra, Lantus, Actapid, Novarapid Antihipertensi Captopril, Amlodipin, Valsartan, Propanolol GI agent Ranitidin, Omeprazole, Lansoprazole, Sukralfat Diuretik Furosemid dan Sipironolakton Antiemetik Ondansetron, Metoklopramid, Domperidon Antibiotik Ceftriaxon, Cefixime, Levofloxacin Antidislipidemia Simvastatin, Gemfibrosil Analgesik, Antipiretik Ketorolac, Metamizol, Ibuprofen, Parasetamol Produk Pengganti Plasma Albumin, PRC Vitamin dan suplemen CaCO3, Asam Folat Elektrolit dan Nutrisi Infus PZ, D5, RL, PZ:D5, KA EN MG3 Pandan II Antidiabetik Glimepirid, Glibenklamid, Insulin Levemir Antihipertensi Captopril, Amlodipin, Valsartan GI agent Ranitidin, Omeprazole Diuretik Furosemik Antiemetik Ondansetron, Metoklopramid, Domperidon Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 238 Ruangan Kelas Terapi Profil Terapi Antibiotik Ceftriaxone, Cefixime, Lefofloxacin Analgesik, Antipiretik Ketorolac, Metamizol, Ibuprofen, Parasetamol Produk Pengganti Plasma Albumin, PRC Elektrolit dan Nutrisi Infus PZ, D5, RL, PZ:D5, KA EN MG3 Vitamin dan suplemen CaCO3, Kalitake Pandan Wangi Sitostatika Rituximab, Cyclophosphamide, Doxorubicin, Carboplatin, Cisplatin, Vincristin Produk Darah Albumin, PRC Antidiabetik Insulin Actrapid Antigout Allopurinol Antihipertensi Amlodipin, Captopril, Valsartan, Lisinopril Diuretik Furosemid Larutan elektrolit dan Nutrisi PZ, RL, D10 Suplemen Kalsium Ca glukonas, CaCO3 Antibiotik Amoxyclav, Ampicilin Sulbactam, Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Meropenem Analgeik Parasetamol, Ketorolac, Metamizol, Tramadol Antiemetik Metoclopramid, Ondansetron Kortikosteroid Dexamethason, Prednison, Metylprednisolon Rosella Antiemetik Metoclopramide Antihipertensi Captopril, Amlodipin Antidiare Attapulgit, Loperamid GI Reflux, abdomen Pain Omeprazole, Ranitidin Larutan elektrolit dan Nutrisi RL, D5 Terapi Hipokalemia KSR, Premixed KCl Camellia Antibiotik Amoxicilin, Cefotaxime, Cefixime, Ceftriaxone, Ciprofloxacin Adrenergik agonis Epinefrin, Norepinefrin Antikoagulan Warfarin, Heparin Antianginan ISDN, Nitrogliseri Antihipertensi Amlodipin, Captopril, Tenapril, Valsartan, Bisoprolol Antihiperlipidemia Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin Antiplatelet Aspirin, Clopidrogel GI Reflux, abdomen Omeprazole inj, Ranitidin, Sukralfat Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 239 Ruangan Kelas Terapi Profil Terapi Pain syr Diuretik Furosemid, Spironolakton, HCT, Manitol Fibrinolitik Alteplase, Streptokinase Inotropik Digoksin, Dopamin, Dobutamin Inotropik Terapi Hipokalemia KSR, KCl Palem Analgesik Paracetamol, Codein Vitamin Vitamin B complex Elektrolit KSR, KCl Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 240

BAB IV PEMBAHASAN

4.1. Pembahasan Kegiatan PKPA di Produksi

Unit produksi merupakan salah satu unit kegiatan di bawah Instalasi Farmasi yang ada di RSUD Dr.Soetomo guna menghasilkan suatu persediaan obat mulai dari pengadaan bahan baku, proses pengolahan, pengemasan hingga sediaan siap di distribusikan. Unit produksi di RS Dr. Soetomo bertugas untuk membuat dan menyediakan sediaan steril maupun non steril yang tidak adasukar didapat di pasaran, sediaan yang memiliki komposisi atau konsentrasi tertentu, sediaan yang tidak stabil dalam penyimpanan atau recenter paratus dan sediaan yang digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. Selain pembuatan sediaan-sediaan tersebut, unit produksi juga melakukan penanganan obat-obat sitostatika, pembuatan TPN Total Parenteral Nutrition serta repacking sediaan yang memiliki waktu stabilitas pendek. Tujuan awal dari adanya unit produksi di instalasi farmasi RSUD Dr. Soetomo adalah untuk memenuhi kebutuhan Rumah Sakit akan obat-obatan yang tidak tersedia di pasaran, sehingga harus dibuat sendiri. Dengan adanya unit produksi bersama dengan laboratorium internal farmasi, kualitas sediaan yang dihasilkan dapat dijamin sehingga keselamatan dan keamanan pasien dapat dicapai. Kegiatan di unit produksi RSUD. DR Soetomo terdiri dari proses handling cytotoxic, aseptic repacking obat injeksi, pembuatan TPN serta pembuatan sediaan yang diproduksi oleh unit produksi, seperti ekstrak alergen, cairan volume kecil, cairan desinfektan-antiseptik dan beberapa cairan non steril. Proses handling cytotoxic merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan di unit produksi RSUD DR. Soetomo. Obat sitostatika besifat toksik terhadap sel karsinogenik, mutagenik dan teratogenik, sehingga paparan obat-obat sitostatika tidak hanya memiliki efek samping bagi pasien yang sedang menjalani kemoterapi, tetapi juga memiliki bahaya terhadap petugas jika tidak ditangani dengan benar. Paparan sediaan sitostatika terhadap petugas dapat terjadi secara inhalasi, absorbsi melalui kulit, tertusuk jarum atau tertelan. Oleh karena itu, penanganan obat-obat Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 241 sitostatika hendaknya dilakukan dengan teknik aseptis dalam biological safety cabinet BSC oleh petugas yang terlatih dan terampil dalam pencampuran sediaan sitostatika serta dilengkapi dengan alat pelindung diri APD. Tujuan dari handling cytotoxic yaitu meminimalkan resiko kontaminasi terhadap sediaan jaminan sterilitas, meminimalkan resiko paparan terhadap petugas yang kontak dan lingkungan serta menjamin kualitas sediaan. Langkah yang dilakukan sebelum melakukan handling cytotoxic yaitu mengkaji ulang form permintaan sitostatika dari setiap unit pelayanan farmasi UPF seperti pengkajian dosis yang disesuaikan dengan kondisi pasien LPT dan fungsi renal, kompatibilitas dengan pelarut, cara rekonstitusi dan pengenceran, stabilitas obat, penentuan kadaluarsa dari sediaan campuran sitostatika berdasarkan pada literatur yang ada, penentuan cara penyimpanan dari sediaan sitostatika serta pemberian rekomendasi terkait obat sitostatika. Lembar RPO sitostatika injeksi dibuat rangkap 5 lembar putih diletakkan di lembar RM pasien, lembar merah untuk unit produksi, lembar hijau dan kuning untuk unit pelayanan farmasi dan lembar biru akan diserahkan kepada perawat setelah dilakukan penyiapan oleh farmasi. Dokter penulis resep menuliskan regimen kemoterapi, dosis yang diberikan, jumlah dan jenis pelarut yang akan digunakan, premedikasi yang akan diberikan, data berat badan, tinggi badan, luas permukaan tubuh serta nilai kreatinin pasien. Kemudian akan dikaji oleh Apoteker di ruangan dan diserahkan kepada Apoteker di unit produksi untuk dikaji kembali dan dilakukan persiapan handling cytotoxic. Pendistribusian sediaan sitostatika ke ruang perawatan pasien dikirim dalam tempat yang tertutup dan diberi label tanda obat sitostatika. Obat sitostatika yang telah ditangani diperiksa kembali kebenarannya oleh petugas, dimasukkan ke dalam plastik hitam dan beri etiket, kemudian diserahkan kepada petugas berikutnya melalui pasbox untuk diberi plastik klip, lalu menuliskan nama pasien serta ruangan pasien tersebut, setelah itu obat siap dikirimkan ke ruangan pasien, Semua limbah sitostatika, baik alat-alat disposable yang digunakan untuk penanganan sediaan jarum, spuit, ampul dan vial, serta infus bag tempat dicampurkannya sediaan sitostatika dibuang dalam wadah khusus yang dilapisi kantong plastik ungu. Semua limbah sitostatika dimusnahkan di incinerator pada suhu 1100°C. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 242 Proses repacking pengemasan kembali ditujukan untuk sediaan injeksi yang memiliki waktu stabilitas pendek ≤ 24 jam setelah direkonstitusi dan sediaan injeksi yang tersedia di pasaran dalam kemasan besar. Proses repacking menghemat biaya pengobatan pasien dengan mengefisienkan penggunaan sediaan injeksi, dalam arti pasien tidak membayar untuk 1 vial utuh sediaan, tetapi hanya membayar untuk porsi yang digunakan saja. Penyimpanan sisa sediaan injeksi juga dapat diminimalisasi, karena repacking mengemas kembali dalam kemasan dan jumlah yang lebih kecil. Proses pengemasan kembali sediaan-sediaan injeksi dilakukan secara aseptis dibawah laminar air flow LAF untuk tetap menjaga sterilitas sediaan. Contoh sediaan injeksi yang di repacking yaitu adalah serbuk injeksi gansiclovir 500 mgvial, dikemas ulang dalam dosis 50 mg serta meropenem 500 mgvial di repacking menjadi dosis 100 mg per vial. Pencampuran TPN Total Parenteral Nutrition juga dilakukan di unit produksi. Pencampuran TPN juga hendaknya dilakukan dengan teknik aseptis oleh tenaga terlatih untuk menjamin kualitas dan sterilitas sediaan nutrisi untuk pasien. Formulasi TPN disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dengan tetap menjaga stabilitas sediaan dan formula standar. Tujuan pemberian TPN pada pasien diantaranya adalah untuk memenuhi nutrisi pasien dalam keadaan tidak dapat mencerna makanan melalui mulut, menghindari komplikasi, meningkatkan kualitas hidup, menjaga fungsi organ dan mempercepat penyembuhan. Peran Apoteker dalam pencampuran TPN adalah melakukan pengadaan, penyimpanan, pencampuran TPN serta mengidentifikasi adanya interaksi TPN dengan obat. Sediaan TPN yang akan didistribusikan dikemas dalam plastik gelap serta diberi etiket untuk keterangan pasien yang bersangkutan. Ekstrak alergen dan sediaan volume kecil juga dibuat di unit produksi. Pembuatan ekstrak alergen didasarkan pada permintaan dari RSUD Dr. Soetomo sendiri dan dapat pula dari luar RS. Pengerjaan ekstrak alergen dilakukan secara aseptis dan dibuat dalam volume yang kecil. Ekstrak alergen yang dihasilkan diuji oleh Laboratorium Farmasi, jika sudah dinyatakan steril ekstrak alergen dapat digunakan. Hal ini juga berlaku untuk sediaan steril yang diproduksi oleh RSUD Dr. Soetomo. Adapun kendala dalam produksi ekstrak alergen, yaitu penyediaan bahan baku alergen yang sukar diperoleh, seperti bulu hewan. Contoh ekstrak Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 243 alergen yang dibuat di unit produksi RSUD Dr. Soetomo adalah larutan kontrol solutio coca, histamin , alergen inhalant debu, kapuk, bulu hewan , alergen makanan kepiting, putih telur, kuning telur, coklat, mangga, semangka, daging sapi, daging ayam, dll. Contoh sediaan volume kecil yang dibuat di unit produksi RSUD Dr. Soetomo adalah triple dye, oleum cocos, NaCl 15, metylen blue, Na. Tiosulfatdan talk 7 dalam PZ. Seluruh proses produksi di RSUD Dr. Soetomo dilakukan pemeriksaan kontrol kualitas sebelum sediaan di distribusikan dan pemeriksaan sampel pertinggal setiap beberapa bulan sekali di laboratorium farmasi untuk pengujian stabilitas sediaan yang diproduksi. Setiap batch produk yang dibuat, sebelum dilakukan pengemasan dilakukan pengujian kadar. Produk yang telah lolos uji dilengkapi label yang berisi nama produk, kekuatan, tanggal produksi, tanggal kadaluarsa dan nomor batch produksi. Setiap batch produk yang akan di distribusikan diambil sampel pertinggalnya untuk diuji lagi pada kemudian hari secara rutin atau jika terjadi komplain dari pengguna.

4.2. Pembahasan Kegiatan PKPA di Unit Penyimpanan Perbekalan

Farmasi Standar UPPFS Kegiatan PKPA di Unit Penyimpanan Perbekalan Farmasi Standar UPPFS adalah melakukan pengamatan terhadap aspek manajemen farmasi yang meliputi perencanaan anggaran, pengadaan, pemeriksaan, penerimaan, penyimpanan, pengamanan, pendistribusian, pencatatan, pelaporan, pengendalian dan pemusnahan perbekalan farmasi standar. Dalam mengadakan perencanaan anggaran dan pengadaan perbekalan farmasi standar telah disesuaikan dengan kebutuhan unit kerja di RSUD Dr. Soetomo. Alur penerimaan dan pengeluaran barang di UPPFS RSUD. Dr. Soetomo belum bisa menerapkan sistem yang memenuhi standarisasi. Alur penerimaan barang seharusnya tidak melalui pintu yang sama dengan alur pengeluaran barang sehingga tidak menganggu kelancaran dalam pengambilan barang untuk didistribusikan ke tiap UPF, poli-poli non farmasi, atau ruang tindakan yang meminta barang dari UPPFS. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 244 Pada ruang penyimpanan juga terjadi penumpukan barang dari UPPFI yang berada di depan gudang UPPFS sehingga mengganggu kegiatan pelayanan di UPPFS, hal ini diakibatkan karena tidak cukupnya ruang penyimpanan di UPPFI. Pengendalian perbekalan farmasi di UPPFS tidak mengalami kendala yang berarti, karena telah dilakukan evaluasi terhadap persediaan yang jarangtidak digunakan serta selalu dilakukan stock opname secara berkala yaitu 1 kali dalam 1 bulan. Pemusnahan perbekalan farmasi yang death moving dan ED disesuaikan dengan jadwal antrian incenerator sehingga barang rusakdead moving dan ED menumpuk digudang, hal ini juga semakin mempersempit ruang penyimpanan. Kegiatan yang dilakukan di unit penyimpanan perbekalan farmasi standar secara keseluruhan telah sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit menurut Permenkes terbaru nomor 58 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di Rumah sakit. Hal ini terbukti dengan telah lolosnya akreditasi ditingkat paripurna dengan terakreditasi A. Sebaiknya dilakukan pelatihan untuk AA dan petugas agar lebih mengerti job desk masing-masing personel sehingga pelayanan di UPPFS dapat berjalan lebih baik. Selain itu perlu dilakukan evaluasi kinerja para petugas UPPFS sehingga hasil kerja petugas lebih optimal dan monitoring rutin terhadap jumlah pengadaan dan pendistribusian perbekalan farmasi sehingga ruang penyimpanan bisa lebih tertata dan dapat mencukupi sesuai kebutuhan RSUD. Dr. Soetomo.

4.3. Pembahasan Kegiatan PKPA di Unit Penyimpanan Perbekalan

Farmasi Individu UPPFI Instalasi Farmasi Rumah Sakit IFRS dalam UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit mempunyai tanggung jawab dalam pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai di Rumah Sakit dengan sistem satu pintu. Dalam pelaksanaannya, IFRS di RSUD Dr. Soetomo membagi pengelolaan tersebut menjadi dua bagian yakni UPPFI dan UPPFS. Pertimbangan pembagian menjadi dua unit pengelolaan ini berdasarkan besarnya beban kerja yang harus dilakukan. Unit Penyimpanan Perbekalan Farmasi Individu UPPFI merupakan unit fungsional di IFRS yang melakukan pengelolaan perbekalan farmasi individual diantaranya perencanaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan evaluasi Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 245 perbekalan farmasi serta administrasi yang berada di bawah tanggung jawab Instalasi Farmasi Rumah Sakit IFRS. Dan sistem yang digunakan khususnya terkait anggaran di RSUD Dr. Soetomo ini telah menggunakan Sistem Badan Layanan Umum Daerah BLUD. Pada Dasarnya, pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dijelaskan dalam Permenkes nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit meliputi pemilihan, perencanaan kebutuhan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan penarikan, pengendalian dan administrasi. Namun, pengadaan tidak dilakukan langsung oleh IFRS melainkan dilakukan oleh penyedia barang atau jasa pemerintah sesuai PP nomor 54 tahun 2010 pada pasal 7 yaitu Pengguna Anggaran PAKuasa Pengguna Anggaran KPA, Pejabat Pembuat Komitmen PPK, ULPPejabat Pengadaan, PanitiaPejabat Penerima Hasil Pekerjaan. Adanya ketidaksinambungan dalam kebijakan pemerintah ini tentunya menjadi kendala tersendiri bagi UPPFI dalam melakukan penjaminan mutu dan pengelolaan secara umum. Sehingga ke depannya diharapkan ada sinergitas kebijakan dan perbaikan sistem sehingga IFRS bisa menjalankan tanggungjawabnya dengan baik dalam menjamin mutu serta melakukan pengelolaan dengan baik. Pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dilakukan melalui e-purchasing. Sistem e-purchasing ini memiliki kelebihan yakni harga pengadaan lebih transparan karena sudah ditetapkan oleh Pemerintah. Namun karena sistem e-purchasing ini digunakan secara nasional dan berbasis online sehingga membutuhkan proses yang lama dan bergantung pada kualitas jaringan internet. Selain itu, terjadi banyak kekosongan obat karena Industri Farmasi menilai harga yang dipatok terlalu murah sehingga beberapa item obat tidak lagi diproduksi atau bisa terjadi keterlambatan penyediaan barang karena Industri Farmasi yang ditunjuk memiliki beban kerja yang sangat tinggi. UPPFI tidak melakukan pengadaan langsung namun bertangungjawab dalam melakukan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan di Rumah Sakit. Oleh karena itu, UPPFI melakukan perencaan berdasarkan metode konsumsi, anggaran yang tersedia, waktu tunggu pemesanan 10 hari, dan adanya Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 246 rencana-rencana pengembangan lainnya. Berikut merupakan alur perencanaann anggaran dan pengadaan UPPFI secara garis besar yaitu: Gambar 4.1 Alur perencanaan anggaran dan pengadaan UPPFI UPPFI membuat perencanaan usulan kebutuhan untuk diusulkan pada Kepala IFRS untuk mendapatkan persetujuan, usulan kebutuhan yang telah disetujui oleh IFRS dikirim ke PPTK, selanjutnya ke PPK dan KPA untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan aturan. Perencanaan untuk obat dan alkes dilakukan setiap tiga bulan sekali berdasarkan kebutuhan rata-rata per bulan melalui usulan kebutuhan UK sedangkan untuk perencanaan anggaran dilakukan pertahun sehingga anggaran untuk tahun depan dapat diperkirakan setahun sebelumnya. UPPFI membuat rancangan usulan kebutuhan UK Diajukan pada Kepala IFRS Kepala IFRS menyetujui usulan kebutuhan UK dari UPPFI Dikirim ke PPTK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPTK meneruskan ke Kuasa Pengguna Anggaran KPA Diteruskan ke PPK Pejabat Pembuat Komitmen PPK mengubah usulan kebutuhan menjadi Rencana Anggaran Bisnis RAB RAB diproses menjadi Dokumen Pelaksanaan Anggaran DPA untuk selanjutnya diproses guna pengadaan oleh panitia pengadaan RSUD PPK menerbitkan surat pesanan SP dan surat perintah kerja SPK untuk memenuhi permintaan UPPFI Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 247 Hal-hal yang perlu diamati dalam perputaran obat atau alkes di UPPFI RSUD Dr. Soetomo yaitu: 1. Slow Moving merupakan perputaran obat dengan frekuensi pengeluaran tidak banyak. 2. Fast Moving merupakan perputaran obat dengan frekuensi pengeluaran yang banyak . 3. Dead Moving merupakan obat yang tidak keluar lagi setelah 6 bulan tersimpan digudang penyimpanan obat dan perlu dilakukan evaluasi. 4. Obat yang mendekati expired date dapat diterima sesuai dengan persyaratan farmasetis, kebutuhan, dan kebijakan dari rumah sakit misalnya untuk sediaan tablet, kapsul,sirup minimal 2 tahun sebelum expired date. Adapun tindak lanjut untuk obat yang mengalami dead moving dan mendekati expired date yaitu dapat dikembalikan ke PBF jika sudah ada perjanjian sebelumnya dengan syarat obat masih memenuhi syarat sesuai yang diajukan oleh PBF. Kegiatan PKPA di Unit Penyimpanan Perbekalan Farmasi Individual UPPFI antara lain: 1. Mendapatkan gambaran umum tentang kegiatan di Unit Pengelolaan Perbekalan Farmasi Individu UPPFI RSU Dr. Soetomo. Gambaran umum kegiatan di UPPFI sebagai berikut : a. Perencanaan b. Penerimaan dan Penyimpanan c. Pendistribusian d. Pengendalian e. Administrasi 2. Meninjau sistem penyimpanan di Unit Pengelolaan Perbekalan Farmasi Individual UPPFI. Sistem penyimpanan obat di UPPFI menggunakan penyusunan dengan kriteria sebagai berikut: a. Berdasarkan kelas terapi farmakologi dan alfabetis b. Berdasarkan stabilitas sediaan suhu c. Berdasarkan narkotika, psikotropika, prekusor Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 248 d. Berdasarkan kategori high alert, LASA, Narkotika, psikotropika e. Berdasarkan FIFO FEFO f. Obat yang mendekati 3 bulan expired date di pisahkan. 3. Meninjau sistem administrasi di Unit Pengelolaan Perbekalan Farmasi Individual UPPFI.Sistem administrasi di UPFFI sebagai berikut : a. Merekapitulasi penyerahan : mencocokan barang yang datang dengan faktur, jika sesuai kemudian di entry nama, jumlah serta nominal obatalat kesehatan oleh AA setelah itu berkas rekap belanja yang sudah di entry dikembalikan ke bagian administrasi b. Kelengkapan berkas : Adanya surat pesanan SP dan surat perintah kerja SPK. Setelah berkas lengkap di tanda tangani oleh tim pemeriksa, kemudian di serahkan ke kepala UPPFI untuk di tanda tangani. Setalah itu diserahkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPTK c. Membuat laporan triwulan berdasarkan SP dan SPK d. Administrasi untuk permintaan CITO dengan menggunakan form CITO 4. Meninjau sistem pendistribusian di Unit Pengelolaan Perbekalan Farmasi Individual UPPFI. 5. Mengetahui perbedaan antara UPPFI dan UPPFS UPPFI melakukan pengelolaan perbekalan farmasi serta manajemennya, tujuan dilakukannya manajemen dalam UPPFI yaitu sebagai berikut: 1. Tersusunnya standar obat berdasarkan analisis farmakologi, farmakoepidemiologi dan farmakoekonomi sehingga dapat menjamin kualitas, ketersediaan, keamanan dan efektivitas penggunaan obat. 2. Terciptanya sistem penyimpanan dan pengamanan persediaan yang menjamin perpindahan obat dari sumber ke pengguna dengan proses yang murah dan terpercaya, terhindar dari pemborosan, kerusakan dan kehilangan, serta menjamin stabilitaskualitas obat sampai ke pengguna. 3. Terciptanya sistem distribusi yang menjamin sampainya obat ke pengguna dengan cara efektif. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 249 4. Terbentuknya sistem informasi yang menjamin bahwa setiap aktivitas kegiatan pengelolaan obat dilakukan secara bertanggung jawab dan menghasilkan keluaran sesuai dengan spesifikasi yang dipersyaratkan. Diharapkan dengan dilaksanakan manajemen perbekalan farmasi di UPPFI secara tepat, dapat diperoleh output sebagai berikut: 1. Tersedianya perbekalan farmasi yang bermutu dengan jumlah dan waktu yang tepat. 2. Terpenuhinya kebutuhan pasien rawat inap dan rawat jalan. 3. Menurunnya jumlah perbekalan farmasi yang kadaluarsa, rusak atau hilang. 4. Tersedianya data perbekalan farmasi yang akurat sebagai bahan evaluasi. Tabel 4.1 Tugas Terstruktur di UPPFI No. Kelompok Tugas

1. Kelompok 1

Mengamati alur penyimpanan, alur pelayanan sistem perbekalan farmasi di UPPFI serta sistem pengelolaan perbekalan farmasi individual.

2. Kelompok 2

1. Mengidentifikasi obat yang ada di RSUD Dr. Soetomo dengan Formularium Nasional. 2. Mengidentifikasi obat Expired Date ED bulan November, Desember 2015 dan Januari sampai dengan Oktober 2016. 3. Mengidentifikasi obat-obat sitostatika yang ada di RSUD Dr. Soetomo yang masuk kedalam Formularium Nasional 20 macam obat. 4. Mengidentifikasi obat-obat Narkotika- Psikotropika dan Prekursor yang ada di RSUD Dr. Soetomo. 5. Mengidentifikasi obat-obat Kronik yang ada di RSUD Dr. Soetomo 20 macam obat. Laporan Praktek Kerja Profesi Apoteker Rumah Sakit di RSUD Dr. Soetomo Pendidikan Profesi Apoteker Periode Oktober-Desember 2015 250 6. Mengidentifikasi alat kesehatan seperti benang yang tersedia di RSUD Dr. Soetomo nama Merk. 7. Mengidentifikasi alat kesehatan disposible yang tersedia di RSUD Dr. Soetomo 20 jenis

3. Kelompok 3