Diantara keempat pelaku tersebut terjdi hubungan yang saling menguntungkan dan berlaku penerapan prinsip kendali biaya, kendali mutu pelayanan
dan pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang.
2.2.2 Pola Asuransi Kesehatan
1. Pola Tripartie
Pola tripartie merupakan pola asuransi dimana fungsi pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dilakukan terpisah oleh institusi yang
berbeda. Perusahaan asuransi membiayai pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan swasta pada fasilitas kesehatan yang bukan
milik perusahaan asuransi. Bentuk asuransi ini merupakan yang paling sederhana karena perusahaan asuransi hanya bertanggung jawab
mengembalikan uang tanggungan yang jumlahnya ditetapkan di muka untuk melindungi peserta dari suatu peristiwa dan tidak mengenal kajian utilisasi
utilization review untuk mengontrol biaya. 2.
Pola Bipartie Pola bipartie menggunakan model managed care dimana fungsi pembiayaan
dan penyediaan pelayanan kesehatan dilakukan oleh satu instansi sehingga perusahaan dapat melakukan kontrol langsung terhadap pemberi pelayanan
kesehatan Murti, 2004.
2.2.3 Macam Asuransi Kesehatan
Menurut Azwar 1996, ada banyak macam asuransi kesehatan 1.
Ditinjau dari pengelola dana
Universitas Sumatera Utara
a. Asuransi kesehatan pemerintah, jika pengelolaan dana dilakukan oleh
pemerintah. Beberapa keuntungan dari bentuk ini adalah dapat diawasinya penggunaan biaya kesehatan yang ada dan pelayanan kesehatan dapat
distandarisasi b.
Asuransi kesehatan swasta, jika pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Kelemahan bentuk asuransi ini adalah sulitnya mengawasi
biaya kesehatan yang pada akhirnya dapat memberatkan peserta sendiri. 2.
Ditinjau dari keikutsertaan anggota a.
Asuransi kesehatan wajib Compulsary Health Insurance Keikutsertaan peserta adalah wajib, dapat berlaku untuk setiap penduduk
dan atau untuk kelompok tertentu saja misalnya dalam suatu perusahaan. Pada umumnya, asuransi kesehatan wajib berlaku jika asuransi kesehatan
tersebut dikelola oleh pemerintah. b.
Asuransi kesehatan sukarela Voluntary Health Insurance Keikutsertaan peserta tidak wajib melainkan terserah pada kemauan
masing-masing. Bentuk ini berlaku jika asuransi kesehatan tersebut di kelola oleh pihak swasta.
3. Ditinjau dari jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan
Pada sistem asuransi kesehatan dimana pengelola dana juga bertindak sebagai penyedia pelayanan, jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung
tidak hanya bersifat kuratif tetapi juga yang bersifat preventif. Tujuan utamanya adalah untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan peserta.
Universitas Sumatera Utara
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja
Disini yang ditanggung hanya sebagian dari pelayanan kesehatan saja. Misalnya untuk macam pelayanan kesehatan tertentu yang umumnya
membutuhkan biaya besar. 4.
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung a.
Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan Pada sistem ini, seluruh biaya kesehatan ditanggung oleh asuransi
kesehatan. Hal ini dapat mendorong pemanfaatan pelayanan kesehatan yang berlebihan bila peserta kurang memiliki kesadaran sehingga
menyulitkan badan asuransi kesehatan dan atau penyedia pelayanan kesehatan.
b. Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi
Untuk mengatasi penggunaan yang berlebihan maka sebagian badan asuransi hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan
biaya besar saja. 5.
Ditinjau dari jumlah peserta yang ditanggung a.
Peserta adalah perorangan Individual Health Insurance b.
Peserta adalah satu keluarga Family Health Insurance c.
Peserta adalah satu kelompok Community Health Insurance 6.
Ditinjau dari penerapan atau kegiatan badan asuransi a.
Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Universitas Sumatera Utara
Bentuk ini adalah bentuk klasik dari sistem asuransi kesehatan yang apabila dikombinasikan dengan sistem reimbursment dapat mendorong
tingginya biaya kesehatan.
b. Juga bertindak sebagai penyedia pelayanan kesehatan
Kelebihan dari bentuk asuransi ini adalah dapat diawasinya biaya kesehatan dan kerugiannya adalah kurang sesuainya pelayanan kesehatan
dengan kebutuhan masyarakat. 7.
Ditinjau dari cara pembayaran imbalan jasa terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta Reimbursment
Pembayaran dilakukan berdasarkan jumlah kujungan peserta yang datang berobat ke penyedia pelayanan kesehatan. Makin banyak jumlah
kunjungan, maka makin besar uang yang diterima oleh penyedia pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan jumlah peserta Capitation
Pada sistem ini, pembayaran terhadap penyedia pelayanan kesehatan bukan berdasarkan jumlah kunjungan melainkan berdasarkan jumlah
orang yang ditanggungkan. Jumlah uang yang diterima penyedia pelayanan kesehatan selalu tetap meskipun kunjungan meningkat dan atau
menurun.
Universitas Sumatera Utara
2.3 Jaminan Kesehatan Daerah Jamkesda
