Bahan : Peralatan : Cara pembuatan Lama waktu pembuatan Bahan : Peralatan Cara pembuatan Lama waktu pembuatan

145 Lampiran 15. Prosedur pemeriksaan kualitas telur candling. Lampiran 16. Prosedur tes kit metanil yellow Lampiran 17. Prosedur tes kit rhodamin B Lampiran 18. Prosedur tes kit boraks Lampiran 19. Prosedur tes kit formalin Lampiran 20. Laporan hasil uji tentang filmplastik pembungkus. Lampiran 21. Laporan hasil pemeriksaan kualitas air bersih secara fisik. Lampiran 22. Laporan hasil pemeriksaan kualitas air bersih secara kimiawi Lampiran 23. Laporan hasil pemeriksaan kualitas air bersih secara bakteriologi. Lampiran 24. Hasil pemantauan pekerjaan pest control pengendalian kucing ABSTRACT AMIROH. Development of Good Manufacturing Practices System for enteral food and its application at Gatot Soebroto Hospital Jakarta. Under the supervision of WINIATI P. RAHAYU and RATIH DEWANTI-HARIYADI. Hospital formula enteral food is a ready to eat RTE food categorized as a special food because it is targeted specifically for group of people with health risk. Therefore, the safety of this enteral food needs to be controlled more stringenly than other RTE food. One of the basic food safety management that can be applied is GMP Good Manufacturing Practices. Presently guidelines for good processing method for enteral food is not available yet. This research was aimed to develop a GMP system for enteral food or CPMEB Cara Produksi Makanan Enteral yang Baik consisting a guideline as well as the auditing system, and its application in Gatot Soebroto Hospital Jakarta. The system was development based on the Indonesian Health Ministry Regulation Number: 1096MenKesPERVI2011 on hygiene and food services sanitation; The National Agency of Drug and Food Control Regulation2011 Number: HK.03.1.23.12.11.10720 on the guidelines for the production of processed food products for baby powder formula and advanced powder formula; The National Agency of Drug and Food Control Decree2003 Number: HK. 00.05.5.1639 on the guidelines for food production for home industry; and other relevant references. Based on the literature review and trials, the CPMEB guideline and its audit system applicable to the enteral production unit of the hospital were developed. Thirteen aspects were defined for the requirements; including four main aspects. The main aspects were criteria with higher priority. The aspects belong to this group were the production room, production equipment, process control and workers hygiene. The rest of the aspects include building and its facilities, sanitation facility, raw materials storage, monitoring management, pest control, enteral food distribution, training, and patient feeding. The trial at Gatot Soebroto hospital shows that the enteral food production unit can be categorized as good; with improvements needed for several aspects such as: production equipment storage, hygiene and sanitation maintenance, blender handling sanitation procedure, process control for type of container, volume of container, production notes, enteral food storage, food distribution and training. Keywords: aspects, the CPMEB guideline, enteral food, main aspects. RINGKASAN AMIROH.Pengembangan Sistem Cara Produksi Makanan Enteral yang Baik CPMEB dan Aplikasinya di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta.Dibimbing oleh WINIATI P. RAHAYU dan RATIH DEWANTI- HARIYADI. Makanan enteral yaitu semua makanan cair yang dimasukkan ke dalam tubuh lewat saluran cerna, baik melalui mulut oral, selang nasogastrik, maupun selang melalui lubang stoma gaster gastrotomi atau lubang stoma jejunum jejunostomi. Konsumen pasien yang mengonsumsi makanan enteral mempunyai kondisi kesehatan lebih rendah dibandingkan pasien lain. Berdasarkan hasil penelitian Oliveira et al 2001 penerapan sistem HACCP Hazard Analysis Critical Control point dapat menurunkan jumlah bakteri pada makanan enteral di rumah sakit dari 10 5 CFUmL menjadi 10 1 CFUmL. Hal tersebut mengindikasikan bahwa perlu diterapkan sistem pengendalian keamanan pangan.Sebelum diterapkan sistem HACCP, industri pengolahan pangan harus sudah mampu menerapkan sistem GMP Good Manufacturing Practices atau CPPB Cara Produksi Pangan yang Baik. Saat ini pedoman cara produksi makanan enteral yang baik CPMEB belum tersedia. Penelitian ini bertujuan untuk: 1 Mengembangkan pedoman dan panduan audit Cara Produksi Makanan Enteral yang Baik CPMEB. Pedoman CPMEB diperlukan sebagai pedoman unit penyedia makanan enteral di rumah sakit untuk memproduksi makanan enteral yang aman, bermutu dan layak untuk dikonsumsi secara konsisten. Panduan audit CPMEB digunakan untuk mengevaluasi pemenuhan persyaratan CPMEB. 2 Mengaplikasikan panduan audit CPMEB yang dikembangkan dalam penelitian untuk mengevaluasi pemenuhan persyaratan CPMEB unit penyedia makanan enteral RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad. Hasil audit dijadikan acuan untuk menentukan skala prioritas dalam rangka perbaikan sarana produksi. 3 Menyusun rekomendasi untuk pemenuhan persyaratan CPMEB pada unit penyedia makanan enteral RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan hasil audit. Penelitian dilakukan di rumah sakit X dan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta melalui 4 empat tahap sebagai berikut : 1 Menyusun pedoman dan panduan audit CPMEB. 2 Melaksanakan uji coba hasil pengembangan pedoman dan audit CPMEB di rumah sakit X dan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. 3 Mengaplikasikan panduan audit CPMEB di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. 4 Menyusun rekomendasi untuk pemenuhan persyaratan CPMEB di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. Mekanisme penyusunan dilakukan melalui pengkajian bahan pustaka yang relevan untuk menyusun pedoman CPMEB. Pustaka tersebut antara lain Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1096MenKesPERVI 2011 tentang higiene sanitasi jasaboga; Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia tahun 2011 Nomor: HK.03.1.23.12.11.10720 tentang Pedoman Cara Produksi Pangan Olahan yang Baik untuk Formula Bayi dan Formula Lanjutan Bentuk Bubuk; Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia tahun 2003 Nomor: HK. 00.05.5.1639 tentang Pedoman Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga; hasil penelitian Oliveira et al 2000 dan 2001. Berdasarkan kajian bahan pustaka ditetapkan aspek dan parameter beserta persyaratan yang berpengaruh terhadap pengendalian keamanan makanan enteral. Penyusunan panduan audit CPMEB didasarkan pada pedoman pemeriksaan sarana produksi perusahaan pangan industri rumah tangga IRT tahun 2003. Oleh karena itu susunan panduan audit sarana produksi pada unit penyedia makanan enteral rumah sakit terdiri dari pendahuluan yang berisi penjelasan tentang persiapan yang harus dilakukan oleh auditor sebelum melaksanakan audit; formulir pemeriksaan sarana produksi; kriteria penilaian masing-masing parameter; cara penilaian; dan tindak lanjutsaran perbaikan. Cara penilaian dilakukan dengan terlebih dahulu menentukan bobot pada aspek dan selanjutnya menentukan cara penetapan kategori atau menyimpulkan hasil pemeriksaan. Pedoman dan audit yang tersusun diuji cobakan dan disempurnakan sehingga tersusun pedoman dan panduan audit CPMEB yang siap untuk digunakan. Hasil kajian bahan pustaka menghasilkan 13 tiga belas aspek yang menjadi persyaratan CPMEB draf 1. Aspek yang dimaksud adalah 1 Bangunan dan Fasilitas 2 Ruang Produksi 3 Peralatan Produksi 4 Fasilitas Sanitasi 5 Penyimpanan bahan baku 6 Pengendalian Proses 7 Manajemen Pengawasan 8 Pengendalian Hama 9 Higiene Karyawan 10 Penyaluran Makanan 11 Pelatihan 12 Pemberian Makanan Enteral kepada Pasien 13 Pencatatan dan Dokumentasi. Beberapa parameter penyusun aspek dipersyaratkan lebih ketat dibandingkan pangan siap saji karena makanan enteral termasuk pangan kategori khusus yaitu pangan yang ditujukan bagi orang sakit.Persyaratan yang diperketat antara lain pada aspek pengendalian proses untuk parameter jenis wadah dan parameter volume wadah; aspek ruang produksi untuk parameter kondisi ruangan dan parameter letak ruangan. Penentuan bobot pada aspek dalam rangka menyusun panduan audit CPMEB draf 1 menghasilkan bahwa yang termasuk aspek utama yaitu higiene karyawan; penyimpanan; peralatan produksi; dan ruang produksi. Penetapan kategori hasil pemeriksaan CPMEB dilakukan dengan cara menghitung nilai total dan sebaran nilai aspek. Penetapan kategori dikelompokkan ke dalam kategori baik B; cukup C; dan kurang K. Kriteria kategori B bila nilai total minimal 35 dengan sebaran aspek, seluruh aspek utama bernilai B dan minimal 5 lima aspek yang lain juga memperoleh nilai B serta tanpa ada nilai K 4B dan 5B-4C; kategori C bila nilai total minimal 30 dengan sebaran aspek, seluruh aspek utama bernilai baik dan minimal 9 sembilan aspek yang lain memperoleh nilai C serta tanpa ada nilai K 4B dan 9C; dan kategori K bila tidak mencapai nilai cukup. Hasil uji coba pedoman dan panduan audit CPMEB menunjukkan perlu adanya 1 penyempurnaan persyaratan dan kriteria penilaian beberapa aspek dan parameter, 2 perubahan aspek penyimpanan menjadi aspek penyimpanan bahan baku, 3 perubahan kelompok aspek utama. Kelompok aspek utama hasil penyempurnaan terdiri dari ruang produksi; peralatan produksi; pengendalian proses; dan higiene karyawan. Hasil aplikasi pedoman dan panduan audit CPMEB di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta menunjukkan bahwa unit penyedia makanan enteral rumah sakit tergolong dalam kategori baik B, dengan beberapa saran perbaikan. Aspek dan parameter yang perlu diperbaiki antara lain aspek peralatan produksi untuk parameter penyimpanan peralatan, pemeliharaan kebersihan dan sanitasi, serta prosedur penanganan sanitasi blender; aspek pengendalian proses untuk parameter jenis wadah, volume wadah, keterangan produksi, dan penyimpanan makanan enteral; aspek penyaluran makanan untuk parameter kondisi makanan saat penyaluran; dan aspek pelatihan. Berdasarkan hasil aplikasi pedoman dan audit CPMEB di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta direkomendasikan beberapa hal yaitu melengkapi rak piring tertutup dan kompor di ruang produksi; memperbaiki hot cool thermobox ; mengadakan blender tahan panas; menggunakan wadah dengan volume satu porsi dan mudah disanitasi; selalu menempelkan keterangan produksi pada wadah; dan mewajibkan penanggung jawab dan seluruh penjamah makanan enteral mendapatkan kursus higiene sanitasi jasaboga dan keamanan pangan. Setelah persyaratan CPMEB unit penyedia makanan enteral dapur sonde di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta terpenuhi sebaiknya distribusi makanan enteral dilakukan secara sentralisasi agar pengawasan pengendalian keamanan makanan enteral lebih mudah dilakukan.Selanjutnya penerapan keamananan pangan dapat ditingkatkan melalui penerapan HACCP.Draf CPMEB yang tersusun ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan pembuatan peraturan CPMEB di Indonesia.

1. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Pangan merupakan kebutuhan dasar yang paling esensial bagi manusia untuk mempertahankan hidup dan kehidupan, terutama bagi orang yang sedang sakit pasien. Makan bagi seorang pasien merupakan salah satu terapi untuk memulihkan dan memperbaiki jaringan tubuh yang rusak. Kebutuhan zat gizi seorang yang sedang sakit sering lebih besar karena pada saat sakit terdapat peningkatan hormon stres yang memerlukan tambahan energi. Di lain pihak, banyak kendala atau kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena pasien tidak mau makan selera makan kurang atau tidak mampu makan karena penyakitnya. Hal tersebut dapat diatasi dengan memberikan makanan yang berbentuk lunak atau cair. Makanan cair adalah makanan yang mempunyai konsistensi cair hingga kental. Makanan ini diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan mengunyah, menelan dan mencernakan makanan disebabkan oleh menurunnya kesadaran, suhu badan meningkat, rasa mual, muntah, pasca perdarahan saluran cerna, serta pra dan pasca bedah. Makanan cair dapat diberikan secara oral atau enteral. Jalur pemberian makanan melalui oral adalah jalur asupan zat gizi melalui jalan normal sebagaimana mestinya, sedangkan jalur pemberian makanan melalui enteral adalah jalur asupan zat gizi melalui selang nasogastrik, gastronomi maupun jejunostomi. Jalur ini tidak melalui proses menelan. Cara ini diberikan apabila asupan oral tidak memungkinkan tetapi sistem saluran cerna masih bekerja dengan baik. Namun jika tingkat gangguan atau kegagalan fungsi usus menyebabkan pemberian makanan enteral pun tidak dapat dilakukan atau tidak memadai, maka pemberian makanan dilakukan melalui pembuluh darah yang disebut dengan pemberian secara parenteral. Ditinjau dari cara pembuatannya, ada 2 dua jenis makanan enteral yaitu makanan enteral yang diproduksi oleh rumah sakit dan yang diproduksi oleh industri pangan. Makanan enteral formula rumah sakit FRS dalam bentuk semi padat hasil blender ataupun makanan cair, diper` siapkan untuk langsung dikonsumsi sehingga dapat diklasifikasikan sebagai pangan siap saji, sedangkan makanan enteral komersial FK yaitu yang diproduksi oleh industri pangan, tersedia dalam bentuk bubuk dan dijual dalam kemasan sehingga diklasifikasikan sebagai pangan olahan. Selain memenuhi kebutuhan gizi, makanan yang dikonsumsi pasien harus terjamin keamanannya. Bahkan jaminan keamanan makanan enteral seharusnya lebih baik dibandingkan makanan lain di rumah sakit karena kondisi sistem imun pasien yang mengonsumsi makanan enteral jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang mampu mengonsumsi makanan padat. Menurut hasil penelitian Oliveira et al. 2001 bahwa sebelum unit penyedia makanan enteral di rumah sakit menerapkan sistem HACCP Hazard Analysis Critical Control Point, hasil analisis mikrobiologi pada makanan enteral menunjukkan adanya coliform, Enterococcus sp. dan mikroba aerobik mesofilik sejumlah 10 5 CFUmL. Jumlah tersebut berada diatas persyaratan 10 4 CFUmL. Sesudah diterapkan HACCP, hasil analisis mikrobiologi menunjukkan perbedaan yang nyata yaitu jumlah mikroba menjadi 10 1 CFUmL. Oleh karena itu sangat diperlukan pengendalian keamanan pangan untuk produksi makanan enteral di rumah sakit. Industri pengolahan pangan yang akan menerapkan sistem keamanan pangan model HACCP harus merencanakan, merancangmendisain dan mengimplementasikan suatu program persyaratan kelayakan dasar atau sering disebut dengan istilah pre-requisite program. Secara umum pre-requisite program adalah hal-hal yang berkaitan dengan operasi sanitasi dan higiene pangan suatu proses produksi atau penanganan pangan yang dikenal dengan GMP Good Manufacturing Practices . GMP merupakan suatu pedoman bagi industri pangan tentang cara berproduksi makanan dan minuman yang baik untuk menjamin agar produk yang dihasilkannya aman, bermutu dan layak untuk dikonsumsi secara konsisten. Pedoman cara produksi pangan siap saji yang baik telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan melalui Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1096MenKesPERVI2011 tentang higiene sanitasi jasaboga. Makanan enteral FRS, dapat diklasifikasikan sebagai pangan siap saji yang diproduksi oleh rumah sakit sehingga berdasarkan peraturan menteri kesehatan tersebut di atas unit penyedia makanan enteral FRS, termasuk ke dalam jasaboga golongan B jasaboga yang melayani kebutuhan masyarakat khusus. Oleh karena itu cara produksi makanan enteral FRS yang baik dapat mengacu pada persyaratan higiene sanitasi jasaboga golongan B. Tetapi karena jaminan keamanan makanan enteral harus lebih baik dibandingkan makanan lain di rumah sakit maka persyaratan keamanan pangan untuk produksi makanan enteral FRS juga harus mengacu pada produk sejenis yang mempunyai risiko tinggi terhadap gangguan kesehatan, misalnya pedoman cara produksi formula bayi yang baik. Saat ini pedoman cara produksi makanan enteral yang baik CPMEB di Indonesia belum tersedia. Berdasarkan hal tersebut maka perlu dikembangkan pedoman CPMEB. Pedoman perlu disertai dengan sistem auditnya agar evaluasi pemenuhan persyaratan keamanan pangan dapat dilakukan dengan mudah dan terukur dengan jelas. Untuk mengkaji apakah pedoman yang dikembangkan dapat diaplikasikan di rumah sakit, perlu dilakukan uji coba. Dalam hal ini uji coba dilaksanakan di rumah sakit X Jakarta Timur dan di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta sebelum pelaksanaan aplikasi. Rumah sakit tersebut dipilih karena keduanya merupakan rumah sakit besar di wilayah Jakarta yang setiap harinya memproduksi makanan enteral dan telah mempunyai ruang khusus untuk memproduksi makanan enteral. B. TUJUAN 1. Mengembangkan pedoman Cara Produksi Makanan Enteral yang Baik CPMEB termasuk panduan auditnya. 2. Mengaplikasikan panduan audit CPMEB yang dikembangkan dalam penelitian untuk unit penyedia makanan enteral RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. 3. Menyusun rekomendasi untuk pemenuhan persyaratan CPMEB pada unit penyedia makanan enteral RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. C. RUANG LINGKUP Ruang lingkup penelitian ini adalah mengembangkan pedoman CPMEB dan panduan audit khususnya untuk FRS dan rekonstitusi FK. Pengembangan pedoman CPMEB dan panduan auditnya mengacu pada Cara Produksi Pangan yang Baik CPPB dari pangan lain yang sejenis dan relevan. Pedoman dan panduan audit diuji cobakan, disempurnakan kemudian diaplikasikan di lapangan yakni di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta. D. MANFAAT PENELITIAN Tersedianya pedoman CPMEB dapat digunakan sebagai rujukan oleh unit penyedia makanan enteral di rumah sakit untuk memproduksi makanan enteral yang aman, bermutu dan layak untuk dikonsumsi secara konsisten. Evaluasi pemenuhan persyaratan CPMEB menggunakan panduan audit. Terevaluasinya pemenuhan persyaratan CPMEB dapat dijadikan acuan untuk menentukan skala prioritas dalam rangka perbaikan sarana produksi.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. MAKANAN ENTERAL

Pemberian makanan yang tepat pada pasien akan meningkatkan kualitas hidup, mencegah malnutrisi serta menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Ditinjau dari teksturnya makanan dapat berupa makanan padat, lunak ataupun cair. Sedangkan jalur pemberian makanan dapat melalui oral, enteral dan parenteral Almatsier 2005. Pada kondisi tertentu kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi dalam bentuk makanan padat bahkan kadang-kadang tidak dapat melalui jalur oral yaitu jalur normal melalui mulut. Jika hal ini terjadi maka pemberian makanan enteral dapat menjadi pilihan. Menurut Escot-Stump 1998 yang dimaksud makanan enteral yaitu semua makanan cair yang dimasukkan ke dalam tubuh lewat saluran cerna, baik melalui mulut oral, selang nasogastrik, maupun selang melalui lubang stoma gaster gastrotomi atau lubang stoma jejunum jejunostomi. Disamping itu, dikenal pula makanan yang diberikan melalui parenteral yaitu pemberian makanan melalui vena dalam bentuk cairan formula khusus Almatsier 2005. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemberian nutrisi enteral ialah jalur masuknya makanan, ukuran pipa makanan yang digunakan, volume formula yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, toleransi sistem saluran cerna dan kondisi klinis pasien Lukito et al. 2008. Makanan enteral dapat diklasifikasikan berdasarkan penggunaan pada situasi klinik yaitu makanan enteral standar yang digunakan untuk pasien dengan fungsi saluran cerna yang normal dan makanan enteral spesifik yang digunakan pada pasien dengan kondisi penyakit yang membutuhkan nutrisi khusus misalnya kelainan ginjal, diabetes mellitus dan kondisi kritis Lukito et al. 2008 Berdasarkan formulanya makanan enteral juga dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis formula yaitu formula rumah sakit FRS dan formula komersial FK. Makanan enteral FRS, dibuat dari beberapa bahan pangan yang diracik dan dibuat di rumah sakit dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat-zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap