Kanker Kemoterapi PENELAAHAN PUSTAKA

6

B. Kanker Payudara 1.

Definisi Kanker payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya Lippman, 1998. Lebih dari 70 penderita kanker payudara ditemukan sudah dalam stadium lanjut Moningkey, 2000. Gambar 2. Perbedaan sel normal dengan sel kanker Weaver, 2002 Gambar 3. Hasil mamografi gambar kiri payudara normal dengan gambar kanankanker payudara Anonim, 2000a. PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7

2. Epidemiologi

Di Indonesia setiap tahunnya diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru setiap 100.000 penduduk seiring peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi serta perubahan pola penyakit Tjindarbumi, 2000. Kasus baru kanker payudara pada wanita di Amerika Serikat tahun 2005 adalah 211.240 dengan kematian 40.410, di Indonesia terdapat 114.649 penderita National Cancer Institute , 2005. Di RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta pasien kanker payudara yang dirawat ada 252 orang pada tahun 2005. Pada tahun 2006 di Amerika Serikat, kasus kanker payudara wanita saja menempati urutan pertama 32 dan penyebab kematian kedua setelah kanker paru Anonim, 2007.

3. Etiologi

Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Faktor risiko yang sangat berpengaruh terhadap timbulnya kanker payudara antara lain genetik, faktor endokrin, dan faktor lingkungan. a. Faktor Endokrin Faktor endokrin akan mempengaruhi insidensi pada kanker payudara, diantaranya adalah total durasi lamanya menstruasi, early menarche menstruasi di umur dini, nulliparity wanita yang tidak memiliki anak dan melahirkan anak pertama di umur 30 tahun akan meningkatkan risiko lama hidup pada perkembangan kanker payudara Dipiro, 2003. b. Faktor Genetik Sekitar 5-10 kanker payudara terjadi akibat adanya kelainan genetik yang diturunkan anggota keluarga. Hal ini akan meningkatkan risiko timbulnya 8 kanker tipe tertentu misalnya sindroma Li-Fraumeni, mutasi pada kromosom 1q, 3p, 13q, 17p menimbulkan kanker payudara pada umur lebih muda. Lebih dari 50- 85 wanita dengan mutasi gen BRCA-1 atau BRCA-2 akan terkena kanker payudara Anonim, 2003b. c. Faktor Lingkungan Makanan, nutrisi, dan terpapar senyawa radioaktif dapat memicu timbulnya kanker payudara Anonim, 2003b.

4. Patofisiologi

Identifikasi subtipe histopatologi kanker payudara penting karena ada hubungannya dengan aspek klinik yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. a. Dasar klasifikasi subtipe histopatologi kanker payudara yang sering digunakan adalah WHO tahun 1981. Menurut WHO subtipe histopatologi kanker payudara ada 2 macam yaitu : 1. carcinoma noninvasive Carcinoma noninvasive artinya sel yang membahayakan mengikat kelenjar lain pada lobus, dengan tidak ada bukti penetrasi pada sel tumor menyambung dengan dasar membran di sekitar 2 tipe pada struktur yang dikelilingi jaringan fibrous. Umumnya kanker payudara adalah adenocarcinoma yang berasal dari sel epitel pada pembuluh atau kelenjar. Ada dua bentuk pada carcinoma noninvasive yaitu ductal carcinoma insitu dan lobular carcinoma insitu. 2. carcinoma invasif Carcinoma invasif adalah sel yang rusaknya melewati dasar membran PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 9 di sekeliling struktur payudara, dimana sel tersebut muncul dan menyebar di sekeliling jaringan. Ukuran carcinoma bermacam-macam, kurang dari 10mm dan kedalaman lebih dari 80mm, namun yang sering dijumpai yakni kedalaman 20-30mm. Secara klinis akan terlihat kuat dan jelas serta kulit nampak bersisik dengan punting susu tertarik ke dalam Underwood, 2001. b. Anatomi payudara Payudara manusia berbentuk kerucut tetapi sering kali berukuran tidak sama. Payudara memanjang dari tulang rusuk kedua atau ketiga sampai tulang rusuk keenam atau ketujuh, dari tepi sentral ke garis aksilaris anterior. “Ekor” payudara memanjang sampai ke aksila dan cenderung lebih tebal ketimbang daerah payudara lainnya. Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong, lemak, pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe Guiliano, 2001. Gambar 4. Anatomi Payudara Anonim, 2000a PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 10 Tabel I. Tingkat stadium kanker dan keparahan pada kasus kanker payudara berdasarkan The American Joint Committe on Cancer tahun 1992. Kelompok Stadium T N M Stadium O TIS N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadium III B T4 Tanpa N M0 Tanpa T N3 M0 Stadium IV Tanpa T Tanpa N M1 Tumor Utama T Keterangan T0 Tidak ada tanda utama adanya tumor TIS Carcinoma in situ terbatas pada tempat asal T1 Tumor ≤ 2 cm T2 Tumor 2 cm tetapi ≤ 5 cm T3 Tumor 5 cm T4 Perluasan ke dinding dada, peradangan, luka dan bernanah Nodus Limfaticus N Keterangan N0 Tidak ada benjolan N1 Pertumbuhan dengan benjolan yang dapat digerakkan pada sisi yang sama N2 Pertumbuhan dengan benjolan yang sulit digerakkan pada sisi yang sama N3 Pertumbuhan benjolan pada sisi dalam kelenjar susu Jarak pertumbuhan M Keterangan M0 Tidak ada pertumbuhan atau penyebaran ke organ lain M1 Jarak pertumbuhan termasuk penyebaran pada sisi yang sama di atas klavula getah bening 11

5. Tanda dan Gejala Klinis

Berupa benjolan pada payudara, eksema punting susu atau pendarahan pada punting susu, tetapi umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar lalu melekat pada kulit dan menimbulkan perubahan kulit payudara atau punting susu. Kulit atau punting susu akan tertarik ke dalam retraksi, berwarna merah kecoklatan sampai menjadi udema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk, mengkerut dan timbul ulkus. Ulkus tersebut makin lama akan semakin membesar dan akhirnya akan menghancurkan seluruh payudara dengan bau yang busuk dan menjadi mudah berdarah Anonim, 2000a.

6. Diagnosis

Secara umum diagnosis kanker payudara dibedakan menjadi 2 yaitu skrining dan diagnostik. Yang termasuk skrining antara lain : a. pemeriksaan payudara sendiri SADARI yang dilakukan setahun sekali setelah umur 20 tahun, b. pemeriksaan payudara oleh dokter yang dimulai pada umur 20 tahun, setiap 3 tahun sekali pada umur 20-39 tahun dan setiap tahun sekali setelah umur 40 tahun, c. mammografi skrining yang dilakukan pada pasien tanpa gejala untuk mendeteksi adanya kanker payudara yang samar Ramli, 2000. Yang termasuk diagnostik Ramli, 2000 : a. anamnesa meliputi tanda, gejala dan faktor risiko, b. pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, dan tanda metastasis PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 12

C. Kemoterapi

Kemoterapi adalah obat yang sangat toksik terhadap sel kanker yang bertujuan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi diberikan dalam bentuk pil, injeksi atau infus. Kemoterapi dapat diberikan sebelum atau sesudah terapi utama. Pemberian kemoterapi sebelum terapi utama disebut neoadjuvant kemoterapi sedangkan sesudah terapi utama disebut adjuvant kemoterapi Anonim, 2007. Jangka waktu pemberian kemoterapi dilakukan selama 6 bulan. Berdasarkan penelitian terdahulu dapat dipastikan bahwa pemberian kemoterapi kombinasi lebih efektif untuk mematikan sel kanker. Dalam pemberian kemoterapi harus memperhitungkan kondisi pasien terlebih nilai hemoglobin pasien Anonim, 2002. Tabel II. Pilihan Obat Tunggal, untuk kemoterapi kanker payudara Anonim, 2007. Obat-obat kemoterapi yang biasa digunakan untuk terapi kanker payudara Brand Name Generic Name Adriamycin Doxorubicin Cytoxan Cyclophosphamide Ellence Epirubicin Gemzar Gemcitabine Navelbine Vinorelbine Taxol Paclitaxel Taxotere Docetaxel Xeloda Capecitabine 13 Tabel III. Pilihan Obat Kombinasi, kemoterapi Neoadjuvant dan Adjuvant untuk kanker payudara Anonim, 2007. Pilihan Kemoterapi Neoadjuvant dan Adjuvant FACCAF FECCEF fluorouracildoxorubicincyclophosphamid or cyclophosphamideepirubicinfluorouracil AC doxorubicincyclophosphamide dengan atau tidak dikombinasi dengan paclitaxel EC epirubicincyclophosphamide TAC docetaxeldoxorubicincyclophosphamide diikuti pemberian filgrastim A CMF doxorubicin diikuti pemberian cyclophosphamidemethotrexatefluorouracil E CMF epirubicin diikuti pemberian cyclophosphamidemethotrexatefluorouracil CMF cyclophosphamidemethotrexatefluorouracil AC x 4 doxorubicincyclophosphamide berikutnya diikuti dengan paclitaxel 4 kali, setiap 2 minggu ditambah pemberian filgrastim A T C doxorubicin diikuti paclitaxel diikuti dengan cyclophosphamide , setiap 2 minggu ditambah pemberian filgrastim FEC T flourouracilepirubicincyclophosphamide diikuti pemberian docetaxel Kemoterapi kanker sifatnya tidak selektif, maka kemoterapi juga mengenai sel bukan sel kanker misalnya sumsum tulang myelosuppression, saluran cerna, sistem reproduksi, folikel rambut, diare, konstipasi, dan secara berurutan dapat menyebabkan infeksi bakteri, fungi, dan virus Noorwati, 2003 dan Rugo, 2001. Myelosuppresion yaitu penurunan kemampuan sumsum tulang dalam menghasilkan sel darah merah, sel darah putih dan trombosit akibat pemberian kemoterapi Anonim, 2007. Selama mengalami myelosuppresion, risiko pasien terkena infeksi meningkat atau mengalami tanda-tanda anemia Weaver, 2002. 14 Kemoterapi ↓ Netropenia ↓ Demam Netropeni ↓ Komplikasi Infeksi Bakteremi ↓ Memperpanjang perawatan RS ↓ Meninggal Gambar 5. Efek samping kemoterapi ringan sampai berat.

D. Netropenia

Netrofil adalah tipe sel darah putih yang berfungsi sebagai pertahanan tubuh primer terhadap infeksi. Netropenia ialah penurunan jumlah sel netrofil dari batas normal. Jumlah netrofil normal dalam darah sekitar 2500-6000 selml dan lama hidupnya sekitar 10-20 hari. Netropenia merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi, risiko infeksi mulai meningkat jika jumlah netrofil 1000selml dan mencapai puncaknya bila mencapai ≤500 selml. Infeksi dengan jumlah netrofil ≤500 selml dan kenaikan suhu tubuh 38,5°C dinamakan demam netropenia. Netropenia dan risiko infeksi akan membatasi dosis kemoterapi yang diberikan, bahkan mungkin menghentikan kemoterapi Finberg, 1998. Faktor risiko netropenia selama kemoterapi tergantung pada : 1. jenis dan dosis kemoterapi, 2. pasien lanjut umur, 3. pasien dengan status performance buruk, PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 15 4. nutrisi pasien buruk, 5. adanya penyakit penyerta misalnya gangguan fungsi hati, ginjal, darah tinggi atau infeksi Anonim, 2006a. Terapi yang dapat diberikan untuk mengatasi netropeniainfeksi selama pasien menjalani kemoterapi ialah dengan pemberian antibiotika, transfusi leukosit dan penurunan atau penundaan siklus kemoterapi. Tetapi pilihan terapi tersebut saat ini dihindari karena transfusi leukosit berisiko komplikasi transmisi infeksi, reaksi alergi dan toksisitas pulmonal, penurunan dosis atau penundaan kemoterapi akan mengurangi hasil akhir kemoterapi Anonim, 2006a. Strategi terbaru adalah menggunakan sitokin faktor pertumbuhan sel granulosit untuk profilaksis atau terapi netropenia akibat kemoterapi dikenal dengan nama Recombinant Human Granulocyte Colony Stimulating Factors rHu-GCSFs atau filgastrim. Recombinant Human Granulocyte Colony Stimulating Factors rHu-GCSFs merupakan protein non-glikosilat yang dihasilkan dari teknologi rekombinan gen bakteri Escherichia coli. Granulocyt Colony Stimulating Factors G-CFSs berperan sebagai faktor pertumbuhan hematopoiesis terhadap pertumbuhan dan proliferasi sel netrofil. Uji praklinik menunjukkan rHu-GCSF mampu meningkatkan aktivitas netrofil, memproduksi netrofil sumsung tulang dan melepaskan ke peredaran darah tepi. Produksi netrofil akan meningkat 9,4 kali lipat Anonim, 2006a.

E. Tanda Infeksi

Komplikasi infeksi pada penderita kanker payudara dapat diketahui berdasarkan tanda-tanda berikut :