NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
213 LIHAT 212:
ADA KODE 1 TIDAK ADA KODE 1
YANG DILINGKARI YANG DILINGKARI
217 214
YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
216 215
YA TIDAK
- Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan PENYULUHAN . . . . . . . . .
1 2
reproduksi dan metode KB? - Konseling: Konsultasi penggunaan alatcara KB?
KONSELING . . . . . . . . .
1 2
- Penyediaan: Penyediaanpemasangan dan pelayanan alat cara KB?
PENYEDIAAN . . . . . . . . . 1
2 216
TIDAK TAHU
- Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan. CEGAH HAMIL . . . . . 1
8 - Kondom dapat mencegah penularan HIVAIDS dan
CEGAH HIVAIDS infeksi menular seksual lainnya.
DAN IMS . . . . . 1
8 - Kondom dapat dipakai ulang.
PAKAI ULANG . . . . . 1 8
217 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 301
218 Menurut Saudara apakah anemia tersebut?
HAEMOGLOBIN Hb RENDAH . . . . . A
KURANG ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi?
KEKURANGAN SEL DARAH MERAH . . C KURANG DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . D
KURANG VITAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . E TEKANAN DARAH RENDAH
. . . . . . . F LAINNYA
X TULISKAN
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
219 KURANG MAKAN DAGING, AYAM,
IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN Ada lagi?
DAN BUAH-BUAHAN . . . . . . . . . . . . B
PERDARAHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
SEDANG MENDAPAT HAID . . . . . . . . . D KURANG MAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . E
PENYAKIT MENULAR . . . . . . . . . . . . . . F LAINNYA
X TULISKAN
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
220 Dapatkan anemia diobati?
YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 301
221 Bagaimana cara mengobati penderita anemia?
MINUM PIL TAMBAH DARAH . . . . . . . A MINUM PIL ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . B
Ada lagi? BANYAK MAKAN DAGING, AYAM,
IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG
MENGANDUNG ZAT BESI . . . . . . . D LAINNYA
X TULISKAN
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
TIDAK
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. Apakah Saudara pernah mendengar anemia?
Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia.
Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat Saudara tentang penggunaan kondom.
Apakah Saudara setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini: SE-
SE-
2 2
Menurut pendapat Saudara, pelayanan KB apa yang perlu tersedia bagi remaja yang belum menikah?
Apakah Saudara akan memakai suatu cara KB untuk menunda kehamilan, suatu ketika nanti?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Menurut Saudara mengapa seseorang dapat menderita anemia? Sekarang saya akan menanyakan tentang masa yang akan
datang, terutama dalam hal pemakaian alatcara KB.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. TUJU
TUJU 2
RP- 11
301 Pada umur berapa Saudara merencanakan untuk menikah?
UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . TIDAK AKAN KAWIN
. . . . . . . . . . . . . . 95 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 302
Menurut pendapat Saudara, pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah?
UMUR DALAM TAHUN . . . . .
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
303 Menurut pendapat Saudara, pada umur berapa seorang
laki-laki sebaiknya menikah? UMUR DALAM TAHUN
. . . . . TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 304
YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 306
305 Pemeriksaan apa?
BADAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B
Ada lagi? AIR SENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 306
SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ORANG TUA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 KELUARGA LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . 3
BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
307 JUMLAH ANAK
. . . . . . . . . . . . LAINNYA
96 309
TULISKAN 308
JUMLAH LAINNYA
TULISKAN 309
ISTRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SUAMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 BERDUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 310
UMUR DALAM TAHUN . . . . .
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
999996 Setelah Saudara menikah nanti, berapakah jumlah anak yang
Saudara inginkan selama hidup?
Menurut pendapat Saudara, siapa yang seharusnya menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau
berdua ?
Menurut Saudara pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali?
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
PEREM- PUAN
APA SAJA
LAKI- LAKI
APA SAJA ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.
Menurut Saudara apakah pasangan yang akan menikah perlu memeriksakan kesehatannya?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
Sekarang saya akan menanyakan pendapat Saudara mengenai perkawinan dan anak.
Siapakah yang akan menentukan pasangan Saudara ketika Saudara menikah nantinya: Saudara sendiri, orang tua Saudara,
keluarga lainnya, atau bersama?
Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki, berapa anak perempuan dan berapa anak yang diharapkan tanpa
memperhatikan jenis kelamin?
BAGIAN 3. PERKAWINAN DAN ANAK
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
RP- 12
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
311 UMUR DALAM TAHUN
. . . . . TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 312
BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TAHUN . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . .
313 MELAHIRKAN DAN DIRAWAT
SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
MELAHIRKAN DAN DIASUH ORANG LAIN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 MENGGUGURKAN . . . . . . . . . . . . . . . . 3
TERSERAH KEPADA WANITA ITU . . . 4 TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 314
TIDAK SETUJU
TAHU - Kehamilannya membahayakan kesehatan?
KESEHATAN
. . . . . .
1 8
- Kehamilannya mengancam jiwa? JIWA
. . . . . . . . . . . . 1 8
- Janin cacat tubuh? JANIN CACAT . . . . . 1
8 - Hamil akibat pemerkosaan?
DIPERKOSA . . . . . 1
8 - Wanita belum menikah?
BELUM NIKAH . . . . . 1 8
- Pasangan suami-istri tak mampu merawat anak? TIDAK MAMPU
. . . 1 8
- Masih sekolah? MASIH SEKOLAH
. . 1 8
2 TIDAK
SETUJU 2
2 2
2 2
998
Menurut Saudara apakah seorang wanita berhak menggugurkan kandungannya karena:
Menurut Saudara pada umur berapa sebaiknya seorang laki-laki mempunyai anak pertama kali?
2 Menurut Saudara berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran?
Jika seorang wanita hamil, tetapi ia tidak menginginkan kandungannya, menurut Saudara apa yang seharusnya ia
lakukan: melahirkan dan merawat sendiri bayinya, melahirkan dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk diasuh,
menggugurkan kandungannya, atau terserah kepada wanita itu?
Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan
kandungannya.
RP- 13
401 Saya ingin tahu dengan siapa Saudara membicarakan atau
menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah Saudara pernah membicarakan hal-hal itu dengan:
YA TIDAK - Teman?
TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Ibu? IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2
- Bapak? BAPAK
. . . . . . . . . . . . . . . 1 2 - Saudara kandung?
SAUDARA KANDUNG . . . 1 2
- Keluarga? KELUARGA
. . . . . . . . . . . . 1 2 - Guru?
GURU . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 - Petugas kesehatan?
PETUGAS KESEHATAN . . 1 2
- Pemuka agama? PEMUKA AGAMA . . . . . . . 1 2
402 TEMAN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B
BAPAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . D
KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E
Siapa lagi? GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . G
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. PEMUKA AGAMA . . . . . . . . . . . . . . . . H
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. LAINNYA
X TULISKAN
TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 403
LIHAT 104: KODE 1 DILINGKARI
KODE 2 DLINGKARI 404.
405. A. Sistem reproduksi manusia.
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SDMISEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8 SMASMKMASEDERAJAT
. . . . . . . . 3
AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . .
4 DIPLOMA IVUNIV
. . . . . . . . . . . . . . 5
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
B. Cara mengatur kelahiran. YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . .
2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . .
3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . .
5 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 C. HIVAIDS.
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SDMISEDERAJAT
. . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8 SMASMKMASEDERAJAT
. . . . . . . . 3
AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . .
4 DIPLOMA IVUNIV
. . . . . . . . . . . . . . 5
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
D. Infeksi Menular Seksual lainnya YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . .
2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . .
3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . .
5 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . .
2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8
SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . .
3 AKADEMIDIDIIDIII
. . . . . . . . . . . . . . 4
DIPLOMA IVUNIV . . . . . . . . . . . . . .
5 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 406
E. NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya
Apakah Saudara pernah diberi pelajaran di sekolah tentang
TOPIK? Apakah jenjang sekolah Saudara ketika
pertama kali diberi pelajaran di sekolah tentang TOPIK?
TOPIK Kalau Saudara ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa Saudara akan bertanya?
406
BAGIAN 4. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIVAIDS,
serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya.
RP- 14
406 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
408 407
KARANG TARUNA . . . . . . . . . . . . . . . . A PERKUMPULAN AGAMA
. . . . . . . . . B Ada lagi?
BINA KELUARGA REMAJABKR . . . C
PENYULUHAN DARI LSM . . . . . . . . . D
PENYULUHAN PEMERINTAH . . . . . E
LAINNYA _______________________ X TULISKAN
408 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
501 409
Apa nama wadah tersebut? PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
PKRRPIKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B
TULISKAN YOUTH CENTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . C
LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X TIDAK INGATTIDAK TAHU . . . . . . . . . Z
410 Apakah Saudara mengetahui di mana tempat tersebut?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 501
411 Apakah Saudara pernah mengunjungi tempat tersebut?
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 501
412 Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut?
INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . A KONSELING
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi?
PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . C PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . D
ALATCARA KB . . . . . . . . . . . . . . . . E
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 413
INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . A KONSELING
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . C
PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . D Ada lagi?
ALATCARA KB . . . . . . . . . . . . . . . . E
LAINNYA X
TULISKAN TIDAK TAHU
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa
saja yang Saudara inginkan tersedia di tempat tersebut?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
Apakah Saudara pernah mendengar tentang wadahtempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai
kesehatan reproduksi remaja? NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN TERUS KE
KODE Apakah Saudara pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang
membahas kesehatan reproduksi?
Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah Saudara hadiri?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.
RP- 15