ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
610 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
612 610A
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 612
611 PEMERINTAH:
RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . A PUSKESMASPUSTU . . . . . . . . . . . . B
KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . C KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . D
LAINNYA
E TULISKAN
SWASTA: RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . F
KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . H
DOKTER PRAKTEK . . . . . . . . . . . . I
BIDANPERAWAT . . . . . . . . . . . . . . J
LAINNYA K
TULISKAN LAINNYA
X TULISKAN
612 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
613 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8 614
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8
615 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TTTIDAK YAKINTERGANTUNG . . . . . 8 616
LIHAT 601: KODE 1 DILINGKARI
KODE 2 DILINGKARI YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Selain AIDS, apakah
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 701
Saudara pernah mendengar infeksi lain
yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual?
Ada lagi? JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT
ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.
NAMA TEMPAT JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP
KODE JAWABAN YANG SESUAI.
Apakah Saudara pernah mendengar infeksi yang dapat
ditularkan melalui hubungan seksual ?
Jika salah satu anggota keluarga Saudara menderita AIDS, apakah Saudara bersedia merawatnya di rumah Saudara?
Apakah Saudara akan membeli sayuran segar dari petani atau penjual yang Saudara ketahui terinfeksi HIVAIDS?
Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIVAIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Saudara apakah ia
sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah? Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIVAIDS, apakah
Saudara akan merahasiakannya? Apakah Saudara tahu tentang adanya tes HIVAIDS secara
sukarela yang didahului dengan konseling yang dikenal dengan VCT yaitu Voluntary Counseling and Testing ?
Apakah Saudara mengetahui dimana memperoleh pelayanan VCT?
Dimana?
RP- 19
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
617 Infeksi apa yang Saudara ketahui?
SIPHILISRAJA SINGA . . . . . . . . . . . . . . A GONORRHEAKENCING NANAH . . . . . B
Ada lagi? KONDILOMA AKUMINATA . . . . . . . . . C
CHANROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CLAMYDIAKLAMIDIA . . . . . . . . . . . . . . E
KANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . G
LAINNYA X
618 RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABARMAJALAH
. . . . . . . . . C Ada lagi?
SELEBARANPOSTER . . . . . . . . . . . . D
PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN
. . . . . F SEKOLAHGURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . G
PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . H TEMANKELUARGA
. . . . . . . . . . . . . . I TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . J
INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA
X 619
NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A NANAH KELUAR DARI ALAT
KELAMIN KENCING NANAH . . . . . B CAIRAN BAU KELUAR DARI
ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . C
Ada lagi? RASA NYERIPANAS PADA
SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . D
KEMERAHAN RADANG PADA ALAT KELAMIN
. . . . . . . . . . . . . . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN
. . . F LUKA BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . H
GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . I KENCING DARAH
. . . . . . . . . . . . . . . . J BERAT BADAN TURUN
. . . . . . . . . . . . K IMPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA TAMPAK . . . . . Y
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TULISKAN
Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual IMS, apakah gejala-gejalanya?
TULISKAN JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. TULISKAN
Dari manakah Saudara memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual IMS?
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.
RP- 20
TERUS KE NO.
PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE
620 NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A
KEPUTIHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B KEPUTIHAN YANG BERBAU . . . . . . . C
RASA NYERIPANAS PADA Ada lagi?
SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . D
KEMERAHAN RADANG PADA ALAT KELAMIN
. . . . . . . . . . . . . . . . E BENGKAK PADA ALAT KELAMIN
. . . F LUKA BISUL PADA ALAT
KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . H
GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . .
I KENCING DARAH
. . . . . . . . . . . . . . . . J BERAT BADAN TURUN
. . . . . . . . . . . . K SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L
LAINNYA X
TIDAK BERGEJALA TAMPAK . . . . . . Y
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z
JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.
TULISKAN Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual IMS,
apakah gejala-gejalanya?
RP- 21