Radio-imaging LymphocyticAutoimmune Thyroiditis Hashimotos DiseaseStruma

tiroiditis. Pemeriksaan ini sekarang sudah jarang dipakai karena meningkatnya penggunaan FNAB. 4

2.5.5. Radio-imaging

Foto sinar-X bertujuan mengambil gambar bagian dalam tubuh. Penggunaan CT-scan dengan kontras untuk mengetahui kompresi terhadap trachea. MRI dengan kontras untuk melihat perluasan tumor ke organ sekitarnya. Sedangkan PET-scan mungkin akan digunakan setelah tiroidektomi untuk memantau apakah kanker tumbuh kembali atau untuk mengetahui apakah telah terjadi metastasis pada organ- organ lain di tubuh. 15,28

2.5.6. Biopsi

Biopsi adalah satu-satunya cara pasti untuk mengetahui apakah nodul adalah kanker. Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan jarum FNAB atau melalui prosedur bedah. 13

2.5.6.1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Pada prosedur biopsi aspirasi jarum halus atau fine needle aspiration biopsy FNAB dilakukan pengambilan sampel jaringan tiroid dengan jarum halus dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan sitologik. Kadang-kadang prosedur ini dipandu dengan USG. 8,13,15,27 Biopsi aspirasi jarum halus tiroid telah berusia lebih dari 50 tahun dan merupakan metode utama yang digunakan untuk diagnosis preoperatif pada anak- anak dan dewasa. Biopsi aspirasi jarum halus memegang peranan yang penting dalam mendeteksi neoplasma tiroid dan membantu dalam penanganan reseksi pembedahan selanjutnya serta mengidentifikasi lesi-lesi non neoplastik yang dapat ditangani secara konservatif. 33-35 Universitas Sumatera Utara Sitologi biopsi jarum halus terutama diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter. 16 Sejak meluasnya penggunaan FNAB penemuan kanker tiroid sebelum operasi meningkat dari 15 menjadi 40, namun untuk membedakan adenoma folikular dan karsinoma folikular tidak dapat dilakukan berdasarkan sitologi, sehingga dimasukkan dalam kategori suspek. 4 Tabel 2.1. Klasifikasi diagnosis sitologi biopsi aspirasi jarum halus berdasarkan The British Thyroid 8 Kategori Si-Bajah Sitologi Thy 1 Bahan tidak cukup Insufficient material Thy 2 Jinak nodul goiter Benign nodular goiter Thy 3 Curiga suatu neoplasma Suspicious of neoplasm follicular Thy 4 Curiga keganasan papilarimeduleranaplastik Suspicious of malignancy papillarymedullaryanaplastic Thy 5 Positif ganas Definite malignancy

2.5.6.2. Biopsi Bedah

Jika diagnosis tidak dapat dibuat dari aspirasi jarum halus, dokter dapat melakukan operasi untuk mengangkat nodul kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologik. 13 Core biopsy dengan atau tanpa bantuan USG biasanya akan Universitas Sumatera Utara dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non diagnostik Thy 1 atau diduga limfoma. 8

2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi Sitologi Imprint dan Potong Beku

Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USG dapat memberi informasi tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif durante operasi telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma folikular. 20 Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti, meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint. Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB danatau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3 dan spesifisitas 75 untuk menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai pemeriksaan intra-operatif jaringan dapat digunakan walaupun pada FNAB tidak menunjukkan keganasan suspisius atau jinak dan secara klinis ganas. Teknik Universitas Sumatera Utara potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint. 19,20 Indikasi pemeriksaan intra-operatif sitologi imprint dan potong beku antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi. 36 Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan intra-operatif: scrape and smear cytoscrape, touch imprint, dan squash and smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar, yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol maupun fiksasi kering. Fiksasi basah diwarnai dengan hematoksilin-eosin, Universitas Sumatera Utara sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau Giemsa. 36

2.6. Klasifikasi Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid dapat dilihat pada tabel 2.2.

Tabel 2.2. Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid 14 No. Tipe lesi Subtipe 1 Kista Cysts 2 Goiter Goiters Colloid goiter 3 Tiroiditis Thyroiditis Acute Subacute deQuervains Lymphocytic Hashimotos disease Riedels Struma fibrosing thyroiditis 4 Tumor sel folikel Tumors Follicular tumors Follicular adenomas Follicular carcinoma 5 Tumor sel Hürthle Hürthle cell tumors Hürthle cell adenoma Hürthle cell carcinoma 6 Karsinoma lainnya Other carcinomas Papillary and its variants Medullary Anaplastic large- and small-cell types 7 Limfoma Malignant lymphomas 8 Tumor-tumor ganas yang jarang Rare malignant tumors 9 Tumor-tumor metastasis Metastatic tumors Perlu dipertimbangkan walaupun diagnosis yang sangat spesifik dapat diperoleh dengan FNAB peranan utama pemeriksaan ini adalah untuk membedakan tumor primer tiroid. Bukti secara statistik menunjukkan bahwa penggunaan FNAB Universitas Sumatera Utara secara jelas menurunkan jumlah total tiroidektomi, sedangkan proporsi penanganan bedah pada karsinoma meningkat secara nyata. 14 Klasifikasi tumor pada tiroid berdasarkan klasifikasi oleh World Health Organization WHO dapat dilihat pada tabel 2.3. Tabel 2.3 . Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO 2004 4,5 No Klasifikasi 1 Thyroid carcinomas Papillary carcinoma Follicular carcinoma Poorly differentiated carcinoma Undifferentiated anaplastic carcinoma Squamous cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma Medullary thyroid carcinoma Mixed medullary and follicular cell carcinoma Spindle cell tumour with thymus-like differentiation SETTLE Carcinoma showing thymus-like differentiation CASTLE 2 Thyroid adenomas and related tumours Follicular adenoma Hyialinizing trabecular tumour 3 Other thyroid tumours Teratoma Primary lymphoma and plasmacytoma Ectopic Thymoma Angiosarcoma Smooth muscle tumours Peripheral nerve sheath tumours Paraganglioma Solitary fibrous tumour Follicular dendritic cell tumour Langerhans cell histiocytosis Secondary tumours of the thyroid Universitas Sumatera Utara 2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi Tiroid 2.7.1. Colloid Goiter Sinonimnya antara lain adenomatous goiter, diffusenodular colloid goiter, simple goiter, endemic goiter, dan multinodular goiter, nodular hyperplasia. 5,12,14 Gambaran sitologi colloid goiter tergantung pada tipe lesi. Aspirat dapat solid, semi-solid atau cairan. Aspirat yang solid atau semi-solid sering berisi massa koloid yang pada pewarnaan Papanicolaou berupa massa pink yang homogen, dengan pewarnaan Diff-Quik menunjukkan warna ungu kebiruan. Kadang-kadang aspirat hanya terdiri dari massa koloid dengan sedikit sel-sel folikel atau makrofag. Walaupun sediaan ini tidak termasuk dalam kriteria adekuat, biasanya sediaan ini merupakan colloid goiter. 14 Pada kebanyakan kasus, sediaan mengandung sel-sel folikel berbentuk kuboid yang kecil, terlihat secara tunggal atau kelompokan flat sheet dengan inti bulat kecil dan batas sitoplasma dengan gambaran honeycomb dapat dikenali. Sel- sel folikel yang “naked” sering tersebar dalam sediaan dan harus dibedakan dengan sel-sel limfosit. Inti sel limfosit sedikit lebih kecil dan dengan pembesaran kuat biasanya dikelilingi oleh sitoplasma yang sangat tipis berwarna biru. Pada nodul paska perdarahan atau kista, sejumlah makrofag biasanya mengandung granul fagositik hemosiderin dapat dijumpai. Aspirat yang mengandung cairan biasanya menunjukkan adanya degenerasi kistik. Cairan bisa saja jernih, kekuningan atau coklat dengan latar belakang perdarahan sebelumnya. 14 Colloid goiter biasanya disebabkan oleh hiperplasia kelenjar tiroid yang diinduksi oleh defisiensi iodium. Gambaran histologiknya bervariasi sesuai dengan stadium perkembangan penyakit. Pada stadium awal terjadi perubahan bilateral dan pembesaran difus pada kelenjar terdiri dari folikel-folikel yang kecil. Selanjutnya Universitas Sumatera Utara beberapa folikel akan mengalami dilatasi dan membentuk nodul dengan diameter sekitar 1 sampai beberapa centimeter. Perubahan degeneratif seperti perdarahan, nekrosis, kista sebenarnya pseudokista dan pembentukan parut, sering dijumpai pada nodul. Proses ini dapat terjadi pada seluruh kelenjar atau hanya secara fokal dan terbentuk nodul soliter. Pada skintigrafi sering dinyatakan sebagai “cold nodul” saja yang sulit dibedakan dengan adenoma atau karsinoma sehingga biasanya merupakan alasan untuk dilakukan biopsi aspirasi. 5,12,14 A B Gambar 2.3. Sitologi Colloid Goiter. A. Sel-sel folikel membentuk kelompok flat sheets dengan gambaran “honeycomb”. B. Kelompokan sel-sel folikel dengan latar belakang sebaran sel-sel folikel 14 A B Gambar 2.4 . Gambaran histologik nodular hyperplasia A. Makroskopik dengan arean kistik dan perdarahan. B. Mikroskopik dengan pembentukan struktur papiler jinak yang tumbuh ke lumen folikel yang berdilatasi. Tampak inti yang tersusun di basal 12

2.7.2. LymphocyticAutoimmune Thyroiditis Hashimotos DiseaseStruma

Lymphomatosa Gambaran tiroiditis Hashimoto pada hapusan aspirasi biasanya menunjukkan gambaran utama berupa campuran limfosit dan oncocytes atau sel-sel Universitas Sumatera Utara Hürthle dengan proporsi yang bervariasi, serta kelompokan sel-sel folikel. Pada beberapa kasus aspirat dapat didominasi sel-sel limfosit dengan berbagai tingkatan maturasi sehingga mirip dengan hiperplasia KGB. Kadang-kadang sel-sel oncocytes lebih dominan. Aspirat terdiri dari sel-sel besar yang membentuk struktur lembaran atau gambaran kelenjar, dengan sitoplasma banyak, eosinofilik dan bergranul disertai inti berukuran bervariasi. Kadang-kadang inti mengandung nukleolus yang besar dan sangat jarang dengan intranuclear cytoplasmic inclusions. Karena abnormalitas inti, sel-sel ini dapat disalah duga sebagai sel-sel maligna. Kadang- kadang dapat dijumpai psammoma bodies sangat jarang dan dapat disangkakan sebagai karsinoma papiler. 14 Pada lesi ini biasanya kedua lobus terlibat, dengan pembesaran yang difus dan padat, tetapi kadang-kadang asimetris dengan pembentukan nodul. Kapsul intak dan berbatas tegas terhadap struktur sekitarnya. Pada pemotongan permukaan berwarna pucat, kuning kecoklatan, padat dan kadang-kadang dijumpai nodul. Pada pemeriksaan histologik, stroma diinfiltrasi oleh sel-sel radang mononukleus terdiri dari sel-sel limfosit dan sel-sel plasma yang dapat membentuk folikel limfoid dengan germinal center. Folikel kelenjar tiroid sering hancur atau mengalami atrofi. Komponen mayor adalah adanya oncocytes Hürthle cells, yang dapat melapisi struktur kelenjar atau membentuk struktur lembaran solid dengan ukuran bervariasi. Kadang-kadang sel-sel Hürthle menunjukkan sel besar tunggal di dalam epitel folikel normal, yang kadang-kadang disebut sebagai “sel-sel Ashkenazy”. Karsinoma tiroid dan limfoma dapat timbul dalam tiroiditis Hashimoto. 5,9,11,12,14 Universitas Sumatera Utara Gambar 2.5. Tiroiditis Hashimoto. A. Gambaran aspirat dengan sel-sel limfosit yang dominan dengan berbagai tingkatan maturasi. B. Sebaran limfosit dan sel-sel Hürthle yang besar. C. Sel Hürthle yang menunjukkan intranuclear cytoplasmic inclusion. D. Gambaran histologik tiroiditis Hashimotos menunjukkan deposit limfosit dan folikel yang dilapisi sel- sel Hürthle 14 ` A B Gambar 2.6. Gambaran histologik tiroiditis Hashimoto. A. Makroskopik, pada pemotongan mirip dengan gambaran hiperplasia kelenjar getah bening. B. Mikroskopik, tampak folikel limfoid dengan germinal centre dan epitel folikel onkositik 12

2.7.3. Subacutede QuervainGranulomatous Thyroiditis