dilakukan apabila setelah dua kali prosedur FNAB menunjukkan spesimen non diagnostik Thy 1 atau diduga limfoma.
8
2.5.6.3. Pemeriksaan Durante Operasi Sitologi Imprint dan Potong Beku
Walaupun pemeriksaan fisik, skintigrafi dan USG dapat memberi informasi tentang nodul tiroid namun tidak dapat membedakan lesi jinak dan ganas, dengan
demikian FNAB preoperatif, potong beku dan sitologi imprint intra-operatif durante operasi telah digunakan secara rutin untuk diagnosis dan penatalaksanaan
nodul tiroid. Hanya saja karena invasi vaskular dan kapsul tidak dapat diidentifikasi dengan FNAB, pemeriksaan ini kurang bermanfaat dalam mendiagnosis neoplasma
folikular.
20
Sitologi imprint sangat kaya akan sel-sel dan dengan demikian akan lebih digunakan oleh ahli patologi sebagai pemeriksaan sitologi kecuali untuk melihat
invasi vaskular dan kapsul yang tidak dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Pada penelitian oleh Pluto et al ditunjukkan bahwa sitologi imprint lebih bernilai untuk
membedakan lesi jinak dan lesi ganas pada nodul tiroid. Dalam penelitian oleh Masuda et al penemuan gambaran morfologi sel seperti lekukan pada inti,
meningkatnya densitas matriks sitoplasma, banyaknya kelompokan sel-sel yang berukuran besar sebagai gambaran malignansi diperoleh dari sitologi imprint.
Novik et al memeriksa 1129 pasien dengan nodul tiroid menemukan bahwa FNAB danatau sitologi imprint memiliki sensitivitas 92,3 dan spesifisitas 75 untuk
menentukan keganasan. Hal-hal ini menunjukkan bahwa sitologi imprint lebih efisien dan lebih handal karena selularitasnya. Teknik potong beku sebagai
pemeriksaan intra-operatif jaringan dapat digunakan walaupun pada FNAB tidak menunjukkan keganasan suspisius atau jinak dan secara klinis ganas. Teknik
Universitas Sumatera Utara
potong beku juga tidak adekuat untuk diagnosis neoplasma folikular meskipun gambaran invasi vaskular dan kapsul mungkin dapat ditunjukkan dengan sampel
jaringan yang diperoleh. Teknik potong beku membutuhkan waktu prosesing yang lebih lama dan lebih mahal dari sitologi imprint.
19,20
Indikasi pemeriksaan intra-operatif sitologi imprint dan potong beku antara lain mengetahui diagnosis awal, namun peranan ini mulai berkurang dengan
adanya FNAB, core biopsy dan endoskopi; mengetahui kecukupan spesimen biopsi dalam menentukan batas daerah lesi dan normal; untuk menentukan stadium
keganasan dan untuk mengevaluasi kecukupan eksisi.
36
Terdapat tiga cara utama untuk membuat sediaan sitologi spesimen jaringan intra-operatif: scrape and smear cytoscrape, touch imprint, dan squash and
smear. Pilihan tergantung pada individu, tipe jaringan dan ukuran jaringan. Untuk scrape dan touch, harus dilakukan pada permukaan yang dilakukan pemotongan
baru, bukan pada permukaan yang kering akibat cautery atau akibat perjalanan dari ruang operasi ke ruang patologi. Pada teknik ini kelebihan cairan dan darah juga
harus dihindari. Teknik cytoscrape biasanya digunakan pada spesimen yang besar, yang tidak menghasilkan sel secara mudah seperti tumor mesenkimal dan tumor
disertai kalsifikasi. Cytoscrape dapat dilakukan dengan ujung slaid atau dengan permukaan pisau bedah. Touch imprint adalah yang paling populer di kalangan
patolog, merupakan teknik yang baik terutama untuk spesimen yang kecil dan pada jaringan yang menghasilkan banyak sel seperti jaringan limfoid, adenoma tiroid dan
hipofise. Teknik squash and smear paling sering digunakan untuk lesi sistem saraf pusat. Semua sediaan sitologi dapat dilakukan baik fiksasi basah dengan alkohol
maupun fiksasi kering. Fiksasi basah diwarnai dengan hematoksilin-eosin,
Universitas Sumatera Utara
sedangkan fiksasi kering diwarnai dengan pewarnaan Romanowsky, Diff-Quik atau Giemsa.
36
2.6. Klasifikasi Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid dapat dilihat pada tabel 2.2.
Tabel 2.2.
Lesi-lesi utama pada kelenjar tiroid
14
No. Tipe lesi
Subtipe
1 Kista Cysts
2 Goiter Goiters
Colloid goiter 3
Tiroiditis Thyroiditis
Acute Subacute deQuervains
Lymphocytic Hashimotos disease Riedels Struma fibrosing thyroiditis
4 Tumor sel folikel
Tumors Follicular tumors
Follicular adenomas Follicular carcinoma
5 Tumor sel Hürthle
Hürthle cell tumors Hürthle cell adenoma
Hürthle cell carcinoma
6 Karsinoma lainnya
Other carcinomas Papillary and its variants
Medullary Anaplastic large- and small-cell types
7 Limfoma Malignant lymphomas
8 Tumor-tumor ganas yang jarang
Rare malignant tumors 9
Tumor-tumor metastasis Metastatic tumors
Perlu dipertimbangkan walaupun diagnosis yang sangat spesifik dapat diperoleh dengan FNAB peranan utama pemeriksaan ini adalah untuk membedakan
tumor primer tiroid. Bukti secara statistik menunjukkan bahwa penggunaan FNAB
Universitas Sumatera Utara
secara jelas menurunkan jumlah total tiroidektomi, sedangkan proporsi penanganan bedah pada karsinoma meningkat secara nyata.
14
Klasifikasi tumor pada tiroid berdasarkan klasifikasi oleh World Health Organization WHO dapat dilihat pada tabel 2.3.
Tabel 2.3 . Klasifikasi tumor tiroid berdasarkan Klasifikasi WHO 2004
4,5
No Klasifikasi
1 Thyroid carcinomas
Papillary carcinoma Follicular carcinoma
Poorly differentiated carcinoma Undifferentiated anaplastic carcinoma
Squamous cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma
Sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia Mucinous carcinoma
Medullary thyroid carcinoma Mixed medullary and follicular cell carcinoma
Spindle cell tumour with thymus-like differentiation SETTLE Carcinoma showing thymus-like differentiation CASTLE
2 Thyroid adenomas and related tumours
Follicular adenoma Hyialinizing trabecular tumour
3 Other thyroid tumours
Teratoma Primary lymphoma and plasmacytoma
Ectopic Thymoma Angiosarcoma
Smooth muscle tumours Peripheral nerve sheath tumours
Paraganglioma Solitary fibrous tumour
Follicular dendritic cell tumour Langerhans cell histiocytosis
Secondary tumours of the thyroid
Universitas Sumatera Utara
2.7. Gambaran Sitologi dan Histopatologi Lesi-lesi Tiroid 2.7.1.
Colloid Goiter
Sinonimnya antara lain adenomatous goiter, diffusenodular colloid goiter, simple goiter, endemic goiter, dan multinodular goiter, nodular hyperplasia.
5,12,14
Gambaran sitologi colloid goiter tergantung pada tipe lesi. Aspirat dapat solid, semi-solid atau cairan. Aspirat yang solid atau semi-solid sering berisi massa koloid
yang pada pewarnaan Papanicolaou berupa massa pink yang homogen, dengan pewarnaan Diff-Quik menunjukkan warna ungu kebiruan. Kadang-kadang aspirat
hanya terdiri dari massa koloid dengan sedikit sel-sel folikel atau makrofag. Walaupun sediaan ini tidak termasuk dalam kriteria adekuat, biasanya sediaan ini
merupakan colloid goiter.
14
Pada kebanyakan kasus, sediaan mengandung sel-sel folikel berbentuk kuboid yang kecil, terlihat secara tunggal atau kelompokan flat sheet dengan inti
bulat kecil dan batas sitoplasma dengan gambaran honeycomb dapat dikenali. Sel- sel folikel yang “naked” sering tersebar dalam sediaan dan harus dibedakan dengan
sel-sel limfosit. Inti sel limfosit sedikit lebih kecil dan dengan pembesaran kuat biasanya dikelilingi oleh sitoplasma yang sangat tipis berwarna biru. Pada nodul
paska perdarahan atau kista, sejumlah makrofag biasanya mengandung granul fagositik hemosiderin dapat dijumpai. Aspirat yang mengandung cairan biasanya
menunjukkan adanya degenerasi kistik. Cairan bisa saja jernih, kekuningan atau coklat dengan latar belakang perdarahan sebelumnya.
14
Colloid goiter biasanya disebabkan oleh hiperplasia kelenjar tiroid yang diinduksi oleh defisiensi iodium. Gambaran histologiknya bervariasi sesuai dengan
stadium perkembangan penyakit. Pada stadium awal terjadi perubahan bilateral dan pembesaran difus pada kelenjar terdiri dari folikel-folikel yang kecil. Selanjutnya
Universitas Sumatera Utara
beberapa folikel akan mengalami dilatasi dan membentuk nodul dengan diameter sekitar 1 sampai beberapa centimeter. Perubahan degeneratif seperti perdarahan,
nekrosis, kista sebenarnya pseudokista dan pembentukan parut, sering dijumpai pada nodul. Proses ini dapat terjadi pada seluruh kelenjar atau hanya secara fokal
dan terbentuk nodul soliter. Pada skintigrafi sering dinyatakan sebagai “cold nodul”
saja yang sulit dibedakan dengan adenoma atau karsinoma sehingga biasanya merupakan alasan untuk dilakukan biopsi aspirasi.
5,12,14
A B
Gambar 2.3. Sitologi Colloid Goiter. A. Sel-sel folikel membentuk kelompok flat sheets
dengan gambaran “honeycomb”. B. Kelompokan sel-sel folikel dengan latar belakang sebaran sel-sel folikel
14
A B
Gambar 2.4 . Gambaran histologik nodular hyperplasia A. Makroskopik dengan arean
kistik dan perdarahan. B. Mikroskopik dengan pembentukan struktur papiler jinak yang tumbuh ke lumen folikel yang berdilatasi. Tampak inti yang tersusun di basal
12
2.7.2. LymphocyticAutoimmune Thyroiditis Hashimotos DiseaseStruma