Diare dengan Dehidrasi Sedang Ringan Mulai berikan cairan intravena segera

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

2.1.8 Pemeriksaan Diare 1. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap sangat penting. Dari anamnesis, dokter dapat menduga apakah gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga penyebab spesifik Atmaja.W., 2011.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk menentukan keparahan diare daripada menemukan penyebabnya. Status volume dapat ditentukan dengan mencari perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi. Demam dan adanya tanda toksisitas lain juga perlu dicatat. Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan melihat dan meraba distensi usus, memastikan nyeri terlokalisr atau merata, melihat adanya pembesaran hari dan mendengarkan bising usus . Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya: ada tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah Juffrie,2010. Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat: a. Rewel atau gelisah b. Letargiskesadaran berkurang c. Mata cekung d. Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau san gat lambat e. Haus minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum. WHO,2009. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

3. Pemeriksaan Awal

a. Pemeriksaan feses

Pemeriksaan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes nonspesifik. Pemeriksaan spesifik diantaranya tes untuk enzim pankreas seperti elastase feses. Pemeriksaan nonspesifik diantaranya osmolalitas tinja dan perhitungan osmotik gap untuk membedakan diare osmotik, dan sekretorik. Pemeriksaan tinja baik mikroskopik maupun makroskopik dapat dilakukan untuk menentukan diagnosa yang pasti. Secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja, ada tidaknya dara, lender, lemak dan lain-lain. Pemeriksaan mikroskopik melihat ada tidaknya leukosit,telur cacing, parasit, bakteri dan lain-lain Hadi,2002.

4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut umunya tidak diperlukan, Hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan, misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat Juffrie,2010. Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium pasien diare infeksi dimulai dari pemeriksaan feses adanya leukosit. Pada keadaan normal, kotoran tidak mengandung leukosit. Apabila ditemukan adanya leukosit, maka hal itu dianggap sebagai penanda inflamasi kolon, baik akibat infeksi maupun non-infeksi. Karena netrofil akan berubah, sampel harus diperiksa sesegera mungkin Atmaja.W.,2011.

2.1.9 Penatalaksanaan Diare

Pengetahuan dan pemahaman mengenai proses yang menyebabkan terjadinya diare memungkinkan klinis untuk mengembangkan terapi obat yang paling efektif . Pada banyak pasien, onset diare terjadi tiba-tiba tetapi tidak terlalu parah dan dapat sembuh dengan sendiri tanpa memerlukan pengobatan atau evaluasi. Pada kasus yang parah, risiko terbesar adalah dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, terutama pada bayi, anak-anak, dan manula yang lemah. Oleh karena itu, terapi rehidrasi oral merupakan kunci utama penanganan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta untuk pasien sakit akut yang menyebabkan diare yang signifikan. Hal ini sangat penting terutama untuk negara berkembang, karena terapi ini telah menyelamatkan ribuan nyawa setiap tahunnya. Terapi ini menggunakan fakta bahwa pada kebanyakan kasus diare akut, transpor air dan elektrolit bersama dengan nutrien di usus halus tidak terganggu. Absorpsi natrium dan klorida berkaitan dengan ambilan glukosa olen enterosit; yang diikuti oleh gerakan air dalam darah yang sama. Campuran yang seimbang antara glukosa dan elktrolit dalam volume yang setara dengan cairan yang hilang dapat mencegah terjadinya dehidrasi. WHO merekomendasikan formula larutan rehidrasi oral yang ideal; campuran lain atau obat-obatan rumah kemungkinan komposisinya kurang seimbang Joel G.Hardman Lee Limbird,2002. Farmakoterapi diare harus dilakukan pada pasien yang menunjukan gejala diare yang signifikan dan terus menerus presisten. Obat antidiare nonspesifik biasanya tidak mengacu pada patofisiologi penyebab diare; prinsip pengobatan ini hanya menghilangkan gejala pada kasus diare akut yang ringan. Obat-obat ini kebanyakan bekerja dengan menurunkan motilitas usus, dan sedapat mungkin tidak boleh diberikan pada penderita penyakit diare akut yang disebabkan oleh organisme. Pada kasus seperti ini, obat-obat tersebut dapat menutupi gambaran klinis, menunda bersihan organisme, dan meningkatkan risiko infeksi sistemik oleh organisme, dan juga meningkatkan komplikasi lokal seperti megakolon toksis dilatasi kolon akut yang disertai dengan kolitis amebik atau ulseratif Joel G.Hardman Lee Limbird,2002. Menurut Kemenkes RI tahun 2011, prinsip tatalaksana diare pada anak adalah LINTAS DIARE Lima Langkah Tuntaskan Diare, yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu- satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhanmenghentikan diare dan mencegah kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu: 1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah 2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 3. Teruskan pemberian ASI dan makanan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 4. Antibiotik selektif 5. Nasihat kepada orang tuapengasuh Kemenkes RI,2011.

1. Tatalaksana Diare Akut Pediatri Berdasarkan Derajat Dehidrasinya

1 Tatalaksana Diare Akut Dehidrasi Berat Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat yang diikuti dengan terapi rehidrasi oral.

a. Mulai berikan cairan intravena segera

pada saat infus disiapkan, beri larutan oralit jika anak bisa minum. Catatan : larutan intravena terbaik adalah larutan ringer laktat disebut pula larutan Hartman untuk penyuntikan. Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal NaCl 0,9 dapat digunakan. Larutan glukosa 5 dextrosa tunggal tidak efektif dan jangan digunakan.

b. Beri 100 mlkg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai tabel

dibawah. Tabel 2.3 Pemberian Cairan Intravena Anak dengan Dehidrasi Berat Pertama, berikan 30 mlkg dalam : Selanjutnya, berikan 70 mlkg dalam : Umur 12 bulan 1 jam 5 jam Umur ≥ 12 bulan 30 menit 2½ jam Sumber dari: WHO, 2009. 2 Tatalaksana Diare Akut Dehidrasi RinganSedang a. Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui. Namun jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak. b. Tunjukan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh tiap 1-2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. c. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah Jika anak muntah, tunggu 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atau asi. d. Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapanpun anaknya mau. e. Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukan pada ibu cara menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya. f. Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya. catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk. Jika tidak terjadi dehidrasi , ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah: I. Beri cairan tambahan II. Beri tablet zinc selama 10 hari III. Lanjutkan pemberian minummakan IV. Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut: -anak tidak bisa atau malas minum susu -kondisi anak meburuk -anak demam -terdapat darah dalam tinja anak Jika anak masih mengalami dehidrasi sedangringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan asi sesering mingkin. Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah, dapat diberikan infus dengan cara diberikan cairan intravena secepatnya. Berikan 70 UIN Syarif Hidayatullah Jakarta mlkg BB cairan Ringer Laktat atau Ringer asetat atau jika tidak tersedia,gunakan larutan NaCl yang dibagi sebagai berikut. Tabel 2.4 Pemberian Cairan Ringer Laktat Anak Dehidrasi RinganSedang. Umur Pemberian 70 mlkg selama: Bayi di bawah umur 12 bulan 5 jam Anak 12 bulan sampai 5 tahun 2 ½ jam Sumber dari: WHO,2009  Periksa kembali anak setiap 1-2 jam  Beri oralit kira-kira 5mlkg.jam segera setelah anak mau minum  Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam WHO,2009. 3 Tatalaksana Diare Tanpa Dehidrasi a. Anak dirawat jalan b. Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah : 1. Beri cairan tambahan 2. Beri tablet Zinc 3. Lanjutkan pemberian makan 4. Nasihati kapan harus kembali c. Beri cairan tambahan, sebagai berikut : a Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI ekslusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI ekslusif kepada anak, sesuai dengan umur anak. b Pada anak yang tidak mendapat ASI ekslusif, beri satu atau lebih cairan dibawah ini : 1. Larutan oralit UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2. Cairan rumah tangga seperti sup dan kuah sayuran 3. Air matang Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan tambahan sebanyak yang anak minum : 1. Untuk anak berumur 2 tahun, beri ± 50-100 ml setiap kali anak BAB. 2. Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri ± 100-200 ml setiap kali anak BAB WHO, 2009.

2. Tatalaksana Diare Akut Karena Infeksi Bakteri

a. Escherichia coli

Sampai saat ini, seperempat dari semua penyebab diare di negara berkembang adalah E.coli. penularan biasanya terjadi melalui makanan yang terkontaminasi dan air. Lima kelompok E.coli adalah: 1. Enterotoxigenic E.coli ETEC. 2. Enteropathogenic E.coli EPEC 3. Enteroinvasive E.coli EIEC. 4. Enterohaemorrhagic E.coli EHEC World Gastroenterology Organisation Global Guidline, 2012. Kebanyakan pasien dengan ETEC mengalami gejala mual dan kejang, ETEC merupakan penyebab utama diare akut pada anak-anak dan orang dewasa di negara-negara berkembang, terutama selama musim panas dan musim hujan WHO, 2005 Tatalaksana : Meneggunakan antibiotik azithromycin dengan dosis anak- anak sebesar 10 mgkg selama 3 hari sebagai antibiotik pilihan utama, dan cefixime dengan dosis 8 mgkghari, trimetropansulfametoxazole dengan dosis 8 mgkghari sebagai antibiotik pilihan kedua Guarino Alfredo, 2014.

b. Vibrio cholerae

Kolera adalah penyakit endemik dan banyak terjadi pada banyak negara di Afrika, Asia dan Amerika Latin, dimana sering terjadi setiap tahun, UIN Syarif Hidayatullah Jakarta biasanya selama panas dan musim hujan. Kolera terjadi paling sering pada anak-anak dengan usia 2-9 tahun, dan banyak kasus yang parah. di daerah yang baru terkena wabah, orang dewasa juga terpengaruh. Penyebaran kolera melalui air yang terkontaminasi dan makanan. Vibrio cholerae adalah bakteri gram-negatif, berbentuk koma dan menyebabkan diare yang menimbulkan dehidrasi berat, kematian dapat terjadi setelah 3-4 jam pada pasien yang tidak dirawat. Gejala awalnya adalah distensi abdomen dan muntah, yang secara cepat menjadi diare berat, pasien kekurangan elektrolit dan volume darah. Target utama terapi adalah penggantian cairan elektrolit, kebanyakan kasus dapat diterapi dengan cairan oral. Kasus yang parah memerlukan cairan intravena Zein U.,dkk 2004. Tatalaksana : Pemberian antibiotik dapat mengurangi volume dan masa berlangsungnya diare, dosis tertracycline untuk anak adalah 12,5 mgkg 4 kali sehari selama 3 hari WHO, 2005.

c. Shigella

Shigella merupakan penyebab 10-15 dari diare akut pada anak di bawah 5 tahun, dan merupakan penyebab paling umum dari diare berdarah pada anak-anak WHO, 2005. Secara klasik, gejala umum yang ditimbulkan dengan adanya nyeri abdomen, demam, diare cair tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3-5 hari kemudian Zein U.,dkk 2004. Tatalaksana : Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara oral atau intravena, tergantung dari keparahan penyakit, terapi antibiotik diberikan untuk mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri, antibiotik yang digunakan untuk anak adalah Ciprofloxacin dengan dosis 15 mgkg 2 kali sehari selama 3 hari, Pivmecillinam dengan dosis 20 mgkg 4 kali sehari selama 5 hari atau Ceftriaxone dengan dosis 50-100 mgkg 1 kali sehari secara intramuscular selama 2-5 hari World Gastroenterology Organization Global Guidline, 2012.