Riwayat atau adanya faktor resiko Pemeriksaan fisik berdasarka pada survei umum dapat menunjukkan : Kesimpulan 1. Pengelolaan Manajemen Asuhan Keperawatan

89 Tanda: Distensi abdomen, penurunantidak ada bising usus., Muntah. 5. Nyeri dan kenyamanan: Gejala: Nyeri hebat pada fase akut nyeri kolik, lokasi nyeri tergantung lokasi batu batu ginjal menimbulkan nyeri dangkal konstan. Tanda: Perilaku berhati-hati, perilaku distraksi, Nyeri tekan pada area ginjal yang sakit. 6. Keamanan: Gejala: Penggunaan, alcohol, Demammenggigil. 7. Penyuluhanpembelajaran: Gejala: Riwayat batu saluran kemih dalam keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK kronis, Riwayat penyakit usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme, Penggunaan antibiotika, antihipertensi, natrium bikarbonat, alopurinul, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium atau vitamin.

B. Riwayat atau adanya faktor resiko

a. Perubahan metabolik atau diet b. Imobilitas lama c. Masukan cairan tak adekuat d. Riwayat batu atau Infeksi Saluran Kencing sebelumnya e. Riwayat keluarga dengan pembentukan batu.

C. Pemeriksaan fisik berdasarka pada survei umum dapat menunjukkan :

a. Nyeri. Batu dalam pelvis ginjal menyebabkan nyeri pekak dan konstan. Universitas Sumatera Utara 90 Batu ureteral menyebabkan nyeri jenis kolik berat dan hilang timbul yang berkurang setelah batu lewat. b. Mual dan muntah serta kemungkinan diare c. Perubahan warna urine atau pola berkemih, Sebagai contoh, urine keruh dan bau menyengat bila infeksi terjadi, dorongan berkemih dengan nyeri dan penurunan haluaran urine bila masukan cairan tak adekuat atau bila terdapat obstruksi saluran perkemihan dan hematuri bila terdapat kerusakan jaringan ginjal

D. Pemeriksaan Diagnostik

a. Urinalisa : warna : normal kekuning-kuningan, abnormal merah menunjukkan hematuri kemungkinan obstruksi urine, kalkulus renalis, tumor,kegagalan ginjal. pH : normal 4,6 – 6,8 asam meningkatkan sistin dan batu asam urat, alkali meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat, Urine 24 jam: Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat, kultur urine menunjukkan Infeksi Saluran Kencing, BUN hasil normal 5 – 20 mgdl tujuan untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. BUN menjelaskan secara kasar perkiraan Glomerular Filtration Rate. BUN dapat dipengaruhi oleh diet tinggi protein, darah dalam saluran pencernaan status katabolik cedera, infeksi. Kreatinin serum hasil normal laki-laki 0,85 sampai 15mgdl perempuan 0,70 sampai 1,25 mgdl tujuannya untuk memperlihatkan kemampuan ginjal untuk mengekskresi sisa yang bemitrogen. Abnormal Universitas Sumatera Utara 91 tinggi pada serumrendah pada urine sekunder terhadap tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemianekrosis. b. Darah lengkap : Hb, Ht, abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia. c. Hormon Paratyroid mungkin meningkat bila ada gagal ginjal PTH merangsang reabsorbsi kalsium dari tulang, meningkatkan sirkulasi serum dan kalsium urine. d. Foto Rontgen: menunjukkan adanya calculi atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang uriter. e. IVP : memberikan konfirmasi cepat urolithiasis seperti penyebab nyeri abdominal atau panggul. Menunjukkan abnormalitas pada struktur anatomik distensi ureter. f. Sistoureteroskopi : visualisasi kandung kemih dan ureter dapat menunjukkan batu atau efek ebstruksi. g. USG Ginjal : untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu. Universitas Sumatera Utara 92 CHRONIC KIDNEY DISEASE CKD CRF

1. Definisi

Chronic Kidney Disease CKD CRF merupakan gangguan ginjal yang progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah.

2. Etiologi

CKD CRF dapat disebabkan oleh penyakit sistemik diantaranya adalah sebagai berikut: 1. DM. 2. Glomerulonefrtitis kronis 3. Pielonefritis 4. Agen toksis 5. Hipertensi yang tidak terkontrol 6. Obstruksi traktus urinalisis 7. Gangguan vaskuler 8. Infeksi Universitas Sumatera Utara 93 Terdapat 8 kelas sebagai berikut : Klasifikasi penyakit Penyakit Infeksi Pielonefritis kronik Penyakit peradangan Glomerulonefritis Penyakit vascular hipertensif Nefrosklerosis benigna Nefrosklerosis maligna Stenosis arteri renalis Gangguan jaringan penyambung Lupus eritematosus sistemik Poliarteritis nodus Skelrosis sistemik progresif Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik Asidosis tubulus ginjal Penyakit metabolik Diabetes mellitus, Gout Hiperparatiroidisme, Amiloidosis Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesik Nefropati timbal Nefropati obstruktif Saluran kemih atas : kalkuli, neoplasma fibrosis retroperitoneal Saluran kemih bawah : hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital pada leher kandung kemih dan uretra

3. Patofisiologi

Perjalanan umum GGK melalui 3 stadium:

1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal

• Kreatinin serum dan kadar BUN normal • Asimptomatik • Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR

2. Stadium II : Insufisiensi ginjal

• Kadar BUN meningkat tergantung pada kadar protein dalam diet Universitas Sumatera Utara 94 • Kadar kreatinin serum meningkat • Nokturia dan poliuri karena kegagalan pemekatan Ada 3 derajat insufisiensi ginjal: a. Ringan 40 - 80 fungsi ginjal dalam keadaan normal b. Sedang 15 - 40 fungsi ginjal normal c. Kondisi berat 2 - 20 fungsi ginjal normal

3. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia

• Kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat • Ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit • Air kemihurin isoosmotis dengan plasma, dengan bj 1,010 Patofisiologi umum GGK Hipotesis Bricker hipotesis nefron yang utuh “Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal” Universitas Sumatera Utara 95 Universitas Sumatera Utara 96

4. Manifestasi Klinik

1. Sistem kardiovaskuler: mencakup hipertensi akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, gagal jantung kongestif dan edema pulmoner akibat cairan berlebih dan perikarditis akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksin uremik. 2. Sistem integrumenurum: rasa gatal yang parah pruritus. Butiran uremik merupakan suatu penunpukkan kristal urin di kulit, rambut tipis dan kasar. 3. Sistem gastrointestinal: anoreksia, mual, muntah. 4. Sistem neurovaskuler: perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi, kedura otot dan kejang. 5. Sistem pulmoner: krekels, sputun kental, nafas dalam dan kusmaul. 6. Sistem reproduktif: amenore, atrifi testikuler.

5. Pemeriksaan Penunjang

1.Laboratorium Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal : ureum kreatinin, asam urat serum Identifikasi etiologi gagal ginjal : analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit, imunodiagnosis Identifikasi perjalanan penyakit : progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum, kreatinin, klearens kreatinin test : CCT = 140 – umur X BB kg, 72 X kreatinin serum wanita = 0,85, pria = 0,85 X CCT Universitas Sumatera Utara 97 - hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan - elektrolit - endokrin : PTH dan T3,T4 - pemeriksaan lain: infark miokard 2. Diagnostik : Etiologi GGK dan terminal : - Foto polos abdomen, USG, Nefrotogram - Pielografi retrograde, Pielografi antegrade - mictuating Cysto Urography MCU - Diagnosis pemburuk fungsi ginjal : retogram, USG

6. Manajemen Terapi

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Intervensi diit . Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang dikonsumsi harus bernilai biologis Universitas Sumatera Utara 98 produk susu, telur, daging di mana makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300- 600 ml24 jam. Kalori untuk mencegah kelemahan dari KH dan lemak. Pemberian vitamin juga penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui darah sewaktu dialisa. Hipertensi ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume intravaskule. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan dialisis. Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis. Anemia pada CKD ditangani dengan epogen erytropoitin manusia rekombinan. Anemia pada pasaien Hmt 30 muncul tanpa gejala spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas. Abnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari kejang. Pada prinsipnya penatalaksanaan Terdiri dari tiga tahap : 1. Penatalaksanaan konservatif : Pengaturan diet protein, kalium, natrium, cairan 2. Terapi simptomatik : Suplemen alkali, transfusi, obat-obat localsistemik, anti hipertensi 3. Terapi pengganti : HD, CAPD, transplantasi Universitas Sumatera Utara 99

7. Komplikasi

1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin- angiotensin-aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium. 6. Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal 7. Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia

8. Klasifikasi GGK atau CKD Cronic Kidney Disease : Stage

Gambaran kerusakan ginjal GFR mlmin1,73 m 2 1 Normal atau elevated GFR ≥ 90 2 Mild decrease in GFR 60-89 3 Moderate decrease in GFR 30-59 4 Severe decrease in GFR 15-29 5 Requires dialysis ≤ 15 Universitas Sumatera Utara 100 9 . Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihankelemahan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang inadekuat mual, muntah, anoreksia dll. 5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurangnya informasi kesehatan. 6. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive 7. Sindrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan, penyakitnya.

10. Rencana Intervensi Keperawatan No

Diagnosa TujuanKriteria Hasil Intervensi 1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbang an suplai kebutuhan O2 Kriteria Hasil: o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai o Warna kulit NIC: Toleransi aktivitas o Tentukan penyebab intoleransi aktivitas tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis motivasi o Kaji kesesuaian aktivitas istirahat klien sehari- hari Universitas Sumatera Utara 101 normal, hangat kering o Memverbalisa sikan pentingnya aktivitas secara bertahap o Mengekspresi kan pengertian pentingnya keseimbangan latihan istirahat o Meningkatkan toleransi aktivitas o Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah perawatan diri o Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas o Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan o kesadaran tanda vital o Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas 2 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan o Tidak ada dispnea o Kedalaman nafas normal o Tidak ada retraksi dada penggunaan otot bantuan pernafasan Monitor Pernafasan: o Monitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan. o Perhatikan pergerakan dada. o Auskultasi bunyi nafas o Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan dan sesak nafas. Pengelolaan Jalan Nafas o Atur posisi tidur klien untuk maksimalkan ventilasi o Lakukan fisioterapi dada jika perlu o Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan o Auskultasi bunyi nafas o Bersihkan sekret jika ada dengan batuk efektif Universitas Sumatera Utara 102 suction jika perlu. 3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah Tujuan : keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: o Bebas dari edema anasarka, efusi o Suara paru bersih o Tanda vital dalam batas normal Fluit manajemen : o Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat o Monitor tanda vital o Monitor adanya indikasi overloadretraksi o Kaji daerah edema jika ada Fluit monitoring : o Monitor intakeoutput cairan o Monitor serum albumin dan protein total o Monitor RR, HR o Monitor turgor kulit dan adanya kehausan o Monitor warna, kualitas dan BJ urine 4 Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : status nutrisi adekuat Kriteria Hasil : o BB stabil o Tidak terjadi mal nutrisi o Tingkat energi adekuat o Masukan nutrisi adekuat Manajemen Nutrisi o Kaji pola makan klien o Kaji adanya alergi makanan. o Kaji makanan yang disukai oleh klien. o Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. o Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya. o Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi. Universitas Sumatera Utara 103 o Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien Monitor Nutrisi o Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. o Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan. o Monitor lingkungan selama makan. o jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan. o Monitor adanya mual muntah. o Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasiinput makanan misalnya perdarahan, bengkak dan sebagainya. o Monitor intake nutrisi dan kalori. 5 Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan nya berhubungan dengan kurangnya sumber informasi, terbatasnya kognitif Tujuan : Pengetahuan klien keluarga meningkat . Kriteria Hasil : Pasien mampu: o Menjelaskan kembali penjelasan yang diberikan o Mengenal Pendidikan : proses penyakit o Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya o Jelaskan tentang proses penyakit tanda dan gejala, identifikasi kemungkinan penyebab. o Jelaskan kondisi klien o Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan o Diskusikan perubahan gaya hidup yang Universitas Sumatera Utara 104 kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas o Klien keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi o Diskusikan tentang terapi dan pilihannya o Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan mendukung o Instruksikan kapan harus ke pelayanan o Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 6 Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, penurunan daya tahan tubuh primer Tujuan : risiko infeksi terkontrol Kriteria Hasil : o Bebas dari tanda-tanda infeksi o Angka leukosit normal 4- 10.000 o Pasien mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi Kontrol infeksi o Ajarkan tehnik mencuci tangan o Ajarkan tanda-tanda infeksi o Laporkan dokter segera bila ada tanda infeksi o Batasi pengunjung o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien o Tingkatkan masukan gizi yang cukup o Anjurkan istirahat cukup o Pastikan penanganan aseptic daerah IV o Berikan PENDKES tentang resiko infeksi proteksi infeksi: o monitor tanda dan gejala infeksi o Pantau hasil laboratorium o Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan Universitas Sumatera Utara 105 infeksi o Monitor Vital Sign. 7 Sindrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan Tujuan : klien mampu Perawatan diri Self care : Activity Daly Living. Kriteria Hasil : o Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi o Kebersihan diri pasien terpenuhi Bantuan perawatan diri o Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri o Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan o Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri o Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. o Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya o Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin o Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. o Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan. Universitas Sumatera Utara 106

B. Tinjauan Kasus 1. Pengkajian

a. Biodata

A. Identitas Pasien Nama : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 45 Tahun Status perkawinan : Menikah Agama : Protestan Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa. Huta Tingga II, Tarutung Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2012 No. Register : 51 59 33 Ruangan Kamar : Rindu B2 B II-4 Urologi wanita Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012 Tanggal Operasi : 11 Juni 2012 Diagnosa Medis : Batu cetak ginjal kanan + batu multiple koliks inferior kanan Diagnosa Post Op : Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Universitas Sumatera Utara 107 B. Penanggung Jawab Nama : Tn. G Hub dengan pasien : Anak Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Desa. Huta Tingga II, Tarutung

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada luka operasi, nyeri yang dirasakan Ny R seperti disayat-sayat

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Procative Palliative a Apa penyebabnya Luka operasi di pinggang sebelah kanan b Hal-hal yang memperbaiki keadaan Posisi dengan memiringkan badan kesebelah kiri dan pemberian analgesik B.Quantity Quality a Bagaimana dirasakan Nyeri pada pinggang sebelah kanan, dengan skala nyeri 6-8 yang dirasakan seperti disayat-sayat nyeri tajam b Bagaimana dilihat Universitas Sumatera Utara 108 Wajah Ny R tampak meringis menahan sakit. C. Region a Dimana lokasinya Nyeri dirasakan di bagian pinggang sebelah kanan b Apakah menyebar Nyeri dirasakan menyebar kepinggang sebalah kiri D. Severity Mengganggu Aktivitas Ya, nyeri sangat menggangu aktivitas E. Time Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya Nyeri pada pinggang sebelah kanan dirasakan 3 bulan terakhir ini dan saat ini Ny R merasakan nyeri pada bagian luka operasi

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami Ny R mengatakan pernah di opname di RSU Tarutung, penyakitnya adalah batu ginjal, yang mengharuskan untuk dilakukan pembedahan, karena peralatan di RSU tersebut tidak lengkap, maka Ny R dirujuk ke RSUP HAM. Adapun sakit yang pernah dialami Ny R adalah seperti demam dan batuk biasa. B. Pengobatan tindakan yang dilakukan Universitas Sumatera Utara 109 Pengobatan yang dilakukan mengkonsumsi obat – obatan Ny R tidak tahu nama obatnya C. Pernah dirawat dioperasi Ny R mengatakan pernah dirawat Inap di RSU Tarutung D. Lamanya dirawat Selama satu minggu E. Alergi Ny R tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi Tidak ada

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.

Orang Tua Orang tua tidak pernah menderita penyakit yang kronis B. Saudara Kandung Ny R mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang berbahaya, seperti DM, hipertensi ataupun riwayat sakit ginjal C. Penyakit keturunan yang ada Universitas Sumatera Utara 110 Tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada F. Genogram

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan Bahasa Batak dan bahasa Indonesia B. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ny R menerima penyakit yang dideritanya sebagai cobaan dari Tuhan Keterangan : Laki-Laki Perempuan Klien Meninggal Serumah Cerai Universitas Sumatera Utara 111 C. Konsep Diri 1. Body Image : Ny R malu dengan kondisinya yang lemah dan sakit 2. Ideal Diri : Ny R optimis bisa sembuh 3. Harga Diri : Ny R menghargai dirinya 4. Peran Diri : Ny R berperan sebagai istri dan ibu dari anak-anaknya 5. Personal Identity : Ibu yang menyayangi keluarga serta bertanggung jawab D. Keadaan emosi Keadaan emosi Ny R stabil E. Perhatian terhadap orang lain lawan bicara Ny R sangat koperatif dan bersosialisasi dengan lawan bicaranya F. Hubungan dengan keluarga Selama dirawat di RS Ny R hanya ditemani oleh anaknya. Sedangkan saudara hanya berkunjung G. Hubungan dengan saudara Saudara Ny R sering berkunjung karena tempat tinggal meraka lumayan mudah dijangkau tetapi saudara Ny R yang jauh tetap berkomunikasi dengan via telepon Universitas Sumatera Utara 112 H. Hubungan dengan orang lain Ny R pendiam, akan tetapi sangat ramah dan terbuka pada orang lain I. Kegemaran Ny R mempunyai kegemaran berkumpul bersama keluarganya J. Daya adaptasi Ny R kurang menerima keadaannya mengenai penyakitnya K. Mekanisme pertahanan diri Tetap berdoa kepada yang kuasa dan menerima motivasi-motivasi dari anak dan keluarga

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum Kesadaran Compos Mentis, lemah, pernafasan teratur reguler, nyeri pada luka operasi +, dan sulit untuk tidur istirahat karena nyeri. B. Tanda - Tanda vital Suhu tubuh : 36,4 C Nadi : 76 x menit TD : 11080 mmHg RR : 22 x menit TB : 156 cm BB : 58 Kg Universitas Sumatera Utara 113 C. Pemeriksaan kepala dan leher 1. Kepala dan Rambut Kepala 1. Bentuk : simetris 2. Ubun-ubun : terasa keras 3. Kulit kepala : bersih Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata b. Bau : Bersih c. Warna kulit : Sawo matang Wajah a. Warna kulit : Sawo Matnag b. Struktur wajah : Simetris 2. Mata a Kelengkapan dan kesimetrisan Lengkap simetris kanan kiri Universitas Sumatera Utara 114 b Palpebra Normal, - ptosis c Konjungtiva dan Sklera Konjungtiva - anemis pink, - ikterus d Pupil Isokor, kanan dan kiri, vasokontriksi saat diberikan rangsangan cahaya e Kornea dan Iris Normal f Visus Ny R mampu merlihat benda-benda disekitarnya dengan jarak 6M g Tekanan bola mata. Tidak ada kelainan 3. Hidung a Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang hidung ada, posisi septum nasi ditengah b Lubang hidung Lubang hidung lengkap 2 letak simetris kanan kiri dan bersih c Cuping hidung Menggunakan pernafasan retraksi dada Universitas Sumatera Utara 115 4. Telinga a Bentuk telinga : Normal, tidak ada kelainan b Ukuran telinga : Normal c Lubang telinga : Normal dan bersih d Ketajaman pendengaran : Dapat mendengar dengan baik 5. Mulut dan faring a Keadaan bibir : Mukosa bibir kering b Keadaan gusi dan gigi : Bersih, gigi tidak lengkap, perdarahan, karies + c Keadaan lidah : Bersih d Orofaring : Tidak ada pembengkakan 6. Leher a Posisis trakea : Simetris b Tiroid : Tidak tampak kelainan c Suara : Lemah d Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran e Vena jugularis : Teraba f Denyut nadi karotis : Teraba Universitas Sumatera Utara 116 D. Pemeriksaan integumen 1. Kebersihan : Bersih 2. Kehangatan : Hangat 3. Warna : Sawo matang 4. Turgor : Baik, kembali 2 detik 5. Kelembaban : Lembab 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan E. Pemeriksaan payudara dan ketiak 1. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak ada penonjolan, simetris 2. Warna Payudara dan Areola : Coklat 3. Kelainan Payudara Puting : Tidak ada Kelainan 4. Aksila dan Clavicula : Normal F. Pemeriksaan thoraks dada 1. Inspeksi thoraks a Bentuk thoraks : Burrel Chest b Pernafasan Frekuensi : 20 x menit Irama : Reguler c Tanda kesulitan bernafas Tidak ditemukan tanda-tanda kesulitan bernafas Universitas Sumatera Utara 117 2. Pemeriksaan Paru a Palpasi getaran suara : Fremitus taktil b Perkusi : Dextra : resonan, Sin : resonan c Auskultasi Suara nafas : Vesikuler Suara ucapan : Suara ucapan lemah Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan 3. Pemeriksaan Jantung a Inspeksi : Tidak ada pembengkakan b Palpasi Pulsasi : Teraba, HR : 76 X menit c Perkusi : Dullness d Auskultasi Bunyi jantung : S1 dan S2 Bunyi tambahan : Tidak ada Murmur : Tidak ada Frekwensi : - G. Pemeriksaan Abdomen Universitas Sumatera Utara 118 1. Inspeksi a Bentuk abdomen : Simetris b Benjolan Massa : Tidak adanya massa nyeri c Bayangan pembuluh darah : Tidak ada 2. Auskultasi a Peristaltik usus : 9 x menit b Suara tambahan : Tidak ada 3. Palpasi a Tanda nyeri tekan : Ada nyeri tekan pada bagian luka operasi b Benjolan massa : Tidak ada massa c Tanda ascites : Tidak ada cairan tanda asites di abdomen d Hepar : Tidak teraba e Lien : Tidak teraba f Titik Mc Burney : Tidak ada nyeri 4. Perkusi a Suara abdomen : Tympani b Pemeriksaan ascites : - H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya 1. Genitalia a Rambut pubis : - Universitas Sumatera Utara 119 b Lubang uretra : - c Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal : - 2. Anus dan perineum a Lubang anus : - b Kelainan pada anus : - c Perineum : - I. Pemeriksaan muskuloskeletal ekstremitas 1. Kesimetrisan otot : Simetris 2. Pemeriksaan edema : - edema 3. Kekuatan otot : Kekuatan otot 4 4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran GCS : 15 E 4 M 6 V 5 2. Meningeal Sign Compos Mentis Universitas Sumatera Utara 120 3. Status mental a Kondisi emosi dan perasaan Stabil b Orientasi Ny R mampu berorientasi mengigat orang, waktu, tempat c Proses berpikir ingatan atensi, keputusan, perhitungan Baik dapat mengambil keputusan dan perhatian d Motivasi Kemauan Ny R memiliki kemauan ingin segera sembuh e Persepsi Ny R memiliki persepsi bahwa semua ini cobaan f Bahasa Ny R dapat berkomunikasi dengan baik. 4. Nervus Cranialis a Nervus Olfaktorius N1 Ny R dapat membedakan bau pembuangan cairan WSD Universitas Sumatera Utara 121 b Nervus optikus N II Ny R mampu membaca pada jarak 1 M c Nervus Okulomotoris N III, Trochlearis N IV, Abdusen N VI Bola mata Ny R dapat mengikuti gerakkan tangan perawat d Nervus Trigeminus N V Ny R dapat merasakan sentuhan kapas di wajah e Nervus Fasialis N VII Ny R dapat membedakan rasa manis dan pahitnya obat f Nervus Vestibulocochlearis N VIII Kedua telinga Ny R dapat mendengar g Nervus Glossopharingeus N IX, Vagus N X Ny R dapat mengulurkan lidahnya dan mengerakkan ke kanan dan ke kiri. h Nervus Asesorius N XI Ny R dapat mengangkat bahu i Nervus Hipoglossus N XII Ny R dapat mengerakkan lidah ke kiri dan ke kanan Universitas Sumatera Utara 122 5. Fungsi motorik a Cara berjalan Tidak dilakukan disebabkan oleh keadaan Ny R yang belum mampu berjalan pasca operasi b Romberrg test - c Tes jari hidung Ny R mampu melakukan test jari hidung d Pronasi – supinasi test Ny R mampu membuka dan menutup membalikkan telapak tangan e Heel to shin test - 6. Fungsi sensori a Identifikasi sentuhan ringan Ny R dapat membedakan sentuhan di bagian ekstremitas b Tes tajam tumpul Ny R dapat merasakan sentuhan tajam dan tumpul Universitas Sumatera Utara 123 c Tes panas dingin Ny R dapat membedakan sentuhan panas dan dingin d Tes getaran Ny R dapat membedakan getaran e Streognosis test Ny R dapat mengidentifikasi benda logam f Graphestesia test - g Membedakan dua titik Ny R dapat membedakan dua titik yang berbeda h Topognosis test Pasien dapat mengidentifikasi bagian lutut yang diberi rangsang 7. Reflek a Reflek Bisep + + fleksi lengan bawah b Reflek Trisep Universitas Sumatera Utara 124 + + ekstensi lengan bawah c Reflek Brachioradialis + + fleksi pergelangan tangan d Reflek patelar + + plantar fleksi e Reflek tendon achiles + + plantar fleksi f Reflek plantar + + plantar fleksi dan jari-jari fleksi Pola Kebiasaan Sehari – Hari A. Pola tidur 1. Waktu tidur : Pukul 21.00 WIB 2. Waktu bangun : Pukul 05.00 WIB 3. Masalah tidur : Ny R mengatakan tidak ada masalah dengan pola tidurnya Universitas Sumatera Utara 125 4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Posisi dengan memiringkan badan kesebelah kiri 5. Hal – hal yang mempermudah bangun : Kebisingan lingkungan B. Pola eliminasi 1. BAB a Pola BAB : 1 x sehari Pengunaan Laksatif : Tidak b Karakter feses : Lembut BAB terakhir : Hari minggu pagi c Riwayat pendarahan : - 2. BAK a Pola BAK : 3- 4x hari Inkontinensi : Tidak b Karakter urine : Urine kemerahan, pekat Retensi : Tidak c Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK : Tidak d Riwayat penyakit ginjal kandung kemih : Ya e Pengunaan diuretika : Tidak f Upaya mengatasi masalah : - Universitas Sumatera Utara 126 C. Pola makan dan minum 1. Gejala Subjektif a Diit type : MB TKTP Jumlah makan hari : 3 porsi b Pola diit : Teratur c Kehilangan selera makan : Tidak Mual muntah : - d Nyeri ulu hati : Tidak ada e Yang berhubungan dengan : - f Disembuhkan dengan : - g Alergi Intoleransi makanan : - h Berat badan biasa : 58 – 60 Kg 2. Tanda Objektif a Berat badan sekarang : 58 Kg Tinggi badan : 156 cm 3. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, sore 4. Jumlah dan jenis makanan 1 porsi MB lauk + sayur + buah + susu 5. Waktu pemberian cairan Universitas Sumatera Utara 127 Minum 400- 600 cc, cairan Nacl 0,9 20 Gtts i 6. Masalah makan dan minum a Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah b Kesulitan menelan : Tidak mengalami kesulitan menelan c Tidak dapat makan sendiri : Ny R makan di suapin oleh anaknya 7. Upaya mengatasi masalah - D. Kebersihan diri Personal Hygiene 1. Pemeliharaan badan : Bersih, Ny R dimandikan oleh anaknya 2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Gigi berkaries 3. Pemeliharaan kuku : Kuku bersih E. Pola kegiatan aktivitas Aktivitas minimal dan terbatas karena keadaan Ny. R yang lemah dan bedrest tota

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis BATU CETAK GINJAL KANAN + BATU MULTIPLE KOLIKS INFERIOR KANAN Universitas Sumatera Utara 128 B. Pemeriksaan diagnostik penunjang medis 1. Laboratorium Tanggal : 12 Juni 2012 Hati Satuan Hasil Nilai normal Albumin g dL 2,8 3,5- 5,0 Ginjal Satuan Hasil Nilai normal Ureum mgdL 88,10 50 Kreatinin mgdL 5,35 0, 50- 0,90 Elektrolit Satuan Hasil Nilai normal Natrium Na mEgL 138 135-155 Kalsium K mEgL 4,0 3,6- 5,5 Clorida CL mEgL 114 96- 106 Hematologi Satuan Hasil Nilai normal Hemoglobin gdL 10,50 11,7 -15-5 Eritrosit 10 3 µL 3, 48 4,20 - 4,87 Leukosit 10 3 µL 12,67 4,5 - 11,0 Hematokrit 32,20 30 - 44 Trombosit 10 3 µL 176 150 - 450 MCV fL 92,50 85 - 95 MCH pg 30,20 28 - 32 MCHC g 32,60 33 - 35 RDW 14,20 11,6 - 14,1 MPV fL 9,40 7,0 - 10,2 PCT 0,16 PDW fl 10,0 LED 40 20 Neutrofil 80,80 37 - 80 Lymposit 10,40 20 - 40 Monosit 6,20 2 - 8 Eosionofil 2,40 1-6 Basofil 0,200 0-1 Neutrofil Absolut 10 3 µL 10,24 2,7-6,5 Lymposit Absolut 10 3 µL 1,32 1,5-3,7 Monosit Absolut 10 3 µL 0,78 0,2- 0,4 Eosionofil Absolut 10 3 µL 0,31 0- 0,10 Basofil Absolut 10 3 µL 0,02 0- 0,1 Universitas Sumatera Utara 129 2. Rontgen - 3. ECG - 4. USG - 5. Lain - lain - Universitas Sumatera Utara 130 Penatalaksanaan dan Terapi No Nama Dosis Fungsi Efek Samping 1 Injeksi Cefriaxone 1 gr8 jam Melalui IV Infeksi saluran nafas anti infeksi profilaktik perioperatif Ruam, urtikaria, mual, muntah, kram, flebitis 2 Transamin 1 amp8 jam Melalui IV Anti Perdarahan perdarahan ginjal, perdarahan abnormal selama operasi Gangguan saluran pencernaan. 3 Injeksi Ketorolac 1 amp8 jam Melalui IV Anti nyeri analgetik Mengantuk, berkeringat, pruritus, dispnea, anemis 4 Injeksi ranitidine 1 amp12 jam Melalui IV Menghambat sekresi asam lambung Konvusi, nyeri okuler, takikardia, malaise 5 Ciprofloksasin 500 Mg8 jam Melalui IV Penatalaksanaan infeksi saluran nafas bawah Tremor, gelisah, pusing, mual, muntah, sakit kepala, mual muntah 6 Furosemide 1amp24 jam melalui IV Kombinasi untuk hipertensi dan hiperkalsemia Sakit kepala, dehidrasi, kram otot, ruam, sering berkemih 7 Paracetamol Asetaminofen 500 mg 12 jam Sebagai antipiretik analgetik, termasuk dapat menurunkan fungsi paru-paru, Universitas Sumatera Utara 131 bagi pasien yang tidak tahan asetosal. Sebagi anlagetik, misalnya untuk mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit waktu haid dan sakit pada otot. Menurunkan deman pada influenza dan setealh vaksinasi Demam yang disertai menggigil atau sakit tenggorokan, Luka, bintik-bintik putih di mulut dan bibir, dan luka pada mulut juga ruam kulit atau gatal- gatal, terjadi perdarahan atau memar yang tidak biasa., Lemah, lelah, dan nyeri di punggung bagian bawah. Universitas Sumatera Utara 132

2. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman; Nyeri berhubungan dengan insisi post operasi ditandai dengan Ny R mengeluh nyeri pada daerah insisi bedah, wajah Ny R meringis, gelisah, skala nyeri 7 2. Perubahan pada pola eliminasi urine berhubungan dengan terpasang selang drainase dan kateter ditandai dengan hematuria. 3. Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Ny R kesulitan bergerak, tirah baring, pergerakan dibantu oleh keluarga atau perawat 4. Defisit perawatan diri; Makan berhubungan dengan kelemahan atau keletihan, nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk menyuapi makanan sendiri 5. Defisit perawatan diri; Mandi berhubungan dengan kelemahan atau keletihan, nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk membersihkan anggota tubuh, oral hygiene, personal hygiene 6. Kerusakan integritas kulit dan kontraktur berhubungan dengan imobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Penambahan diagnosa pada Tanggal Tgl 19062012 7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium ditandai dengan ektremitas atas dan bawah edema. Penambahan diagnosa pada Tanggal Tgl 21062012 8. Infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive ditandai dengan hasil leukosit yang meningkat. Universitas Sumatera Utara 133 ANALISA MASALAH No DATA ETIOLOGI MASALAH 1 DS: Ny R mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri menyebar, skala nyeri 7 DO : - G erakan menghindari nyeri - P osisi menghindari nyeri - W ajah Ny R tampak meringis kesakitanwajah topeng - B erfokus pada diri sendiri. Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Luka insisi, pemasangan selang drainase Gangguan Rasa Nyaman; Nyeri Gangguan rasa nyaman; Nyeri 2 DS: Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter DO: - W arna urine kemerahan, keruh - V olume urine 200cc 24 jam - V olume cairan drainase 100 cc 24 jam - H asil lab Tgl 12612 Ureum: 88,10 mgdL Kreatinin: 5,35 mgdL Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis pemasangan selang drainase, pemasangan kateter Perubahan Pola Eliminasi Urine Perubahan pola eliminasi urine 3 DS : Ny R mengatakan bahwa ia masih merasa lemah dan tidak berani untuk duduk, Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Hambatan mobiltas Fisik Universitas Sumatera Utara 134 berdiri, dan berjalan sendiri. DO : - N y R tampak kesulitan bergerak - K eterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar. - N y R tampak tremor yang diinduksi oleh pergerakan. - N y R tampak lemah Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik 4 DS : Tn G mengatakan bahwa ibunya tidak dapat makanmenyuap makanan sendiri karena kondisi yang lemah DO : - N y R tampak kesulitan dalam menyuapkan makanan dari piring ke mulut - N y R tampak kesulitan dalam memegang alat makan - N y R tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur. Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Kelemahan Defisit Perawatan Diri; Makan Defisit Perawatan Diri; Makan 5 DS : Ny R mengatakan ia tidak dapat mandi sendiri dan hanya dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Defisit Perawatan Diri; Mandi Universitas Sumatera Utara 135 DO : - N y R tidak dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - N y R tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur - N y R tidak dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri. Kelemahan Defisit Perawatan Diri; Mandi 6 DS :- DO : - G angguan pada permukaan kulit - K erusakan pada lapisan kulit luka insisi bedah - K ulit Ny R terasa lembab dan tidak utuh Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik Kerusakan Integritas Kulit Kerusakan Integritas Kulit 7 DS : - N y R mengatakan kedua kaki dan kedua tangannya bengkak. DO : - E dema + - O utput: 800 cc 24 Jam - I nput : 1000 cc 24 Jam - P eningkatan BB dari Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Gangguan Metabolisme Ginjal Ketidakseimbangan Cairan Kelebihan Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan Universitas Sumatera Utara 136 58 Kg menjadi 59,5 Kg 8 DS : Deman DO : - M engukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi RR: 20 xi T: 38,3 O C - T urgor kulit jelek 2 detik - T erapi RL : 20 gttsi - H asil lab : Hb 9,90 Eritrosit 3,27 Leukosit 22,57 Ht 28,20 Trombosit 376 Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Perdarahan Anemia Infeksi Infeksi

3. Intervensi Keperawatan Dx 1

Gangguan rasa nyaman; Nyeri berhubungan dengan insisi post operasi ditandai dengan Ny R mengeluh nyeri pada daerah insisi bedah, wajah Ny R meringis, gelisah, skala nyeri 7. N o TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional 1 Tujuan: Nyeri hilang atau 1. Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri 1. Menentukan berat ringannya nyeri Universitas Sumatera Utara 137 berkurang Kriteria hasil: a. Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol b. Pasien tampak tenang 2. Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi 3. Amankan selang drainase untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri 4. Berikan analgetik sesuai indikasi 2. Tindakan non analgesic diberikan dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic 3. Pembedahan yang dilakukan akan menimbulkan nyeri, posisi selang diperhatikan agar tidak menimbulkan iritasi 4. Analgesic diberikan unntuk menghilangkan rasa nyeri Dx 2. Perubahan pada pola eliminasi urine berhubungan dengan terpasang selang drainase dan kateter ditandai dengan hematuria N o TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional 2 TujuanKriteria Hasil: a. Klien memiliki pengetahuan yang adekuat tentang pengobatan yang mempengaruhi fungsi urin dan keamanan penggunaan obat b. Eliminasi urin tidak terganggu 1. Kaji keadekuatan keluaran urine dan patensi system drainase 2. Anjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal 3. Pantau eliminasi urin, meliputi: frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna. 4. Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30- 50 ccjam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanya darah dan keluarnya mioglobin. Menjaga dan mempertahankan prinsip steril untuk mencegah terjadinya infeksi. Universitas Sumatera Utara 138 ketika memberikan perawatan serta tindakan 5. Pertahankan system drainase urine tetap tertutup 6. Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra 7. Menginformasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih 8. Merujuk pasien kepada dokter jika terdapat gejala dan tanda infeksi saluran kemih. Menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang batu ginjal. Dx 3 Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Ny R kesulitan bergerak, tirah baring, pergerakan dibantu oleh keluarga atau perawat. N o TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional 3 TujuanKriteria Hasil; a. Klien dapat melakukan mobilisasi dengan posisi tubuh yang benar dan seimbang b. Klien dapat melakukan mobilisasi dengan menggunakan 1. Kaji pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misalnya tongkat, walker, kruk, atau kursi roda 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misalnya dari tempat tidur ke kursi 3. Berikan penguatan positif selama aktivitas 1. Merencanakan tingkat kebutuhan berdasarkan kemampuan pasien 2. Untuk membatasi aktivitas pasien dalam proses perpindahan. 3. Pujian yaang diberikan kepada pasien akan memotivasi pasien Universitas Sumatera Utara 139 alat bantu c. Melakukan pergerakan sendi yang bermanfaat. 4. Ajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat melakukan aktivitas 5. Ajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktifpasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot 6. Mengubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam dalam melakukan aktivitas. 4. Untuk menghindari terjadinya posisi yang salah saat beraktivitas. 5. Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot. 6. Mencegah terjadinya dekubitis. Dx 4 Defisit perawatan diri; Makan berhubungan dengan kelemahan atau keletihan, nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk menyuapi makanan sendiri. N o TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional 4 TujuanKriteria Hasil; a. Klien mampu memenuhi kebutuhan dasar sesuai batas kemampuan b. Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan perawatan diri 1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan kebutuhan sehari-hari 2. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya 3. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene 4. Berikan umpan balik 1. Merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual 2. Pasien memerlukan empati tetapi untuk mengetahui pemberi askep secara konsisten 3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene 4. Meningkatkan Universitas Sumatera Utara 140 makan sesuai batas kemampuan positif untuk setiap usaha yang dilakukan atas keberhasilannya perasaan makna diri Dx 5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau keletihan, nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk membersihkan anggota tubuh, oral hygiene, personal hygiene N o TujuanKriteria Hasil Intervensi Rasional 5 TujuanKriteria Hasil; a. Klien mampu memenuhi kebutuhan dasar sesuai batas kemampuan b. Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan perawatan diri sesuai batas kemampuan c. Klien mampu mempertahank an personal hygine 1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan kebutuhan sehari-hari 2. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya 3. Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene 4. Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang dilakukan atas keberhasilannya 1. Merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual 2. Pasien memerlukan empati tetapi untuk mengetahui pemberi askep secara konsisten 3. Memenuhi kebutuhan personal hygiene 4. Meningkatkan perasaan makna diri Dx 6 Kerusakan integritas kulit dan kontraktur sehubungan dengan imobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Universitas Sumatera Utara 141 N o Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 6 Tujuan; a. Pasien bebas dari kerusakan integritas kulit dan kontraktur. Kriteria Hasil; b. Menunjukkan tanda penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan kulit yang baru, meliputi:  kulit tampak lembab,  membran mukosa tampak merah  jaringan di sekitar luka tampak kering dan tidak nekrotik. 1. Mobilisasi klien Miki dan Mika setiap 2 jam. 2. Gunakan bantal atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 3. Lakukan masase pada daerah tulang yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi 4. Obsevasi terhadap tanda – tanda kerusakan integritas kulit dan kontraktur 5. Jagalah kebersihan dan kerapihan tempat tidur dan kebersihan kulit serta semaksimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit 6. Berikan latihan secara pasif dan perlahan 1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah 2. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol 3. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler 4. Eritema, kepucatan, kehangatan dan perlunakan di daerah jaringan kulit menandakan adanya kerusakan jaringan 5. Mempertahankan keutuhan kulit 6. Meningkatkan aliran darah ke seluruh tubuh Universitas Sumatera Utara 142 PENAMBAHAN DIAGNOSA PADA TANGGAL TGL 19062012 Dx 7 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah ditandai dengan penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium, ektremitas atas dan bawah edema. No Tujuan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional 7 Tujuan: Keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil: o Bebas dari edema anasarka, efusi o Suara paru bersih o Tanda vital dalam batas normal 1. Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat 2. Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur 3. Monitor adanya indikasi overloadretraksi 4. Kaji daerah edema jika ada 5. Monitor intakeoutput cairan 6. Monitor serum albumin dan protein total 7. Monitor turgor kulit dan adanya kehausan 8. Monitor warna urine. 1. Untuk mengetahui tingkat hidrasi pasien 2. Mengetahui tingkat nyeri pada pasien dan terjadinya hipertermi. 3. Mengetahui lokasi dan tingkat grade edema pada pasien 4. Pemantauan hasil lab diperluhkan untuk menegakkan diagnosa pasien PENAMBAHAN DIAGNOSA PADA TANGGAL TGL 21062012 Dx 8 Infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive ditandai dengan hasil leukosit yang meningkat. Universitas Sumatera Utara 143 No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan Rasional 8 Tujuan : Risiko infeksi terkontrol Kriteria Hasil : o Bebas dari tanda-tanda infeksi o Angka leukosit normal o Pasien mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksi 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi 3. Laporkan dokter segera bila ada tanda infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien 6. Tingkatkan masukan gizi yang cukup 7. Anjurkan istirahat cukup 8. Pastikan penanganan aseptic daerah IV 9. Berikan Pendkes tentang resiko infeksi 10. monitor tanda dan gejala infeksi 11. Pantau hasil laboratorium 12. Amati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi 1. Cuci tangan bertujuan untuk mencegah infeksi nosokomial 2. Membatasi pengunjung adalah salah satu pencegahan infeksi pada pasien 3. Menghindari terjadinya infeksi nosokomial pada pasien 4. Menambah pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang resiko infeksi 5. Hasil laboratorium adalah penunjung untuk mengetahui terapi yang akan di berikan Universitas Sumatera Utara 144

4. Implementasi dan Evaluasi No

Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi 1 Rabu 1306 2012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai.  Mengelola nyeri pasacoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal misalnya, setiap 4 jam atau 36 jam Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri menyebar, Skala nyeri 6 - Mengukur vital sign : TD:12080 mmHg HR : 76 xi RR : 22 xi Temp : 36,5 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak meringis kesakitanwajah topeng - Berfokus pada diri sendiri. A : Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan cara menarik nafas dalam dan atur posisi yang nyaman. Universitas Sumatera Utara 145 2 Rabu 1306 2012 Dx 2 14.00 11.00 14.05 11.00 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menginformasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 400cc 24 jam - Volume cairan drainase 100 cc 24 jam - Hasil lab Tgl 130612 Ureum: 124,90 mgdL Kreatinin: 7,64 mgdL Na : 132 mEgL K : 4,2 mEgL Cl : 109 mEgL A : Masalah belum terasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: lasix 1x 24 jam Universitas Sumatera Utara 146 3 Rabu 1306 2012 Dx 3 13.20 10.30 11.35 13.20 13.20 13.20 10.30  Menganjurkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas  Mengajarkan dan membantu pasien dalam proses perpindahan  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat melakukan aktivitas  Mengajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktifpasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar  Mengubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam. Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat dapat duduk sendiri dengan perlahan-lahan tetapi masih di bantu oleh anaknya O : - Ny R sudah mulai tampak bersemangat - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Memberikan penguatan positif selama aktivitas - Motivasi Ny R untuk mobilisasi - Menganjurkan Ny R untuk berjalan secara berlahan-lahan. 4 Rabu 1306 2012 Dx 4 12.45 13.20 13.30  Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif  Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.  Menganjurkan menghindari menggunakan peralatan makan yang Dx 4 : Defisit perawatan diri : Makan S : - Tn. G mengatakan bahwa ibunya masih tidak dapat makanmenyuap makanan Universitas Sumatera Utara 147 13.30 14.00 tajam  Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi  Menyediakan makanan dalam porsi kecil  Memberikan dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika perlu melibatkan keluarga dalam perawatan diri saat makan sendiri karena kondisi yang masih lemah O : - Ny R masih tampak kesulitan dalam menyuapkan makanan dari piring ke mulut - Ny R masih tampak kesulitan dalam memegang alat makan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 5 Rabu 1306 2012 Dx 5 08.10 11.00  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Menggunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas perawatan pasien  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan ia masih tidak dapat mandi sendiri dan hanya dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R masih belum dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R tampak lemah. - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri. Universitas Sumatera Utara 148 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 6 Rabu 1306 2012 Dx 6 10.40 10.45 11.00 09.30  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit  Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S: - Ny R mengeluhkan sakit pada luka operasi O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luka operasi basah - Luas luka insisi sebesar 30 cm A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari, dan pertahankan prinsip steril Universitas Sumatera Utara 149 7 Kamis 1406 2012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.15 11.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri dengan relaksasi dan atur posisi yang nyaman  Memberikan informasi pada pasienkeluarga mengenai efek samping obat dan pembatasan aktivitas fisik  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai.  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengatakan bahwa ia masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, Skala nyeri 4 - Mengukur vital sign : TD:11080 mmHg HR : 76 xi RR : 20 xi Temp : 36,4 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak tenang dan sesekali meringis - Berfokus pada diri sendiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri meliputi: distraksi Universitas Sumatera Utara 150 8 Kamis 1406 2012 Dx 2 14.00 11.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 600cc 24 jam - Volume cairan drainase 80 cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam 9 Kamis 1406 2012 Dx 3 12.20 12.20 11.30  Mengajarkan dan membantu pasien dalam proses perpindahan misalnya dari tempat tidur ke kursi  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat duduk sendiri dan mulai berjalan yang di bantu oleh anaknya. Universitas Sumatera Utara 151 13.35 13.20 13.20 13.35 melakukan aktivitas  Mengajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktifpasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar. O : - Ny R sudah mulai tampak bersemangat - Ny R sudah mampu melakukan keterampilan motorik kasar dan halus dengan baik. - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 10 Kamis 1406 2012 Dx 4 12.45 13.20 13.30 13.30 14.00  Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif  Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.  Menganjurkan menghindari menggunakan peralatan makan yang tajam  Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi  Menyediakan makanan dalam porsi kecil  Memberikan dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika perlu  Melibatkan keluarga dalam perawatan Dx 4 : Defisit perawatan diri : Makan S : - Ny R mengatakan bahwa sudah dapat makan menyuap makanan sendiri O : - Ny R masih tampak lemah - Ny R sudah dapat memegang alat makan. A : Masalah teratasi Universitas Sumatera Utara 152 diri saat makan P : Intervensi dihentikan 11 Kamis 1406 2012 Dx 5 10.00 10.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut,  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus dibantu oleh anaknya dengan dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri karena lukanya yang belum kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 12 Kamis 1406 2012 Dx 6 09.00 10.00  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Ny R hanya mengeluhkan sakit pada luka operasi. O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luas luka sebesar 30 cm Universitas Sumatera Utara 153 secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Luka sudah mulai kering - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 13 Jum’at 15062012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri dengan teknik distraksi  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai. Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengatakan bahwa ia masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, Skala nyeri 4 - Mengukur vital sign : TD:11080 mmHg HR : 74 xi RR : 20 xi Temp : 37 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak tenang dan sesekali meringis Universitas Sumatera Utara 154 10.15  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan cara, distraksi. 14 Jum’at 15062012 Dx 2 13.50 11.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menginformasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1000cc 24 jam - Keluar batu sebesar buli di pagi hari. - Pantau hasil lab: Hasil Tgl 1562012 Ureum : 168,60 mldL Kretinine : 10.01 mgdL Na : 129 mEgL K : 4,5 mEgL Cl : 106 mEgL A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 155  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam 15 Jum’at 15062012 Dx 3 09.00 09.30 11.00 14.00  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat melakukan aktivitas  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat duduk sendiri dan berjalan dengan perlahan-lahan. O : - Ny R tampak bersemangat - Ny R sudah mampu melakukan keterampilan motorik kasar dan halus dengan baik. - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 16 Jum’at 15062012 Dx 5 09.00  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena Universitas Sumatera Utara 156 09.30 hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus dibantu oleh anaknya dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 17 Jum’at 15062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Ny R mengatakan sakit pada luka operasi O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luas luka insisi sebesar 30 cm - Luka sudah mulai kering. A : Masalah teratasi sebagian Universitas Sumatera Utara 157  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dan pertahankan teknik steril. 18 Sabtu 16062012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas dalam, massase, relaksasi, distraksi Aktivitas Kolaborasi  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi Ketorolac 1amp8 jam Dx 1 : Nyeri S: - Ny R mengatakan bahwa dia tidak lagi merasakan nyeri pada luka bekas operasi. - Mengukur vital sign : TD:12090 mmHg HR : 78 xi RR : 22 xi Temp : 37,2 o C O : - Wajah Ny R tampak tenang - Ny R bisa istirahat dengan tenang. A : masalah nyeri teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Mengevaluasi pasien tentang manajemen nyeri meliputi: teknik relaksasi, distraksi, atur Universitas Sumatera Utara 158 posisi yang nyaman. 19 Sabtu 16062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine kemerahan, Pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Volume Cairan drain - - Selang drainase tidak terpasang A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam. 20 Sabtu 16062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus Universitas Sumatera Utara 159 rencana dibantu oleh anaknya dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri karena lukanya yang belum kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 21 Sabtu 16062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari, pertahankan dan teknik steril Universitas Sumatera Utara 160 22 Senin 18062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 12.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Mengantarkan Ny R ke ruangan hemodialisa.HD yang pertama Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - Ny R mengatakan perutnya kembung O: - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil tgl 1762012 Ureum : 219,40 mldL Kretinine : 12.00 mgdL Na : 128 mEgL K : 4,4 mEgL Cl : 104 mEgL TB: 158 BB pre HD : 62 Kg BB Post HD :59,5 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin Universitas Sumatera Utara 161  Kolaborasi:  konsul ginjal, hipertensi  Hasil lab Faal ginjal terlalu tinggi, Ny R dianjurkan untuk hemodialisa Cyto 23 Senin 18062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 24 Senin 18062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - Universitas Sumatera Utara 162 11.00 kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 25 Selasa 19062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Membatasi Ny R minum, minum secara perlahan-lahan dan sedikit.  Pemberian Myloz 1 Amp + Nacl 0,9 500 ml, diberikan 9 Gttsi Kolaborasi: Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil Tgl 1962012 Ureum : 171,9 mldL Kretinine : 11.00 mgdL Na : 130 mEgL K : 3,0 mEgL Cl : 106 mEgL BB: 59.5 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 163  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin  Kolaborasi:  konsul ginjal, hipertensi, hasilnya: terapi IV diganti dengan obat oral. 26 Selasa 19062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur - Ny R nampak gelisah. - Meracau + A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 27 Selasa 19062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Universitas Sumatera Utara 164 11.00 secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - - Luas luka sebesar 30 cm A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 28 Se1asa 19062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan Volume Cairan S : - O : - Bibir Ny R pecah-pecah dan kulitnya kering. - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 22 xi T: 37,2 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Edema + pada kedua ekstemitas atas dan bawah Universitas Sumatera Utara 165 A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 29 Rabu 20062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada Ny R untuk memberikan ai sedikit-sedikit pada pasien. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin  Kolaborasi: Hasil konsult: - Hindari obat-obat nefrotoksik - Hindrasi pasien dengan baik - Terapi IV di ganti dengan obat oral. Universitas Sumatera Utara 166 - Ranitidine diganti dgn omeprazole 500mg 12 jam - Ketorolac diganti dengan PCT 500mg 8 jam. 30 Rabu 20062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur - Ny R nampak gelisah. - Meracau - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 31 Rabu 20062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit Universitas Sumatera Utara 167 11.00  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 32 Rabu 20062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi RR: 20 xi T: 36,8 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Warna urine kemerahan - Terapi RL : 20 Gtti A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 168 33 Kamis 21062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Mengantarkan Ny R ke ruangan Hemodialisa HD yang ke 2 Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil Tgl 2162012 Ureum : 115,30 mldL Kretinine : 8.47 mgdL Na : 136 mEgL K : 3,9 mEgL Cl : 100 mEgL BB pre HD : 59 Kg BB Post HD :58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Mengajurkan kepada pasien untuk tidak banyak minum. Universitas Sumatera Utara 169 34 Kamis 21062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisi lumayan membaik tapi Ny R harus dibantu dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah mulai duduk di tempat tidur - Ny R nampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan. 35 Kamis 21062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 170 dengan prinsip steril - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 36 Kamis 21062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi RR: 20 xi T: 38,3 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Edema + A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 37 Kamis 21062012 Dx 8 09.00 10.00 12.00 08.30 14.00 09.20  Mengajarkan tehnik mencuci tangan dengan 6 langkah benar  Mengajarkan tanda-tanda infeksi  Membatasi pengunjung  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien  Mengkompres klien dengan kompres hangat Dx 8 : Infeksi S : - Ny R mengatakan badannya panas panas O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi Universitas Sumatera Utara 171 10.00 10.15 08.20  Menganjurkan istirahat cukup  Memberikan pendkes tentang resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Memantau hasil laboratorium  Mengamati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi Kolaborasi : Pemberian Paracetamol 500mg8 jam per oral RR: 20 xi T: 38,3 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsi - Pantau hasil lab Hb 9,90 Eritrosit 3,27 Leukosit 22,57 Ht 28,20 Trombosit 376 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 38 Jum’at 22062012 Dx 2 14.00 10.00 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan Universitas Sumatera Utara 172  Pantau hasil lab Ureum, kreatinine, Na, K, Cl, dan AGDA. 39 Jum’at 22062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril. Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 40 Jum’at 22062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign : TD: 11070 mmHg HR: 74 xi RR: 20 xi Universitas Sumatera Utara 173 10.00 10.15  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 GttsI - Edema + A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 41 Jum’at 22062012 Dx 8 09.00 12.00 08.30 14.00 12.20 10.15 08.20  Mengevaluasi cara mencuci tangan yang benar  Membatasi pengunjung  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien  Menganjurkan anjurkan istirahat cukup  Memastikan penanganan aseptic daerah IV  Memberikan Pendkes tentang resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Mengamati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi S: - Keluarga Ny R mengatakan sudah bisa melakukan cara mencuci tangan yang benar O : - Keluarga Ny R melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah meninggalkan ruangan A : Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 42 Sabtu 23062012 Dx 2 14.00 10.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : Universitas Sumatera Utara 174 - Warna urine kemerahan, keruh - Volume urine 800cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Dilatasi abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 43 Sabtu 23062012 Dx 6 10.40 10.45 09.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 44 Sabtu 23062012 Dx 7 09.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan kakinya masih bengkak Universitas Sumatera Utara 175 10.00 10.15 overloadretraksi  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor warna urine. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 22 xi T: 37,2 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi RL: 20 gttsi - Edema + A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pemberian furosemide 2x 24 jam Oral. 45 Senin 25062012 Dx 2 14.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Hemodialisa yang ke 3 Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1000cc 24 jam - BB pre HD : 58,5 Kg - BB post HD : 58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 176 46 Senin 25062012 Dx 6 10.40 10.45 10.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 47 Senin 25062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan kakinya masih bengkak O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 80 xi RR: 18 xi T: 37 O C - Edema + - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 GttsI Universitas Sumatera Utara 177 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 48 Selasa 26062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - O : - Warna urine kuning, keruh - Volume urine 1000cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 49 Selasa 26062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. Universitas Sumatera Utara 178 50 Selasa 26062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bengkaknya hanya tinggal di sebelah tangan kiri dan kedua kakinya. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11090 mmHg HR: 78 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi RL : 20 gttsi A`: Masalah belum teratasi P`: Intervensi dilanjutkan 51 Rabu 27062012 Dx 2 13.00 10.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - O : - Warna urine kuning , keruh - Volume urine 1100cc 24 jam A : Masalah belum teratasi Universitas Sumatera Utara 179 P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin 52 Rabu 27062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Di rencana untuk buka jahitan dan luka tidak di perban lagi. 53 Rabu 27062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bengkaknya hanya tinggal di sebelah tangan kiri dan kedua kakinya O: - Mengukur vital Sign: Universitas Sumatera Utara 180 TD: 11070 mmHg HR: 76 xi RR: 18 xi T: 36,4 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsI A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 54 Kamis 28062012 Dx 2 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine bening - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin 55 Kamis 28062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit Universitas Sumatera Utara 181 10.30  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Membuka jahitan bekas operasi secara keseluruhan dan tidak diperban lagi A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 56 Kamis 28062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine.  Hemodialisa yang ke 4 Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 80 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsI - BB pre HD 58 Kg - BB Post HD : 58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 57 Jum’ at 29062012 Dx 2 09.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: Universitas Sumatera Utara 182 O : - Warna urine bening, jernih - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 58 Jum’at 29062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: TD: 12070 mmHg HR: 74 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Edema + A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pemberian furosemide 500mg 2x 24 jam Oral 59 Sabtu 30062012 Dx 7 09.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: Universitas Sumatera Utara 183 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 20 xi T: 36,8 O C - Edema + pada kedua kakinya - Edema pada tangan - A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 184

5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang

Identitas klien Nama : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 45 Tahun Alamat : Desa. Huta Tingga II, Tarutung Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2012 No. Register : 51 59 33 Ruangan Kamar : Rindu B2 B II-4 Urologi wanita Klien masuk dengan keluhan sakit pada pinggangnya, Dx medis urolithiasis Batu Ginjal, dan dilakukan tindakan pembedahan pada tanggal 11 juni 2012, setelah dilakukan perawatan wound care selama 9 hari luka bekas insisi bedah sudah sembuh, akan tetapi klien juga mengalami masalah dengan fungsi ginjalnya, dari data penunjang yang ada maka klien di anjurkan untuk dilakukan cuci darah Hemodialisa, oleh sebab itu klien berada di Ruang RB2 B lebih lama dari klien dengan kasus yang sama, biasanya dengan kasus batu ginjal klien bisa PBJ paling lama 5 hari post operasi, setelah di rawat selama 28 hari di ruang RB2 B pasien PBJ dengan kondisi yang optimal. Discharge planning yang diberikan oleh perawat adalah : tentang terapi minum obat dan kontrol ulang setelah 3 hari. Adapun obat yang diberikan adalah : 1. Ciprofloksasin 500 mg x 2 Per 12 Jam 2. Omeprazole 250 mg x 3 Per 8 Jam 3. Furosemide 500 mg x 2 Per 12 Jam Sedangkan disharge planning yang lain diberikan oleh mahasiswa yang PBLK tentang pendkes “trik-trik pencegahan batu ginjal berulang”. Universitas Sumatera Utara 185

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan 1. Pengelolaan Manajemen Asuhan Keperawatan

a. Manajemen Asuhan Keperawatan Yang Dilakukan Oleh Mahasiswa Secara Berkelompok Pada Keseluruhan Klien. Praktek Belajar Lapangan Komprehensif merupakan salah satu program akhir kegiatan mahasiswa profesi yang terintegrasi antara penatalaksanaan pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif. Kegiatan PBLK dimulai pada tanggal 11 Juni- 7 Juli 2012 berupa manajemen keperawatan dan manajemen pelayanan. Selama melakukan kegiatan manjemen di Ruangan RB2 B, kelompok menemui beberapa masalah yaitu 1 Pendokumentasian Askep khususnya evaluasi SOAP belum berjalan optimal, sehingga kelompok membuatkan buku panduan pendokumentasian evaluasi untuk memudahkan perawat dalam pendokumentasian evaluasi; 2 Belum optimalnya pelaksanaan dan pendokumentasian pendidikan kesehatan, sehingga kelompok melakukan pendidikan kesehatan mengenai pengendalian infeksi dengan cara mencuci tangan kepada seluruh pasien dan keluarga serta mendokumentasikannya pada format edukasi RM 23; 3 Belum adanya pendataan alat-alat inventaris, sehingga praktikan mendata semua alat-alat inventaris yang terdapat diruangan RB2B, sebagai dasar kepala ruangan mengajukan pengadaan alat-alat inventaris yang sudah tidak layak pakai; 4 Penempatan dan penamaan obat-obat emergency belum tersusun rapi, untuk mengatasi masalah ini praktikan melakukan Universitas Sumatera Utara 186 penyusunan serta penamaan pada obat-obat dan alat-alat emergency sehingga mempermudah tugas perawat. b. Manajemen Asuhan Keperawatan Yang Dilakukan Oleh Mahasiswa Secara Individu Pada Klien Kelolaan. Pada pengelolaan asuhan keperawatan praktikan melakukan pendidikan kesehatan tentang: 1 Mengenai Manajemen Nyeri pain mangement, seperti, menarik nafas dalam relaksasi, distraksi peralihan, imajinasi membayangkan hal-hal yang indah yang bisa membuat klien nyaman dan mengatur posisi. 2 ROM Range Of Motion, hal ini dilakukan karena pasien kelolaan hanya tirah baring dan takut untuk melakukan aktivitas pasca hari ke-2 post operasi, sehingga praktikan melakukan penyuluhan tentang ROM, setelah diberikan pendidikan kesehatan ini diharapkan klien dan keluarga dapat melakukan kegiatan ROM seperti mika miki, duduk, dan berjalan, aktivitas ROM dilakukan juga bertujuan untuk mempercepat penyembuhan luka post operasi. 3 Praktikan juga memberi pendidikan kesehatan tentang Trik-trik pencegahan batu ginjal berulang, bertujuan agar klien dan keluarga mengerti cara pencegahan batu ginjal sehingga klien dapat mencegah terjadinya batu ginjal berulang. 2. Pengelolaan Manajemen Pelayanan Keperawatan Yang Telah Dilakukan Mahasiswa Secara Individu Maupun Kelompok RuanganPetugas Kesehatan Di Lahan Praktik. Manajemen pelayanan keperawatan yang telah dilakukan mahasiswa secara individu maupun kelompok ruangan petugas kesehatan pelaksanaan dan pendokumentasian pendidikan kesehatan, sehingga kelompok melakukan Universitas Sumatera Utara 187 pendidikan kesehatan mengenai: 1 Pengendalian infeksi dengan cara mencuci tangan 6 langkah benar kepada seluruh pasien dan keluarga, 2 Tata tertib ruangan, 3 Hak dan Kewajiban pasien, serta mendokumentasikannya pada format edukasi RM 23.

B. Saran 1. Institusi Pendidikan