195 4
Apakah dokter melakukan visite setiap hari? 5
Adakah monitor terhadap harapan-harapan dan kepuasan pasien tentang pelayanan Keperawatan di Ruangan RB2 B?
Jika ada, jelaskan Kapan frekwensinya dan bagaimana pelaksanaannya?Jika tidak ada, jelaskan kenapa
6 Bagaimana kolaborasi dan koordinasi dengan tim kesehatan lain?
7 Adakah supervisi bidang keperawatan ke ruangan-ruangan?
3. MATERIAL
1. Bagaimana kelengkapan logistik inventaris di Ruangan RB2 B?
2. Berapa jumlah bed yang tersedia dalam ruangan, bagaimana cara
perawatan dan pangamprahannya ? 3.
Berapa jumlah tabung oksigen regulator, kondisinya dan bagaimana cara perawatan dalam ruangan RB2 B?
4. Berapa jumlah alat EKG, kondisinya dan bagaimana cara perawatan
dalam ruangan RB2 B? 5.
Berapa jumlah standard infus yang ada, berapa yang tidak dapat digunakan dan bag cara perawatannya?
6. Bagaimana cara penyimpanan obat-obatan, siapa yang bertanggung-
jawab dalam pengamprahan obat-obatan tersebut? 7.
Berapa jumlah alat-alat medis seperti gunting, klem, pinset dll yang tersedia dalam ruangan?
8. Bagaimana cara perawatan alat-alat medis seperti pinset, gunting ,
klem dll, pensterilan dan pengamprahannya serta penyimpanannya ? 9.
Berapa jumlah alat-alat tenun yang ada dalam ruangan seperti laken, sarung bantal dll?
10. Bagaimana cara perawatan alat-alat tenun seperti bantal, laken, kasur,
dll, dan bagaimana cara pengamprahannya dan penyimpananya?
Universitas Sumatera Utara
196
Lampiran 2 Kumpulan evaluasi Diagnosa Keperawatan YANG SERING MUNCUL
Pada pasien di Rindu B 2 B
Sebagai panduan dalam pendokumentasian evaluasi keperawatan pada pasien bedah urologi, bedah plastik dan bedah carthovaskular
“PELAYANAN TEPAT, PASIEN SELAMAT”
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Universitas Sumatera Utara
197
Medan 2012
Diagnosa: Nyeri S:
Nyeri pada area abdomen
Nyeri pada area Suprapubik
Nyeri pada area Dada
Nyeri pada area area luka bakar
Skala nyeri : 0 Tidak nyeri, 1-3 Nyeri sedang, 4-6 Nyeri sedang, 7-10 Nyeri berat
O: Gelisah
Merintih kesakitan Menangis
Menarik nafas panjang Gerakan menghindar nyeri
Tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh meningkat Wajah nyeri
Perubahan nafsu makan Perilaku menjaga atau melindungi
Gangguan tidur A: Gangguan rasa nyaman: Nyeri
P: Kaji nyeri meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, kualitas
nyeri, frekuensi nyeri.mis; nyeri post operasi pada area abdomen, skala nyeri 6 sedang, nyeri dirasakan seperti ditusuk.
Ukur tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh Kaji isyarat ketidaknyamanan nonverbal mis: gelisah, mual,
menyeringai, pucat, manarik diri, mondar-mandir. Berikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien mis;
perubahan posisi, mesase punggung. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
Kolaborasi dalam pemberikan terapi analgesik, sesuai indikasi Ketorolac 30 mg atau Tramadol 50mg
Laporkan kepada dokter DPJP jika tindakan pengatasan terhadap nyeri tidak berhasil, konsul : manajemen nyeri.
Diagnosa: Hipertermi
Universitas Sumatera Utara
198 S:
Demam Mual
O: Kulit hangat bila disentuh
Kulit memerah Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal
Suhu normal dewasa 36,4-37,2 C dan anak usia 5-11 tahun 37,2- 37,5 C
Frekuensi napas meningkat Kejangkonvulsi
Tekanan darah meningkat Takikardia peningkatan denyut nadi 100menit pada dewasa
A: Hipertermi P:
Kaji tanda hipertermia seperti Demam contoh temp. 39 C
Peningkatan frekuensi pernapasan takipnea Perubahan tekanan darah dan berkeringat banyak aritmia
Pantau tekanan darah, nadi, dan pernapasan Pantau turgor kulit dan kelembapan membran mukosa
Pantau suhu tubuh pasien minimal setiap dua jam, sesuai kebutuhan Lepaskan pakaian yang berlebihan dan menutupi pasien dengan kain
tipis Kompres pasien dengan menggunakan waslap dingin dan diletakkan
pada aksila, dahi, leher, dan lipatan paha Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan oral
Kolaborasi dalam pemberikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan seperti:
Paracetamol tablet Xyllo:della
Diagnosa: Perubahan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S: Nyeri luka operasi
Nyeri abdomen Melaporkan perubahan sensasi rasa misalnya makanan terasa pahit,
makanan tidak enak Tidak selera makan
O: Porsi yang disediakan tidak habis
Kurangnya minat pada makanan
Universitas Sumatera Utara
199 Luka, rongga mulut inflamasi
Konjungtiva dan membrane mukosa pucat Diare lebih dari 3x sehari
Bising usus yang hiperaktif normal 8-12 kalimenit A: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P: Ketahui makanan kesukaan pasien
Timbang BB pasien setiap ______ hariminggubulan Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
Hindari prosedur invasif sebelum makan Berikan pasien minuman atau camilan bergizi, tinggi protein, tinggi
kalori yang siap dikonsumsi, bila memungkinkan Berikan informasi pada pasienkeluarga tentang makanan yang
bergizi dan tidak mahal. Kolaborasi dalam pemasangan NGT Naso Gastic Tube
MualMuntah Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah
Minimalkan faktor-faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah Tawarkan hygiene mulut sebelum makan
Kolaborasi memberikan obat antiemetik dan analgesik sebelum makan atau sesuai dengan jadwal yang dianjurkan misalnya Ranitidin
Kehilangan Nafsu Makan
Minimalkan atau menghilangkan faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan pasien
Anjurkan pasien untuk memakan makanan seperti buah-buahan segar atau jus buah, bila memungkinkan
Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan tinggi protein yang bervariasi.
Diagnosa: Perubahan Eliminasi Urin
S: Susah berkemih
Nyeri pada saat BAK dysuria Berkemih tidak puas
BAK terputus-putus O:
Urine sedikit, contoh: volume urine: 600cc12jam Urine berwarna merah
Kateter terpasang Mengedan saat berkemih hesistansi
Pengeluaran urin secara tidak terkontrol Inkontinensia
Universitas Sumatera Utara
200 Berkemih yang sering pada malam hari Nokturia
Kesulitan untuk berkemih walaupun sudah ada dorongan kuat untuk berkemih Retensi
Hasil laboratorium ureum dan serum kreatinin, elektrolit serum, Berat jenis urin, albumin
A: Perubahan Eliminasi Urine P:
Pantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan,
Anjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal
Anjurkan pasien mengkonsumsi cairan per oral: ___cc untuk siang hari;___cc untuk malam hari.
Lakukan stimulasi kandung kemih dengan menempelkan es ke abdomen, menekan bagian dalam paha atau mengalirkan air.
Kolaborasi dalam pemasangan kateter Kolaborasi dalam pemberian obat diuretik misalnya : Furosemid,
Lasix.
Diagnosa: Kerusakan Intergritas Kulit
S: Ada luka operasi
Ada luka bakar Kulit terasa panas, gatal pada area luka
O: Ada luka pada kulit
Adanya jaringan nekrotik pada kulit Kerusakan pada lapisan kulit
A : Kerusakan Intergritas Kulit P:
Lakukan perawatan luka dengan teknik steril Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan
gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi.
Lakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :
Atur posisi pasien secara sering Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban
yang berlebihan Lindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin
Bersihkan dan membalut insisi dengan prinsip steril
Universitas Sumatera Utara
201 Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian
makanan dan nutrisi secara enteral dan palenteral Ajarkan kepada klien dan keluarga tentang teknik pencegahan
infeksi mencuci tangan Diagnosa
: Gangguan Pertukaran Gas
S: Frekuensi nafas cepat dan dalam Dispnea
Sakit kepala pada saat bangun Gangguan penglihatan
O: Frekuensi pernafasan meningkat
Irama pernafasan tidak teratur irregular Warna kulit tidak normal pucat dan kehitaman
Sianosis Keringat yang berlebihan Diaforesis
Cuping hidung mengembang Gelisah
Penurunan kesadaran Peningkatan denyut nadi Takikardia
Hiperkapnia Peningkatan PCO
2
45 mmHg Hipoksemia Penurunan saturasi oksigen PO
2
dalam darah Hasil lab menunjukan nilai AGDA tidak normal
nilai normal: pH 7,35-7,45; PO
2
80-100mmHg; PC0
2
35-45mmHg; HCO
3
22-26 mmolL, BE -2-+2 Alkalosis pH 7,45
Alkalosi respiratorik pH 7,4; PCO
2
35mmHg Alkalosis metabolik HCO
3
26 mmoll Asidosis pH 7,35
Asidosis respiratorik pH 7,35 PCO
2
42 mmHg Asidosis metabolik pH 7,35 dan HCO
3
28 mmoll A: Gangguan Pertukaran Gas
P: Observasi bunyi paru ; frekuensi napas, kedalaman,dan usaha
pernapasan Pantau status mental misalnya tingkat kesadaran somnolen
Observasi adanya sianosis Pantau status pernapasan dan oksigenasi
Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi Pantau hasil gas darah pH, PO2, PCO2, HC03, BE
Pantau kadar elektrolit natrium, kalium, klorida
Universitas Sumatera Utara
202 Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen
Kolaborasi dalam pemberian obat yang diresepkan misalnya, natrium bikarbonat untuk mempertahankan keseimbangan asam-
basa Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator, aerosol, dan nebulasi
ultrasonik sesuai dengan keperluan pasien cnth: Ventolin Lakukan konsultasi dengan dokter tentang kebutuhan akan
pemeriksaan gas darah arteri GDA dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien
Diagnosa: Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
S: Mengungkapkan nyeri kepala secara verbal
Mengungkapkan kelelahan dan kelemahan Mengungkapkan dispnea nafas cepat dan dalam secara verbal
O:
Penurunan Kesadaran
Kelemahan ektermitas atau kelumpuhan
Tidak terjadi perubahan reaksi pupil
Kesulitan menelan
Perubahan respon motorik 1 : tidak ada respon
2 : extensi abnormal tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
3 : flexi abnormal tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
4 : tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsangan 5 : menjangkau stimulus saat diberi rangsangan nyeri
6 : mengikuti perintah
A: Gangguan perfusi jaringan serebral P:
Ukur tanda vital : suhu badan, tekanan darah, nadi, respirasi Observasi status cairan termasuk asupan dan haluaran
Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksivitas pupil, Pantau refleks korneal, batuk dan muntah
Observasi hasil laboratorium AGDA : PO2, PCO2, dan kadar bicarbonat, SaO2 dan kadar hemoglobin untuk menentukan
penerimaan oksigen ke jaringan
Universitas Sumatera Utara
203 Kolaborasi dalam pemberikan obat yang menyebabkan hipertensi
untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral Kolaborasi dalam pemberikan obat-obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler Kolaborsi dalam pemberikan obat diuretik dan osmotik misalnya ;
Furosemid Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai 45 derajat,
bergantung pada kondisi klien dan permintaan medis
Diagnosa: Ansietas
S: Banyak bertanya tentang penyakitnya tindakan yang akan dilakukan
O: Gelisah
Cemas Tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu meningkat
Berkeringat dingin A: Ansietas
P: Kaji tingkat kecemasan pasien.
Yakinkan pasien dengan menyentuh, saling memberi empatik, dorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya.
Sediakan pengalihan melalui televisi, radio, permainan, terapi okupasi.
Berikan lingkungan yang tenang Beri dorongan kepada keluarga untuk menemani pasien
Berikan informasi tentang diagnosa dan perawatan, instruksikan tentang teknik relaksasi, jelaskan semua prosedur.
Kolaborasi dalam pemberian pengobatan untuk mengurangi ansietas, sesuai dengan kebutuhan
Diagnosa : Defisit perawatan Diri
S: Tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
O: ketidakmampuan untuk :
Menyuapkan makanan dari piring ke mulut
Menguyah makanan
Meletakkan makanan ke piring
Memegang alat makan
Menelan makanan Ketidakmampuan dalam melakukan :
Mengeringkan badan
Mengambil perlengkapan mandi
Masuk dan keluar kamar mandi
Universitas Sumatera Utara
204
Membersihkan anggota tubuh A: Defisit perawatan Diri
P: Libatkan keluarga dalam perawatan diri
Ajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.
Sediakan makanan dalam porsi kecil Berikan dukungan kemandirian dalam makan dan minum, bantu
pasien jika perlu Ajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi
dan hygiene mulut Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
Mandirikan pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan
Diagnosa : Resiko Infeksi
S: Luka terasa gatal
Luka terasa panas Luka terasa nyeri
O: Terdapat kerusakan integritas kulit
Pengetahun yang kurang untuk menghindari infeksi kurang pengetahuan mengenai pentingnya mencuci tangan
Malnutrisi Nilai albumin Penurunan nilai Hb, leukosit
A:Resiko infeksi P:
Anjurkan klienkeluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk
dan meninggalkan ruangan pasien Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan Ajarkan kepada pasien dan keluarga tandagejala infeksi dan kapan
harus melapor ke pusat kesehatan Kolaborasi dalam pemberian antibiotik untuk pengendalian infeksi :
Cefotaxim, Ceftriaxon.
Universitas Sumatera Utara
205
Lampiran 3 PERAWAT RB2 B
1. SAPA Menyapa pasien dengan kata sapaan selamat pagi, selamat siang, dan
