Implementasi dan Evaluasi No

144

4. Implementasi dan Evaluasi No

Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi 1 Rabu 1306 2012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai.  Mengelola nyeri pasacoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal misalnya, setiap 4 jam atau 36 jam Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengeluh nyeri pada daerah luka operasi, nyeri menyebar, Skala nyeri 6 - Mengukur vital sign : TD:12080 mmHg HR : 76 xi RR : 22 xi Temp : 36,5 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak meringis kesakitanwajah topeng - Berfokus pada diri sendiri. A : Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan cara menarik nafas dalam dan atur posisi yang nyaman. Universitas Sumatera Utara 145 2 Rabu 1306 2012 Dx 2 14.00 11.00 14.05 11.00 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menginformasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 400cc 24 jam - Volume cairan drainase 100 cc 24 jam - Hasil lab Tgl 130612 Ureum: 124,90 mgdL Kreatinin: 7,64 mgdL Na : 132 mEgL K : 4,2 mEgL Cl : 109 mEgL A : Masalah belum terasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: lasix 1x 24 jam Universitas Sumatera Utara 146 3 Rabu 1306 2012 Dx 3 13.20 10.30 11.35 13.20 13.20 13.20 10.30  Menganjurkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas  Mengajarkan dan membantu pasien dalam proses perpindahan  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat melakukan aktivitas  Mengajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktifpasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar  Mengubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam. Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat dapat duduk sendiri dengan perlahan-lahan tetapi masih di bantu oleh anaknya O : - Ny R sudah mulai tampak bersemangat - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Memberikan penguatan positif selama aktivitas - Motivasi Ny R untuk mobilisasi - Menganjurkan Ny R untuk berjalan secara berlahan-lahan. 4 Rabu 1306 2012 Dx 4 12.45 13.20 13.30  Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif  Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.  Menganjurkan menghindari menggunakan peralatan makan yang Dx 4 : Defisit perawatan diri : Makan S : - Tn. G mengatakan bahwa ibunya masih tidak dapat makanmenyuap makanan Universitas Sumatera Utara 147 13.30 14.00 tajam  Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi  Menyediakan makanan dalam porsi kecil  Memberikan dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika perlu melibatkan keluarga dalam perawatan diri saat makan sendiri karena kondisi yang masih lemah O : - Ny R masih tampak kesulitan dalam menyuapkan makanan dari piring ke mulut - Ny R masih tampak kesulitan dalam memegang alat makan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 5 Rabu 1306 2012 Dx 5 08.10 11.00  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Menggunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas perawatan pasien  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan ia masih tidak dapat mandi sendiri dan hanya dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R masih belum dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R tampak lemah. - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri. Universitas Sumatera Utara 148 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 6 Rabu 1306 2012 Dx 6 10.40 10.45 11.00 09.30  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit  Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S: - Ny R mengeluhkan sakit pada luka operasi O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luka operasi basah - Luas luka insisi sebesar 30 cm A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari, dan pertahankan prinsip steril Universitas Sumatera Utara 149 7 Kamis 1406 2012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.15 11.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri dengan relaksasi dan atur posisi yang nyaman  Memberikan informasi pada pasienkeluarga mengenai efek samping obat dan pembatasan aktivitas fisik  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai.  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengatakan bahwa ia masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, Skala nyeri 4 - Mengukur vital sign : TD:11080 mmHg HR : 76 xi RR : 20 xi Temp : 36,4 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak tenang dan sesekali meringis - Berfokus pada diri sendiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri meliputi: distraksi Universitas Sumatera Utara 150 8 Kamis 1406 2012 Dx 2 14.00 11.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 600cc 24 jam - Volume cairan drainase 80 cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam 9 Kamis 1406 2012 Dx 3 12.20 12.20 11.30  Mengajarkan dan membantu pasien dalam proses perpindahan misalnya dari tempat tidur ke kursi  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat duduk sendiri dan mulai berjalan yang di bantu oleh anaknya. Universitas Sumatera Utara 151 13.35 13.20 13.20 13.35 melakukan aktivitas  Mengajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktifpasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar. O : - Ny R sudah mulai tampak bersemangat - Ny R sudah mampu melakukan keterampilan motorik kasar dan halus dengan baik. - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 10 Kamis 1406 2012 Dx 4 12.45 13.20 13.30 13.30 14.00  Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif  Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.  Menganjurkan menghindari menggunakan peralatan makan yang tajam  Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi  Menyediakan makanan dalam porsi kecil  Memberikan dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika perlu  Melibatkan keluarga dalam perawatan Dx 4 : Defisit perawatan diri : Makan S : - Ny R mengatakan bahwa sudah dapat makan menyuap makanan sendiri O : - Ny R masih tampak lemah - Ny R sudah dapat memegang alat makan. A : Masalah teratasi Universitas Sumatera Utara 152 diri saat makan P : Intervensi dihentikan 11 Kamis 1406 2012 Dx 5 10.00 10.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut,  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus dibantu oleh anaknya dengan dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri karena lukanya yang belum kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 12 Kamis 1406 2012 Dx 6 09.00 10.00  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Ny R hanya mengeluhkan sakit pada luka operasi. O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luas luka sebesar 30 cm Universitas Sumatera Utara 153 secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Luka sudah mulai kering - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 13 Jum’at 15062012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri dengan teknik distraksi  Menghimbau kepada paisenkeluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai. Dx 1 : Nyeri S : - Ny R mengatakan bahwa ia masih merasakan nyeri pada luka bekas operasi, Skala nyeri 4 - Mengukur vital sign : TD:11080 mmHg HR : 74 xi RR : 20 xi Temp : 37 o C O : - Gerakan menghindari nyeri - Posisi menghindari nyeri - Wajah Ny R tampak tenang dan sesekali meringis Universitas Sumatera Utara 154 10.15  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi: Aktivitas Kolaborasi Ketorolac 1 amp8 Jam A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ajarkan pada pasien manajemen nyeri dengan cara, distraksi. 14 Jum’at 15062012 Dx 2 13.50 11.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menginformasikan kepada pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan sakit pada daerah yang terpasang selang kateter O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1000cc 24 jam - Keluar batu sebesar buli di pagi hari. - Pantau hasil lab: Hasil Tgl 1562012 Ureum : 168,60 mldL Kretinine : 10.01 mgdL Na : 129 mEgL K : 4,5 mEgL Cl : 106 mEgL A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 155  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam 15 Jum’at 15062012 Dx 3 09.00 09.30 11.00 14.00  Memberikan penguatan positif selama aktivitas  Mengajarkan pasien bagaimana memposisikan tubuh yang benar saat melakukan aktivitas  Menganjurkan klien untuk memerhatikan postur tubuh yang benar  Mengawasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan  Meletakkan matrastempat tidur terapeutik dengan benar Dx 3 : Hambatan mobilitas fisik S : - Ny R mengatakan bahwa ia sudah dapat duduk sendiri dan berjalan dengan perlahan-lahan. O : - Ny R tampak bersemangat - Ny R sudah mampu melakukan keterampilan motorik kasar dan halus dengan baik. - Ny R masih tampak sedikit tremor yang diinduksi oleh pergerakan. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 16 Jum’at 15062012 Dx 5 09.00  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena Universitas Sumatera Utara 156 09.30 hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus dibantu oleh anaknya dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 17 Jum’at 15062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering dan mengurangi stres luka insisi  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Ny R mengatakan sakit pada luka operasi O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Luas luka insisi sebesar 30 cm - Luka sudah mulai kering. A : Masalah teratasi sebagian Universitas Sumatera Utara 157  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dan pertahankan teknik steril. 18 Sabtu 16062012 Dx 1 09.20 09.10 08.35 10.10  Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahanskala nyeri 0-10, dan faktor presipitasinya.  Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.  Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien Pendidikan kesehatan  Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri tarik napas dalam, massase, relaksasi, distraksi Aktivitas Kolaborasi  Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi Ketorolac 1amp8 jam Dx 1 : Nyeri S: - Ny R mengatakan bahwa dia tidak lagi merasakan nyeri pada luka bekas operasi. - Mengukur vital sign : TD:12090 mmHg HR : 78 xi RR : 22 xi Temp : 37,2 o C O : - Wajah Ny R tampak tenang - Ny R bisa istirahat dengan tenang. A : masalah nyeri teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Mengevaluasi pasien tentang manajemen nyeri meliputi: teknik relaksasi, distraksi, atur Universitas Sumatera Utara 158 posisi yang nyaman. 19 Sabtu 16062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada pasien untuk minum 200 mL cairan pada saat makan, di antara waktu makan dan di awal. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine kemerahan, Pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Volume Cairan drain - - Selang drainase tidak terpasang A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hal lab  Anjurkan pasien banyak minum  Kolaborasi: pemberian obat diureutik: Lasix 1x 24 jam. 20 Sabtu 16062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa belum dapat mandi sendiri karena lukanya yang belum sembuh sempurna, sehingga harus Universitas Sumatera Utara 159 rencana dibantu oleh anaknya dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah dapat masuk dan keluar kamar mandi sendiri - Ny R masih belum dapat membersihkan anggota tubuhnya secara mandiri karena lukanya yang belum kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 21 Sabtu 16062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari, pertahankan dan teknik steril Universitas Sumatera Utara 160 22 Senin 18062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 12.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Mengantarkan Ny R ke ruangan hemodialisa.HD yang pertama Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - Ny R mengatakan perutnya kembung O: - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil tgl 1762012 Ureum : 219,40 mldL Kretinine : 12.00 mgdL Na : 128 mEgL K : 4,4 mEgL Cl : 104 mEgL TB: 158 BB pre HD : 62 Kg BB Post HD :59,5 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin Universitas Sumatera Utara 161  Kolaborasi:  konsul ginjal, hipertensi  Hasil lab Faal ginjal terlalu tinggi, Ny R dianjurkan untuk hemodialisa Cyto 23 Senin 18062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 24 Senin 18062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - Universitas Sumatera Utara 162 11.00 kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 25 Selasa 19062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Membatasi Ny R minum, minum secara perlahan-lahan dan sedikit.  Pemberian Myloz 1 Amp + Nacl 0,9 500 ml, diberikan 9 Gttsi Kolaborasi: Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil Tgl 1962012 Ureum : 171,9 mldL Kretinine : 11.00 mgdL Na : 130 mEgL K : 3,0 mEgL Cl : 106 mEgL BB: 59.5 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 163  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin  Kolaborasi:  konsul ginjal, hipertensi, hasilnya: terapi IV diganti dengan obat oral. 26 Selasa 19062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur - Ny R nampak gelisah. - Meracau + A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 27 Selasa 19062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - Universitas Sumatera Utara 164 11.00 secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - - Luas luka sebesar 30 cm A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 28 Se1asa 19062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan Volume Cairan S : - O : - Bibir Ny R pecah-pecah dan kulitnya kering. - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 22 xi T: 37,2 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Edema + pada kedua ekstemitas atas dan bawah Universitas Sumatera Utara 165 A : Masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 29 Rabu 20062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Menganjurkan kepada Ny R untuk memberikan ai sedikit-sedikit pada pasien. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan, pekat - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin  Kolaborasi: Hasil konsult: - Hindari obat-obat nefrotoksik - Hindrasi pasien dengan baik - Terapi IV di ganti dengan obat oral. Universitas Sumatera Utara 166 - Ranitidine diganti dgn omeprazole 500mg 12 jam - Ketorolac diganti dengan PCT 500mg 8 jam. 30 Rabu 20062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisinya melemah, sehingga Ny R harus dibantu dilap oleh anaknya setiap pagi dan sore. O : - Ny R hanya berbaring di tempat tidur - Ny R nampak gelisah. - Meracau - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 31 Rabu 20062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit Universitas Sumatera Utara 167 11.00  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 32 Rabu 20062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi RR: 20 xi T: 36,8 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Warna urine kemerahan - Terapi RL : 20 Gtti A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. Universitas Sumatera Utara 168 33 Kamis 21062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Mengantarkan Ny R ke ruangan Hemodialisa HD yang ke 2 Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Distensi abdomen - Pantau hasil lab: Hsil Tgl 2162012 Ureum : 115,30 mldL Kretinine : 8.47 mgdL Na : 136 mEgL K : 3,9 mEgL Cl : 100 mEgL BB pre HD : 59 Kg BB Post HD :58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Mengajurkan kepada pasien untuk tidak banyak minum. Universitas Sumatera Utara 169 34 Kamis 21062012 Dx 5 08.50 09.30  Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut  Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan  Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Dx 5 : Defisit perawatan diri : Mandi S : - Ny R mengatakan bahwa kondisi lumayan membaik tapi Ny R harus dibantu dilap setiap pagi dan sore. O : - Ny R sudah mulai duduk di tempat tidur - Ny R nampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan. 35 Kamis 21062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 170 dengan prinsip steril - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 36 Kamis 21062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi RR: 20 xi T: 38,3 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Edema + A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 37 Kamis 21062012 Dx 8 09.00 10.00 12.00 08.30 14.00 09.20  Mengajarkan tehnik mencuci tangan dengan 6 langkah benar  Mengajarkan tanda-tanda infeksi  Membatasi pengunjung  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien  Mengkompres klien dengan kompres hangat Dx 8 : Infeksi S : - Ny R mengatakan badannya panas panas O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 72 xi Universitas Sumatera Utara 171 10.00 10.15 08.20  Menganjurkan istirahat cukup  Memberikan pendkes tentang resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Memantau hasil laboratorium  Mengamati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi Kolaborasi : Pemberian Paracetamol 500mg8 jam per oral RR: 20 xi T: 38,3 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsi - Pantau hasil lab Hb 9,90 Eritrosit 3,27 Leukosit 22,57 Ht 28,20 Trombosit 376 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 38 Jum’at 22062012 Dx 2 14.00 10.00 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan Universitas Sumatera Utara 172  Pantau hasil lab Ureum, kreatinine, Na, K, Cl, dan AGDA. 39 Jum’at 22062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril. Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 40 Jum’at 22062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bibir pecah- pecah dan kulitnya kering. O : - Mengukur vital Sign : TD: 11070 mmHg HR: 74 xi RR: 20 xi Universitas Sumatera Utara 173 10.00 10.15  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 GttsI - Edema + A : Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 41 Jum’at 22062012 Dx 8 09.00 12.00 08.30 14.00 12.20 10.15 08.20  Mengevaluasi cara mencuci tangan yang benar  Membatasi pengunjung  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien  Menganjurkan anjurkan istirahat cukup  Memastikan penanganan aseptic daerah IV  Memberikan Pendkes tentang resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala infeksi  Mengamati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksi S: - Keluarga Ny R mengatakan sudah bisa melakukan cara mencuci tangan yang benar O : - Keluarga Ny R melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah meninggalkan ruangan A : Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan 42 Sabtu 23062012 Dx 2 14.00 10.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - Ny R mengatakan perutnya kembung O : Universitas Sumatera Utara 174 - Warna urine kemerahan, keruh - Volume urine 800cc 24 jam - Selang drainase tidak terpasang - Dilatasi abdomen A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 43 Sabtu 23062012 Dx 6 10.40 10.45 09.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 44 Sabtu 23062012 Dx 7 09.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan kakinya masih bengkak Universitas Sumatera Utara 175 10.00 10.15 overloadretraksi  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor warna urine. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 22 xi T: 37,2 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi RL: 20 gttsi - Edema + A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pemberian furosemide 2x 24 jam Oral. 45 Senin 25062012 Dx 2 14.00 14.05 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi  Hemodialisa yang ke 3 Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine kemerahan - Volume urine 1000cc 24 jam - BB pre HD : 58,5 Kg - BB post HD : 58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 176 46 Senin 25062012 Dx 6 10.40 10.45 10.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Pus - A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. 47 Senin 25062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan kakinya masih bengkak O : - Mengukur vital Sign: TD: 11070 mmHg HR: 80 xi RR: 18 xi T: 37 O C - Edema + - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 GttsI Universitas Sumatera Utara 177 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 48 Selasa 26062012 Dx 2 14.00 10.00 14.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan  Menganjurkan kepada pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - O : - Warna urine kuning, keruh - Volume urine 1000cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 49 Selasa 26062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Ganti perban setiap hari dengan mempertahankan prinsip steril. Universitas Sumatera Utara 178 50 Selasa 26062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bengkaknya hanya tinggal di sebelah tangan kiri dan kedua kakinya. O : - Mengukur vital Sign: TD: 11090 mmHg HR: 78 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi RL : 20 gttsi A`: Masalah belum teratasi P`: Intervensi dilanjutkan 51 Rabu 27062012 Dx 2 13.00 10.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna.  Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: - O : - Warna urine kuning , keruh - Volume urine 1100cc 24 jam A : Masalah belum teratasi Universitas Sumatera Utara 179 P : Intervensi dilanjutkan  Pantau intake dan output cairan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin 52 Rabu 27062012 Dx 6 10.40 10.45 11.00  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Di rencana untuk buka jahitan dan luka tidak di perban lagi. 53 Rabu 27062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - Ny R mengatakan bengkaknya hanya tinggal di sebelah tangan kiri dan kedua kakinya O: - Mengukur vital Sign: Universitas Sumatera Utara 180 TD: 11070 mmHg HR: 76 xi RR: 18 xi T: 36,4 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsI A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 54 Kamis 28062012 Dx 2 09.05  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S : - O : - Warna urine bening - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan  Pantau hasil lab Ureum, kretinine, Na, K, Cl, dan AGDA rutin 55 Kamis 28062012 Dx 6 10.40 10.45  Melakukan perawatan luka  Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : Dx 6 : Kerusakan integritas kulit S : - O : - Gangguan pada permukaan kulit Universitas Sumatera Utara 181 10.30  Mengatur posisi pasien secara sering  Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan  Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin  Melindungi pasien dari luka lain  Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril - Kerusakan pada lapisan kulit - Bekas jahitan kering. - Membuka jahitan bekas operasi secara keseluruhan dan tidak diperban lagi A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 56 Kamis 28062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine.  Hemodialisa yang ke 4 Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: TD: 11080 mmHg HR: 80 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Turgor kulit jelek 2 detik - Terapi Nacl 0,9 : 20 gttsI - BB pre HD 58 Kg - BB Post HD : 58 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 57 Jum’ at 29062012 Dx 2 09.00  Memantau eliminasi urin, meliputi : frekuensi, konsistensi, bau, volume, warna. Dx 2 Perubahan Pola Eliminasi Urine S: Universitas Sumatera Utara 182 O : - Warna urine bening, jernih - Volume urine 1200cc 24 jam A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 58 Jum’at 29062012 Dx 7 09.00 10.00 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: TD: 12070 mmHg HR: 74 xi RR: 22 xi T: 37 O C - Edema + A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pemberian furosemide 500mg 2x 24 jam Oral 59 Sabtu 30062012 Dx 7 09.00 10.00  Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat  Monitor tanda vital, TD, HR, RR, Temperatur Dx 7 Kelebihan volume cairan S : - O : - Mengukur vital Sign: Universitas Sumatera Utara 183 08.30 14.00 10.00 10.15  Monitor adanya indikasi overloadretraksi  Kaji daerah edema jika ada  Monitor intakeoutput cairan  Monitor serum albumin dan protein total  Monitor turgor kulit dan adanya kehausan  Monitor warna urine. TD: 11080 mmHg HR: 76 xi RR: 20 xi T: 36,8 O C - Edema + pada kedua kakinya - Edema pada tangan - A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara 184

5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang