136 58 Kg menjadi 59,5
Kg
8 DS : Deman
DO :
- M
engukur vital Sign: TD: 11070 mmHg
HR: 72 xi RR: 20 xi
T: 38,3
O
C -
T urgor kulit jelek 2
detik
- T
erapi RL : 20 gttsi
- H
asil lab : Hb 9,90
Eritrosit 3,27 Leukosit 22,57
Ht 28,20 Trombosit 376
Urolithialis Batu Ginjal Tindakan pembedahan
Uretrolitotomy At Uretrolitiasis Perdarahan
Anemia Infeksi
Infeksi
3. Intervensi Keperawatan Dx 1
Gangguan rasa nyaman; Nyeri berhubungan dengan insisi post operasi ditandai dengan Ny R mengeluh nyeri pada daerah insisi bedah, wajah Ny R meringis,
gelisah, skala nyeri 7.
N o
TujuanKriteria Hasil
Intervensi Rasional
1 Tujuan: Nyeri hilang atau
1. Kaji terhadap adanya
nyeri, skala dan intensitas nyeri
1. Menentukan berat
ringannya nyeri
Universitas Sumatera Utara
137 berkurang
Kriteria hasil: a.
Pasien mengatakan
nyeri berkurang
atau dapat dikontrol
b. Pasien tampak
tenang 2.
Ajarkan pada klien tentang manajemen
nyeri dengan distraksi dan relaksasi
3. Amankan selang
drainase untuk membatasi gerakan
dan menghindari iritasi
Kaji keefektifan tindakan penurunan
rasa nyeri
4. Berikan analgetik
sesuai indikasi 2.
Tindakan non analgesic diberikan
dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan
memperbesar efek terapi analgesic
3. Pembedahan yang
dilakukan akan menimbulkan nyeri,
posisi selang diperhatikan agar tidak
menimbulkan iritasi
4. Analgesic diberikan
unntuk menghilangkan rasa nyeri
Dx 2. Perubahan pada pola eliminasi urine berhubungan dengan terpasang selang
drainase dan kateter ditandai dengan hematuria
N o
TujuanKriteria Hasil
Intervensi Rasional
2 TujuanKriteria Hasil:
a. Klien
memiliki pengetahuan
yang adekuat tentang
pengobatan yang
mempengaruhi fungsi urin
dan keamanan penggunaan
obat
b. Eliminasi urin
tidak terganggu
1. Kaji keadekuatan
keluaran urine dan patensi system
drainase
2. Anjurkan kepada
pasien untuk minum 200 mL cairan pada
saat makan, di antara waktu makan dan di
awal
3. Pantau eliminasi urin,
meliputi: frekuensi, konsistensi, bau,
volume, warna.
4. Gunakan prosedur
asepsis dan pembasuhan tangan
Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-
50 ccjam pada orang dewasa. Urine
berwarna merah pada kerusakan otot masif
karena adanya darah dan keluarnya
mioglobin. Menjaga dan
mempertahankan prinsip steril untuk
mencegah terjadinya infeksi.
Universitas Sumatera Utara
138 ketika memberikan
perawatan serta tindakan
5. Pertahankan system
drainase urine tetap tertutup
6. Kurangi trauma dan
manipulasi kateter, system drainase serta
uretra
7. Menginformasikan
kepada pasien tentang tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
8. Merujuk pasien
kepada dokter jika terdapat gejala dan
tanda infeksi saluran kemih.
Menambah pengetahuan pasien
dan keluarga tentang batu ginjal.
Dx 3 Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Ny R
kesulitan bergerak, tirah baring, pergerakan dibantu oleh keluarga atau perawat.
N o
TujuanKriteria Hasil
Intervensi Rasional
3 TujuanKriteria Hasil;
a. Klien dapat
melakukan mobilisasi
dengan posisi tubuh yang
benar dan seimbang
b. Klien dapat
melakukan mobilisasi
dengan menggunakan
1. Kaji pasien tentang
penggunaan alat bantu mobilitas misalnya
tongkat, walker, kruk, atau kursi roda
2. Ajarkan dan bantu
pasien dalam proses perpindahan
misalnya dari tempat tidur ke kursi
3. Berikan penguatan
positif selama aktivitas
1. Merencanakan tingkat
kebutuhan berdasarkan
kemampuan pasien
2. Untuk membatasi
aktivitas pasien dalam proses
perpindahan.
3. Pujian yaang
diberikan kepada pasien akan
memotivasi pasien
Universitas Sumatera Utara
139 alat bantu
c. Melakukan
pergerakan sendi yang
bermanfaat. 4.
Ajarkan pasien bagaimana
memposisikan tubuh yang benar saat
melakukan aktivitas
5. Ajarkan dan
mendukung pasien dalam latihan ROM
aktifpasif untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot
6. Mengubah posisi
pasien yang imobilisasi minimal
setiap dua jam dalam melakukan
aktivitas. 4.
Untuk menghindari terjadinya posisi
yang salah saat beraktivitas.
5. Untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan ketahan otot.
6. Mencegah
terjadinya dekubitis.
Dx 4 Defisit perawatan diri; Makan berhubungan dengan kelemahan atau keletihan,
nyeri ditandai dengan ketidakmampuan untuk menyuapi makanan sendiri.
N o
TujuanKriteria Hasil
Intervensi Rasional
4 TujuanKriteria Hasil;
a. Klien mampu
memenuhi kebutuhan
dasar sesuai batas
kemampuan
b. Klien
menunjukkan peningkatan
dalam melakukan
perawatan diri 1.
Kaji kemampuan
pasien untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
2. Pertahankan
dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien
waktu yang cukup untuk mengerjakan
tugasnya
3. Bantu pasien dalam
melakukan personal hygiene
4. Berikan umpan balik
1. Merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual
2. Pasien memerlukan
empati tetapi untuk mengetahui pemberi
askep secara konsisten
3. Memenuhi
kebutuhan personal hygiene
4. Meningkatkan
Universitas Sumatera Utara
140 makan
sesuai batas kemampuan
positif untuk setiap usaha yang dilakukan
atas keberhasilannya perasaan makna diri
Dx 5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan atau keletihan, nyeri
ditandai dengan ketidakmampuan untuk membersihkan anggota tubuh, oral hygiene, personal hygiene
N o
TujuanKriteria Hasil
Intervensi Rasional
5 TujuanKriteria Hasil;
a. Klien mampu
memenuhi kebutuhan
dasar sesuai batas
kemampuan
b. Klien
menunjukkan peningkatan
dalam melakukan
perawatan diri sesuai batas
kemampuan
c. Klien mampu
mempertahank an personal
hygine 1.
Kaji kemampuan
pasien untuk melakukan kebutuhan
sehari-hari
2. Pertahankan
dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien
waktu yang cukup untuk mengerjakan
tugasnya
3. Bantu pasien dalam
melakukan personal hygiene
4. Berikan umpan balik
positif untuk setiap usaha yang dilakukan
atas keberhasilannya 1.
Merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
2. Pasien memerlukan
empati tetapi untuk mengetahui pemberi
askep secara konsisten
3. Memenuhi
kebutuhan personal hygiene
4. Meningkatkan
perasaan makna diri
Dx 6 Kerusakan integritas kulit dan kontraktur sehubungan dengan imobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.
Universitas Sumatera Utara
141
N o
Tujuan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
6 Tujuan; a.
Pasien bebas dari kerusakan
integritas kulit dan
kontraktur.
Kriteria Hasil; b.
Menunjukkan tanda
penyembuhan luka dan
pertumbuhan jaringan kulit
yang baru, meliputi:
kulit tampak
lembab,
membran mukosa
tampak merah
jaringan di sekitar luka
tampak kering dan tidak
nekrotik. 1.
Mobilisasi klien Miki dan Mika setiap 2
jam.
2. Gunakan bantal atau
pengganjal yang lunak di bawah
daerah-daerah yang menonjol
3. Lakukan masase pada
daerah tulang yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah
posisi
4. Obsevasi terhadap
tanda –
tanda kerusakan integritas
kulit dan kontraktur
5. Jagalah kebersihan
dan kerapihan tempat tidur dan kebersihan
kulit serta semaksimal mungkin
hindari trauma dan panas
terhadap kulit 6.
Berikan latihan secara pasif dan perlahan
1. Menghindari tekanan
dan meningkatkan aliran darah
2. Menghindari tekanan
yang berlebih pada daerah yang menonjol
3. Menghindari
kerusakan-kerusakan kapiler
4. Eritema, kepucatan,
kehangatan dan perlunakan di daerah
jaringan kulit menandakan adanya
kerusakan jaringan
5. Mempertahankan
keutuhan kulit
6. Meningkatkan aliran
darah ke seluruh tubuh
Universitas Sumatera Utara
142
PENAMBAHAN DIAGNOSA PADA TANGGAL TGL 19062012
Dx 7 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
ditandai dengan penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium, ektremitas atas dan bawah edema.
No Tujuan Kriteria hasil
Intervensi Keperawatan Rasional
7 Tujuan: Keseimbangan
cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil:
o Bebas dari
edema anasarka,
efusi
o Suara paru
bersih o
Tanda vital dalam batas
normal 1.
Monitor status hidrasi kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat
2. Monitor tanda vital,
TD, HR, RR, Temperatur
3. Monitor adanya
indikasi overloadretraksi
4. Kaji daerah edema
jika ada 5.
Monitor intakeoutput cairan
6. Monitor serum
albumin dan protein total
7. Monitor turgor kulit
dan adanya kehausan 8.
Monitor warna urine. 1.
Untuk mengetahui tingkat hidrasi pasien
2. Mengetahui tingkat
nyeri pada pasien dan terjadinya hipertermi.
3. Mengetahui lokasi
dan tingkat grade edema pada pasien
4. Pemantauan hasil lab
diperluhkan untuk menegakkan diagnosa
pasien
PENAMBAHAN DIAGNOSA PADA TANGGAL TGL 21062012
Dx 8 Infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan
invasive ditandai dengan hasil leukosit yang meningkat.
Universitas Sumatera Utara
143
No Tujuan
Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Rasional
8 Tujuan :
Risiko infeksi terkontrol
Kriteria Hasil :
o Bebas dari
tanda-tanda infeksi
o Angka
leukosit normal
o Pasien
mengatakan tahu tentang
tanda-tanda dan gejala
infeksi 1.
Ajarkan tehnik mencuci tangan
2. Ajarkan tanda-tanda
infeksi 3.
Laporkan dokter segera bila ada tanda
infeksi 4.
Batasi pengunjung 5.
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien 6.
Tingkatkan masukan gizi yang cukup
7. Anjurkan istirahat
cukup 8.
Pastikan penanganan aseptic daerah IV
9. Berikan Pendkes
tentang resiko infeksi 10.
monitor tanda dan gejala infeksi
11. Pantau hasil
laboratorium 12.
Amati faktor-faktor yang bisa
meningkatkan infeksi 1.
Cuci tangan bertujuan untuk
mencegah infeksi nosokomial
2. Membatasi
pengunjung adalah salah satu
pencegahan infeksi pada pasien
3. Menghindari
terjadinya infeksi nosokomial pada
pasien
4. Menambah
pengetahuan kepada pasien dan keluarga
tentang resiko infeksi
5. Hasil laboratorium
adalah penunjung untuk mengetahui
terapi yang akan di berikan
Universitas Sumatera Utara
144
4. Implementasi dan Evaluasi No
