Standard II : Diagnosa keperawatan Standard IV : Implementasi

29 • Status kesehatan pasien saat ini • Status biologis-psikologis-sosial-spritual • Respon terhadap terapi • Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal

3.2 Standard II : Diagnosa keperawatan

Adapun kriteria proses : - Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah, perumusan diagnosa keperawatan. - Diagnosa keperawatan terdiri dari masalah P, penyebab E, dan tandagejala S, atau terdiri dari masalah dan penyebab P, E. - Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi diagnosa keperawatan. - Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru. 3.3 Standard III : Perencanaan keperawatan Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan pasien. Kriteria proses, meliputi : - Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan Universitas Sumatera Utara 30 - Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan - Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien - Mendokumentasikan rencana keperawatan

3.4 Standard IV : Implementasi

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam proses Asuhan Keperawatan. Kriteria proses, meliputi : - Bekerjasama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan - Kolaborasi dengan tim kesehatan lain - Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan pasien. - Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri, serta membantu pasien memodifikasi lingkungan yang digunakan - Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon pasien. 3.5 Standard V : Evaluasi keperawatan Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian tujuan dan merevisi data dasar dan perencanaan. Adapun kriteria prosesnya adalah: Universitas Sumatera Utara 31 - Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus - Menggunakan data dasar dan respon pasien dalam mengukur ke arah pencapaian tujuan - Memvalidasi dan menganalisa data baru dengan teman sejawat - Bekerja sama dengan pasien dan keluarga untuk memodifikasi perencanaan keperawatan - Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan Melalui aplikasi standard asuhan keperawatan tersebut, maka pelayanan keperawatan diharapkan akan menjadi lebih terarah. 4. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dokumentasi merupakan penulisan dan pencatatan suatu kejadianaktivitas tertentu secara sahlegal Carpenito, 1998. Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenistipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Fisbach, 1991 dalam Tyo, 2009. Dokumentasi keperawatan merupakan suatu bukti otentik respon pasien dan perubahan yang terjadi dari tindakan yang dilakukan oleh perawat baik secara mandiri maupun kolaborasi yang merupakan bagian permanen dari rekam medis lain. Universitas Sumatera Utara 32 4.1 Tujuan Dokumentesi Keperawatan Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai berikut Potter, 1989 dalam Tyo, 2009: - Alat komunikasi anggota tim - Biling keuangan - Bahan pendidikan - Sumber data dalam menyusun NCP - Audit keperawatan - Dokumen yang legal - Informasi statistik - Bahan penelitian Tujuan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan a. Komunikasi Efektif Pendokumentasian merupakan cara yang efektif bagi tim kesehatan untuk dapat berkomunikasi secara tidak langsung. Komunikasi ini dapat dilakukan secara lisan oleh tim kesehatan lain pada perawat kemudian dilaporkan secara verbal oleh perawat melalui timbang terima pada saat pergantian shift yang disertai dengan data tambahan dari pemeriksaan, tes diagnostik yang dilaporkan secara tertulis misal : hasil Rontgen, USG, Laboratoium, dll.. b. Perencanaan pelayanan Pendokumentasian merupakan salah satu aspek yang membantu tim kesehatan dalam membuat perencanaan Asuhan Keperawatan kepada pasien melalui Universitas Sumatera Utara 33 dukungan dalam membuat data yang akurat dan tepat. Melalui pendokumentasian juga diharapkan dapat dilakukan modifikasi terhadap perencanaan tentang status kesehatan pasien. c. Penelitian Pendokumentasian merupakan aspek yang membantu dalam hal penelitian. Data yang berasal dari status kesehatan pasien adalah sumber informasi penting bagi para peneliti terhadap proses penelitian mengenai kasus penyakit, pengobatan serta identifikasi masalah kesehatan lain yang ditemukan oleh peneliti. d. Pendidikan Pendokumentasian merupakan sumber informasi penting yang dapat digunakan dan dipelajari melalui data tentang status kesehatan pasien melalui pengkajian sampai evaluasi keperawatan sehingga melalui informasi ini berbagai pihak khususnya tim kesehatan dapat mempelajari tentang kesehatan pasien. e. Monitoring pembiayaan Pendokumentasian seluruh prosedur tindakan keperawatan terhadap pasien sebaiknya harus dilakukan untuk memudahkan melakukan rincian pembiayaan secara tepat. f. Legalitas pendokumentasian Pendokumentasian merupakan bukti otentik terhadap segala Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada pasien sehingga tidak terjadi insiden, Universitas Sumatera Utara 34 perubahan status kesehatan pasien akibat penyakit yang diderita ataupun pasien injury akibat kelalaian pasienkeluarganya dapat dibuktikan secara legal. g. Riwayat kesehatan Pendokumentasian data sangat berguna dalam hal penyimpanan tentang status riwayat kesehatan pasien di masa lalu serta dapat digunakan di masa datang bila pasien mengalami masalah kesehatan yang berhubungan dengan riwayat kesehatan yang lalu. 4.2 Makna Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek yaitu : - Hukum : Semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan perawat, tanggal dan perlu dihindari adanya interpretasi yang salah Nursalam, 2001. - Jaminan mutu Kualitas pelayanan : Universitas Sumatera Utara 35 Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Dan untuk mengetahui sejauh mana kesehatan pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Nursalam, 2001. - Komunikasi : Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan dapat melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan Asuhan Keperawatan Nursalam, 2001. - Keuangan : Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi pasien Nursalam,2001. - Pendidikan : Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan Asuhan Keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan Nursalam,2001. - Penelitian : Universitas Sumatera Utara 36 Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Nursalam, 2001. - Akreditasi : Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan kepada Pasien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian Asuhan Keperawatan yang diberikan, pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi Nursalam, 2001. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah Tyo, 2009: a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien keluarganya tentang informasidata yang penting tentang keadaannya c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat Universitas Sumatera Utara 37 f. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus. i. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap. Metode Pendokumentasian Metode pendokumentasian meliputi : data dasar, masalah kesehatan, rencana pelayananasuhan termasuk catatan perkembangan kesehatan pasien. Kesalahan dalam pendokumentasian : a Tulisan tangan yang berbeda dan tidak terbaca dengan jelas. b Tanggal, bulan, dan jam tidak konsisten. c Tidak ada tanda tangan perawat yang melakukan tindakan keperawatan. Merubah instruksi tanpa izin dan tidak melalui prosedur yang benar. Universitas Sumatera Utara 38 4.3 Proses dokumentasi keperawatan Proses dokumentasi keperawatan mencakup: a. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data b. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa c. Perencanaan Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan d. Pelaksanaanimplementasi Universitas Sumatera Utara 39 - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan: mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan, mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut, mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya, berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi. - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan e. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan f. Informasi kesehatan lain Berbentuk dalam tabel dan grafik selama 24 jam antara lain : berat badan, tinggi badan, kurva tanda-tanda vital, intake-output cairan dalam 24 jam, daftar pemberian obat-obatan, kurva pemberian obat kemoterapi, terapi hormon Carpenito, 1998. g. Ringkasan perpindahan pasien Format ini harus spesifik sesuai dengan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan administrasi dan legalitas perpindahan antar unit dan Universitas Sumatera Utara 40 perpindahan antar institusi rumah sakit. Ringkasan format pelaporan meliputi lembaran : data dasar demografi, orientasi ruangan, laporan klinis Carpenito, 1998. h. Perencanaan pulang Format mencakup personal data pasien, data kesehatan secara umum dan khusus, surat diizinkan pulang dari dokter yang merawat berikut ringkasan laporan klinis sesuai kondisi pasien, penyuluhan kesehatan Carpenito, 1998. i. Perawatan di rumah Format pendokumentasian pasien yang akan melanjutkan perawatan di rumah bertujuan untuk memberikan ringkasaninformasi perkembangan kesehatan pasien selama di rumah sakit, agar dokterperawattim profesional lainnya yang terlibat melanjutkan pengobatanperawatan pasien di rumah yang memenuhi syarat medicare Carpenito, 1998. 4.4 Manfaat kegunaan dokumentasi implementasi Manfaat kegunaan dokumentasi implementasiantara lain: a. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien. Hal ini penting untuk : - Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi. Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat sehingga diberikan obat kembali Universitas Sumatera Utara 41 - Quality Assurance menjamin mutu yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat - Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan evaluasi klinis b. Menjadi dasar penentuan tugas Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga. c. Memperkuat pelayanan keperawatan Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada. - Dokumen tentang kondisi klien - Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1ien - Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan d. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit . 5 Model Asuhan Keperawatan Keberhasilan suatu asuhan keperawatan kepada klien sangat ditentukan oleh pemilihan metode pemberian asuhan keperawatan profesional. Ada 5 metode Universitas Sumatera Utara 42 pemberian asuhan keperawatan profesional yang sudah ada dan akan terus dikembangkan di masa depan dalam menghadapi tren pelayanan keperawatan. Untuk memberikan asuhan keperawatan yang lazim dipakai meliputi metode fungsional, metode tim, metode kasus, modifikasi metode tim-primer. 5.1 Metode fungsional Metode fungsional merupakan manajemen klasik yang menekankan efisiensi, pembagian tugas yang jelas, dan pengawasan yang baik. Metode ini sangat baik untuk rumah sakit yang kekurangan tenaga. Perawat senoir menyibukkan diri dengan tugas manajerial, sedangkan perawat pasien diserahkan kepada perawat junior danatau belum berpengalaman. Kelemahan dari metode ini adalah pelayanan keperawatan terpisah-pisah, tidak dapat menerapkan proses keperawatan. Setiap perawat hanya melakukan 1-2 jenis intervensi misalnya merawat luka. Metode ini tidak memberikan kepuasan kepada pasien maupun perawat dan persepsi perawat cenderung kepada tindakan yang berkaitan dengan keterampilan saja. Skema 1. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Fungsional Perawat : Perawat : Perawat : Perawat : Pasienklien Kepala Ruangan Universitas Sumatera Utara 43 5.2 Metode Tim Metode ini menggunakan tim yang terdiri atas anggota yang berbeda-beda dalam memberikan asuhan keperaw2atan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi menjadi 2-3 timgrup yang terdiri atas tenaga profesional, teknikal, dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang saling membantu. Metode ini memungkinkan pemberian pelayanan keperawatan yang menyeluruh, mendukung pelaksanaan proses keperawatan, dan memungkinkan komunikasi antartim, sehingga konflik mudah diatasi dan memberi kepuasan kepada anggota tim. Namun, komunikasi antaranggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi tim, yang biasanya membutuhkan waktu, yang sulit untuk dilaksanakan pada waktu-waktu sibuk. Hal pokok dalam metode tim adalah ketua tim sebagai perawat profesonal harus mampu menggunakan berbagai teknik kepemimpinan, pentingnya komunikasi yang efektif agar kontinuitas rencana keperawatan terjamin, anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim, model tim akan berhasil bila didukung oleh kepala ruang. Tujuan metode keperawatan tim adalah untuk memberikan perawatan yang berpusat pada klien. Perawatan ini memberikan pengawasan efektif dari memperkenalkan semua personel adalah media untuk memenuhi upaya kooperatif antara pemimpin dan anggota tim. Melalui pengawasan ketua tim nantinya dapat mengidentifikasi tujuan asuhan keperawatan, mengindentifikasi kebutuhan anggota tim, memfokuskan pada pemenuhan tujuan dan kebutuhan, membimbing anggota tim untuk membantu menyusun dan memenuhi standard asuhan keperawatan. Universitas Sumatera Utara 44 Walaupun metode tim keperawatan telah berjalan secara efektif, mungkin pasien masih menerima fragmentasi pemberian asuhan keperawatan jika ketua tim tidak dapat menjalin hubungan yang lebih baik dengan pasien, keterbatasan tenaga dan keahlian dapat menyebabkan kebutuhan pasien tidak terpenuhi. Skema 2. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Team nursing 5.3 Metode primer Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai pasien masuk sampai keluar rumah sakit. Mendorong praktik kemandirian perawat, ada kejelasan antara pembuat rencana asuhan dan pelaksana. Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, malakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan selama pasien dirawat. Konsep dasar metode primer adalah ada tanggung jawab dan tanggung gugat, ada otonomi, dan ketertiban pasien dan keluarga. Kepala Ruangan Ketua Tim Ketua Tim Ketua Tim Staf Perawat Staf Perawat Staf Perawat Pasien klien Pasien klien Pasien klien Universitas Sumatera Utara 45 Metode primer membutuhkan pengetahuan keperawatan dan keterampilan manajemen, bersifat kontinuitas dan komprehensif, perawat primer mendapatkan akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil, dan memungkinkan pengembangan diri sehingga pasien merasa dimanusiakan karena terpenuhinya kebutuhan secara individu. Perawat primer mempunyai tugas mengkaji dan membuat prioritas setiap kebutuhan klien, mengidentifikasi diagnosa keperawatan, mengembangkan rencana keperawatan, dan mengevaluasi keefektifan keperawatan. Sementara perawat yang lain memberikan tindakan keperawatan, perawat primer mengkoordinasikan keperawatan dan menginformasikan tentang kesehatan klien kepada perawat atau tenaga kesehatan lainnya. Selain itu, asuhan yang diberikan bermutu tinggi, dan tercapai pelayanan yang efektif terhadap pengobatan, dukungan, proteksi, informasi, dan advokasi. Skema 3. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Primary Nursing Perawat Primer Perawat pelaksana i Perawat pelaksana i ht Perawat pelaksana jika diperlukan days Dokter Kepala Ruangan Sarana RS Universitas Sumatera Utara 46 5.4 Metode kasus Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift, dan tidak ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus biasanya diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk keperawatan khusus seperti: isolaso, intensivecare. Kelebihannya adalah perawat lebih memahami kasus per kasus, sistem evaluasi dari manajerial menjadi lebih mudah. Kekurangannya adalah belum dapat diidentifikasi perawat penanggung jawab, perlu tenaga yang cukup banyak dan mempunyai kemampuan dasar yang sama. Skema 4. Sistem Asuhan Keperawatan Case Method Nursing 5.5 Modifikasi : MAKP Tim-Primer Pada model MAKP tim digunakan secara kombinasi dari kedua sistem. Menurut Ratna S. Sudarsono 2000 penetapan sistem model MAKP ini didasarkan pada beberapa alasan : a Keperawatan primer tidak digunakan secara murni, karena perawat primer harus mempunyai latar belakang pendidikan S1 Keperawatan atau setara. Staf Perawat Staf Perawat Staf Perawat Pasien klien Pasien klien Pasien klien Kepala Ruangan Universitas Sumatera Utara 47 b Keperawatan tim tidak digunakan secara murni, karena tanggung jawab asuhan keperawatan pasien terfragmentasi pada berbagai tim. c Melalui kombinasi kedua model tersebut diharapkan komunitas asuhan keperawatan dan akuntabilitas asuhan keperawatan terdapat pada primer. Disamping itu, karena saat ini perawat yang ada di RS sebagian besar adalah lulusan SPK, maka akan mendapat bimbingan dari perawat primerketua tim tentang asuhan keperawatan. Contoh: untuk ruang model MAKP ini diperlukan 26 perawat. Dengan menggunakan model modifikasi keperawatan primer ini diperlukan 4 empat orang perawat primer PP dengan kualifikasi Ners, di samping seorang kepala ruang rawat juga Ners. Perawat associate PA 21 orang, kualifikasi pendidikan perawat asosiasi terdiri atas lulusan D3 Keperawatan 3 orang dan SPK 18 orang. Pengelompokan Tim pada setiap shift jaga terlihat pada gambar di bawah. Universitas Sumatera Utara 48 Jadwal diatur Pagi, Sore, Malam dan LiburCuti Skema 5. Sistem Asuhan Keperawatan Metode Primary Tim Modifikasi 5.6 Model Praktik Keperawatan Profesional MPKP Model praktik keperawatan profesional merupakan suatu sistem struktur, proses dan nilai-nilai professional yang memungkinkan perawat profesional mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan, yang dapat menopang pemberian asuhan tersebut Hoffart and Woods, 1996. Lima komponen dalam MPKP HoffartWoods, 1996, antara lain: a Nilai-nilai profesional yang merupakan inti dari MPKP b Hubungan antar profesional c Metoda pemberian asuhan keperawatan Kepala Ruang PP1 PA PP4 PP3 PP2 PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA 7-8 Pasien 7-8 Pasien 7-8 Pasien 7-8 Pasien Universitas Sumatera Utara 49 d Pendekatan manajemen terutama dalam perubahan pengambilan keputusan e Sistem kompensasi dan penghargaan Nilai-nilai profesional MPKP, antara lain: a Nilai-nilai tentang penghargaan atas otonomi pasien b Penghargaan atas harkat dan martabat klien sebagai manusia c Melakukan yang baik bagi klien d Tidak merugikan klien e Komitmen pada pendidikan belajar secara berkelanjutan Nilai-nilai harus terus ditingkatkan, diperlukan pemahaman dan komitmen perawat yang tinggi terhadap tugas dan tanggung jawabnya. Sikap perawat untuk terus belajar sehingga selalu dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai perkembangan IPTEK. Universitas Sumatera Utara 50 STRUKTUR ORGANISASI PAGI PA PA PA PA PA PA SORE PA PA PA PA MALAM PA PA PA PA LIBUR PA PA PA CUTI PA PA PA 9-10 Klien 9-10 Klien 9-10 Klien Skema 6: Struktur Organisasi Universitas Sumatera Utara 51

B. Analisis Ruang Rawat 1. Pengkajian

Analisis Situasional fungsi manajemen merupakan hasil pengkajian yang telah dilakukan oleh mahasiswa profesi Ners Fakultas Keperawatan USU, yang melaksanakan dinas di Ruang Rindu B2 B, untuk mengkaji keadaan ruangan, lingkungan dan orang-orang yang melaksanakan pekerjaan di Rindu B2B, dengan melihat keberfungsian dari sistem manajemen keperawatan. Pengkajian dimaksudkan untuk memperoleh gambaran kelemahan dalam manajemen agar dapat diintervensi untuk meningkatkan pelayanan keperawatan. 1.1 Gambaran RSUP H. Adam Malik Medan Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan merupakan Rumah Sakit Umum Pusat Tipe A yang melayani seluruh lapisan masyarakat. Skema 7. Bagan Organisasi Bidang Keperawatan RSUP. HAM Medan Kepala Seksi Rawat Inap Kepala Seksi Rawat Khusus Sry Liswati, S.Kep, Ns Kepala Seksi Rawat Jalan TATA USAHA Kepala Bidang Keperawatan Universitas Sumatera Utara 52 Keterangan : sedang melanjutkan pendidikan ke S1 sedang melanjutkan pendidikan ke D3 Skema 8. Struktur Organisasi Ruangan Rindu B2 B Kepala Ruangan Rafiah, S.Kep, Ns Clinical Instructure Seniorita, S.Kep, Ns Tata Usaha Waris Sembiring, AmK S t Gi ti TIM 1 Penanggung Jawab Tim Eka Sari, S.Kep, Ns Anggota Uliana Tambunan, S.Kep Narko b. Padang, S.Kep, Ns Sri Aryani, AmK Rita Taruli Sihombing Neng Sagala Aida Hanum J i Si A K Ketua Tim Meri Lusiana, S.Kep, Ns Anggota Laing Saragih, AmK Munardah Suhaila, AmK Iramawati Yanti Purnama Sari Hotma Marpaung, AmK Risma Siahaan, S.Kep TIM 2 Universitas Sumatera Utara 53 Ruangan Rindu B2 B merupakan ruang rawat yang memberikan pelayanan terhadap pasien pria dan wanita pasca bedah. Ruangan ini memiliki visi, misi, dan falsafah ruangan yang dijadikan sebagai pedoman dalam membeikan pelayanan kesehatan. Adapun visi, misi, dan falsafah ruangan Rindu B2 B adalah sebagai berikut: Visi Keperawatan ”Menjadi unggulan pelayanan dan asuhan keperawatan untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang optimal tahun 2010.” Misi Keperawatan ”Memberi pelayanan dan asuhan keperawatan yang paripurna, bermutu dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. “Melaksanakan bimbingan pelaksanaan pelayanan dan asuhan keperawatan untuk menghasilkan SDM keperawatan yang profesional dengan penggunaan logistik keperawatan secara efisien dan efektif.” Falsafah Pelayanan Keperawatan ”Memberi bantuan paripurna dan efektif untuk memenuhi kebutuhan biopsikososial dan kultural yang komprehensif dengan mengutamakan kepentingan pasien melalui pendekatan proses keperawatan oleh tenaga keperawatan.” Universitas Sumatera Utara 54 a. Standar Asuhan Keperawatan Ruangan Rindu B2 B memiliki standar asuhan keperawatan yang disesuaikan dengan standar RSUP H. Adam Malik Medan. Standar asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Format pengkajian berbentuk checklist yang diisi sesuai dengan keadaan pasien. Sedangkan untuk diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi dibuat dalam bentuk isian. Di samping format asuhan keperawatan dan rekam medis, terdapat format catatan perkembangan terintegrasi RM 14 yang digunakan untuk mendokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat ataupun profesi medis lain setiap hari terhadap setiap pasien. Berdasarkan hasil observasi dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan, SAK dan pendokumentasian askep belum dijalankan secara maksimal dimana dari 34 orang pasien diambil sebagai sampel 12 orang maka diperoleh bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan untuk pengkajian ditulis tidak lengkap benar sebanyak 3 orang 25 , tidak diisi 9 orang 75 . Diagnosa ditulis lengkap benar sebanyak 3 orang 25 , tidak diisi sebanyak 9 orang 75 . Implementasi ditulis tidak lengkap benar sebanyak 12 orang 100 . Evaluasi ditulis tidak lengkap benar sebanyak 12 orang 100 . Berdasarkan hasil observasi pencatatan atau pendataan kondisi alat-alat inventaris belum berjalan optimal, penempatan alat-alat atau obat-obat emergensi belum tersusun rapi serta kurang optimal kurang teroordinir mahasiswa yang PKL di Ruang RB2 B. Universitas Sumatera Utara 55 2. Pengorganisasian Berdasarkan hasil pengkajian melalui wawancara dengan Kepala Ruangan, sistem pendelegasian tugas keperawatan di ruang RINDU B2 B dilaksanakan sesuai metode penugasan tim, dimana pendelegasian dilakukan dari kepala ruangan kepada ketua tim secara lisan. Apabila kepala ruangan dan ketua tim berhalangan hadir maka pendelegasian tugas diserahkan pada CI. Ketetapan yang digunakan dalam penentuan ketua tim dan perawat pelaksana adalah berdasarkan kemampuan, tanggung jawab, disiplin, Surat Keputusan Menteri Kesehatan dan Pendidikan. Organisasi yang diterapkan diruangan RINDU B2 B dalam bentuk wewenang staf. Adapun uraian tugas dari masing-masing perawat di ruangan adalah sebagai berikut: Persyaratan : Kepala Ruangan 1. S 1 Keperawatan dengan pengalaman kerja 2 – 3 tahun 2. D III Keperawatan dengan pengalaman kerja 4 – 8 tahun 3. Memiliki kemampuan memimpin 4. Mempunyai sertifikat pelatihan kepemimpinan 5. Berwibawa sehat jasmani dan rohani. Kedudukan Kepala ruangan adalah seorang perawat profesional secara teknis fungsional bertanggung jawab kepada kepala bidang keperawatan melalui perawat Universitas Sumatera Utara 56 pengawas keperawatan, secara operasional bertanggung jawab kepada kepala instalasi. Tugas Pokok Membantu pelaksanaan bimbingan asuhan keperawatan, penerapan etika keperawatan serta mengelola kegiatan asuhan keperawatan di ruangan. Uraian Tugas 1. Mengatur pelaksanaan kegiatan asuhan keperawatan yang diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan klienanggota keluarga. 2. Mengatur penempatan tenaga keperawatan di ruangan. 3. Mengatur penggunaan dan pemeliharaan logistik keperawatan selalu siap pakai. 4. Memberi pengarahan dan motivasi kepada ketua grouptim dan pelaksanaan agar melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, etis dan profesional. 5. Melaksanakan program orientasi kepada : - Tenaga baru - Siswamahasiswa - Klienanggota keluarga baru 6. Mendampingi doktersupervisor selama kunjungan visite. 7. Mengelompokkan klienanggota keluarga menurut penempatannya ruangan menurut tingkat jenis kelamin untuk mempermudah asuhan keperawatan. Universitas Sumatera Utara 57 8. menciptakan, memelihara suasana kerja yang baik antar petugas, klienanggota keluargakeluarga sehingga memberi ketenangan. 9. Mengadakan pertemuan berkala tenaga keperawatan minimal 2 kali perhari untuk membicarakan pelaksanaan kegiatan di ruangan. 10. Memeriksa dan meneliti : - Pengisian daftar permintaan makanan - Pengisian sensus harian - Pengisian buku register - Pengisian rekam medik 11. Mengawasi dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan 5 tahapan : - Pengkajian keperawatan - Diagnosa keperawatan - Perencanaan keperawatan - Pelaksanaan keperawatan - Evaluasi keperawatan 12. Pertemuan secara rutin dengan pelaksana keperawatan. 13. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan di ruangan. Persyaratan Ketua TIM  S 1 Keperawatan dengan pengalaman kerja 1 – 2 tahun  D III Keperawatan dengan pengalaman kerja 3 – 5 tahun  Memiliki kemampuan memimpin  Berwibawa dan sehat Universitas Sumatera Utara 58 Kedudukan Perawat ketua grouptim adalah seorang perawat profesional dalam melaksanakan tugas, bertanggung jawab kepada kepala ruangan. Tugas Pokok Melaksanakan Asuhan Keperawatan kepada klienanggota keluarga sesuai standard profesi serta menggunakan dan memelihara logistik keperawatan secara efektif dan efisien. Uraian Tugas 1. Bersama anggota grouptim melaksanakan Asuhan Keperawatan sesuai standar. 2. Bersama anggota grouptim mengadakan serah terima tugas dengan grouptim group petugas ganti mengawasi : - Kondisi klienanggota keluarga - Logistik keperawatan - Administrasi rekam medik - Pelayanan pemeriksaan penunjang - Kolaborasi program pengobatan 3. Melanjutkan tugas-tugas yang belum dapat diselesaikan oleh group sebelumnya. 4. Merundingkan pembagian tugas dengan anggota groupnya. 5. Menyiapkan perlengkapan untuk pelayanan dan visite dokter. Universitas Sumatera Utara 59 6. Mendampingi dokter visite, mencatat dan melaksanakan program pengobatan dokter. 7. Membantu pelaksanaan rujukan. 8. Melakukan orientasi terhadap klienanggota keluarga keluarga baru mengenai : - Tata tertib ruangan rumah sakit - Perawat yang bertugas 9. Menyiapkan orientasi pulang dan memberi penyuluhan kesehatan. 10. Memelihara kebersihan ruang rawat dengan : - Mengatur tugas cleaning service - Mengatur tugas peserta didik - Mengatur tata tertib ruangan yang ditujukan kepada semua petugas, peserta didik dan pengunjung ruangan 11. Membantu kepala ruangan membimbing peserta didik keperawatan. 12. Membantu kepala ruangan untuk menilai mutu pelayanan asuhan keperawatan serta tenaga keperawatan. 13. Menulis laporan tim mengenai klienanggota keluarga dan lingkungannya. Uraian Tugas CI Clinical Instructure 1. Melihat dan membaca laporan pendahuluan peserta didik Universitas Sumatera Utara 60 2. Melakukan pre conference dan membahas laporan pendahuluan 3. Memberi waktu kepada peserta didik untuk membaca rekam medis pasien 4. Membimbing peserta didik untuk meningkatkan komunikasi teraupetik 5. Membimbing peserta didik dalam menerapkan rencana tindakan 6. Melakukan bed side teaching 7. Melakukan ronde keperawatan 8. Mengambil alih tindakan yang dilakukan peserta didik dalam situasi tertentu 9. Melakukan post konfrens yang membahas tentang kegiatan peserta didik dalam melakukan asuhan keperawatan 10. Mambimbing peserta didik dalam rangka mengakhiri praktek di suatu tempatruangan 11. Mengontrol kehadiran peserta didik dan melaporkan kepada diklat apabila peserta didik tidak hadir a. Memberi bimbingan peserta didik sesuai dengan tingkat pendidikannya dalam hal: melaksanakan asuhan keperawatan dengan penerapan proses keperawatan b. membimbing pembuatan laporan kasus 12. Memberi penilaian terhadap hasil kerja peserta didik sesuai dengan tempat tugasnya dan menyerahkan kepada koordinator instruktor klinis setiap akhir minggu 13. Mengkoordinasikan tugas bimbingan kepada penanggung jawab sore dan malam. Universitas Sumatera Utara 61 Uraian Tugas Perawat Pelaksana 1. Melakukan Asuhan Keperawatan sesuai standar. 2. Mengadakan serah terima dengan grouptim lain group petugas ganti mengenai : a. Kondisi klienanggota keluarga b. Logistik keperawatan c. Administrasi rekam medik d. Pelayanan pemeriksaan penunjang e. Kolaborasi program pengobatan. 3. Melanjutkan tugas-tugas yang belum dapat diselesaikan oleh group sebelumnya. 4. Merundingkan pembagian tugas dengan groupnya. 5. Menyiapkan perlengkapan untuk pelayanan dan visite dokter. 6. Mendampingi dokter visite, mencatat dan melaksanakan program pengobatan dokter. 7. Membantu pelaksanaan rujukan. 8. Melakukan orientasi terhadap klienanggota keluargakeluarga baru mengenai : a. Tata tertib ruanganrumah sakit b. Perawat yang bertugas 9. Menyiapkan klienanggota keluarga pulang dan memberikan penyuluhan kesehatan. Universitas Sumatera Utara 62 10. Memelihara kebersihan ruang rawat dengan: a. Mengatur tugas cleaning service. b. Mengatur tugas peserta didik c. Mengatur tata tertib ruangan yang ditujukan kepada semua petugas, peserta didik dan pengunjung ruangan. 11. Membantu kepala ruangan membimbing peserta didik keperawatan. 12. Membantu kepala ruangan untuk menilai mutu pelayanan asuhan keperawatan serta tenaga keperawatan. 13. Menulis laporan timgroup mengenai kondidi klienanggota keluarga dan lingkungannya. 14. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada klienanggota keluargakeluarga 15. Menjelaskan tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban klienanggota keluarga. 3. Kepegawaian Di ruangan Rindu B2 B terdapat 24 orang perawat. Proses perekrutan pegawai di ruang Rindu B2 B yakni melalui ujian penerimaan pegawai dari Departemen Kesehatan Pusat. Pegawai yang diterima akan diorientasikan selama 3 bulan yang kinerjanya dinilai langsung oleh kepala ruangan disampaikan ke kapokja ke instalasi dan terakhir diteruskan ke bidang keperawatan, setelah ditempatkan di ruangan tertentu maka pegawai baru tersebut diorientasikan selama 1 bulan di bagian tersebut. Perawat di ruangan Rindu B2 B terdiri dari 1 Universitas Sumatera Utara 63 orang kepala ruangan, 1 orang CI, 1 orang ketua tim, 1 orang penanggung jawab, 1 orang TU, 1 orang TL, dan 18 orang perawat pelaksana. Tabel 1. Tenaga Perawat di ruang Rindu B2 B No. Jabatan Pendidikan Jumlah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kepala Ruangan CI Ketua Tim Penggung Jawab Tim Perawat pelaksana Perawat pelaksana Perawat pelaksana TU S1 S1 S1 S1 SI SPK D3 D3 SMU 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang 3 orang 5 orang 10 orang 1 orang 1 orang Keterangan : Dalam struktur organisasi ada 2 KaTim, namun KaTim 2 belum resmi diangkat dan untuk sementara masih menjadi penanggung jawab Katim. Beban Kerja dan Kebutuhan Tenaga Rata-rata jumlah pasien di ruang rawat inap RB2B dalam 3 bulan terakhir Maret, April, Mei 2012 sebanyak 37 orang. Dimana jumlah tempat tidur di ruang rawat inap RB2B berjumlah 50 buah. Berdasarkan data tersebut diperoleh nilai BOR: Universitas Sumatera Utara 64 Table 2. Jumlah tenaga perawatan yang dibutuhkan di ruang rawat inap RB2B berdasarkan kategori asuhan keperawatan menurut Depkes 2002 No Kategori Rata-rata Jumlah Pasien hari Rata-rata Jam Perawatan hari Total Perawatan hari 1 Askep Minimal 10 2 20 2 Askep Sedang 8 3,08 24,64 3 Askep Agak Berat 12 4,5 49,8 4 Askep Maksimal 7 6,16 43,12 TOTAL 137,56 1 Jumlah perawat yang dibutuhkan adalah: 2 Jumlah hari libur loss day: 3 Pekerjaan Non Keperawatan: jumlah perawat yang dibutuhkan + jumlah hari libur x 25 19,65 + 5,97 x 25 = 6,405 4 Jumlah kebutuhan perawat: Jumlah perawat yang dibutuhkan + jumlah hari libur + pekerjaan non keperawatan 19,65 + 5,97 + 6,405 = 32,025 = 32 orang Universitas Sumatera Utara 65 Maka jumlah perawat yang dibutuhkan di ruang rawat inap RB2B menurut Depkes adalah 32 orang + 1 orang kepala ruangan = 33 orang. Table 3. Jumlah tenaga perawat yang dibutuhkan di ruang rawat inap RB2B berdasarkan kategori asuhan keperawatan menurut Douglas 1975 No Kategori Rata-rata pasien hari Jumlah kebutuhan perawat Pagi Siang Malam 1 Minimal care mandiri 10 10 x 0,17 = 1,7 10 x 0,14 = 1,4 10 x 0,10 = 1 2 Partial care 20 20 x 0,27 = 5,4 20 x 0,15 =3 20 x 0,07 = 1,4 3 Total care 7 7 x 0,362 = 2,52 7 x 0,30 = 2,1 7 x 0,20 = 1,4 TOTAL 9,62 = 10 6,5 = 7 3,8 = 4 Jumlah kebutuhan perawat hari = 10 + 7 + 4 = 21 orang Faktor libur dan cuti = 25 x 21 = 5,25 5 orang Jadi, jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan ketergantungan pasien adalah: P + S + M + L +1 karu + 2 Katim = 10 + 7 + 4 + 5 + 1 + 2 = 29 orang Dari data di atas diperoleh jumlah tenaga perawat yang ada saat ini sebanyak 24 orang 23 orang perawat + 1 orang tata usaha. Untuk penerapan standar asuhan keperawatan dengan metode penugasan tim dengan rata-rata jumlah pasien orang per hari dibutuhkan tenaga perawat sebanyak 33 orang menurut Depkes sehingga jumlah perawat yang dibutuhkan di ruang rawat inap RB2 B belum mencukupi dan dibutuhkan penambahan 10 orang perawat sementara menurut Douglas dibutuhkan 29 orang dan dibutuhkan penamabahan 6 orang perawat lagi. Universitas Sumatera Utara 66 Pendistribusian tenaga keperawatan yang ada di ruangan Rindu B2 B berdasarkan dinas pada tanggal 15 Juni 2012 sebagai berikut: Pagi : 13 orang yang terdiri dari 1 orang Karu, 1 orang CI. 1 orang TU, dan 1 orang penanggung jawab alat 1 orang TL, sehingga perawat pelaksana berjumlah 8 orang yang dibagi menjadi 4 orang di stase urologi, 2 orang di stase bedah plastik, 2 orang di stase kardio toraks. Sore : 3 orang Malam : 3 orang Libur : 4 orang Cuti : 1 orang Pembagian jam kerja untuk: Dinas pagi : jam 08.00 – 15.00 Dinas sore : jam 14.00 – 21.00 Dinas malam : jam 20.00 – 09.00 Jadwal dinas perawat di ruang RINDU B2 B disusun oleh kepala ruangan. Pengaturan jadwal perawat yang izincuti diberikan maksimal pada 2 orang. Jadwal pada hari libur, perawat yang berdinas hanya sebagian dan diatur oleh Universitas Sumatera Utara 67 kepala ruangan. Sedangkan jadwal dinas perawat yang tugas belajar disesuaikan dengan jadwal belajar perawat tersebut. Operan tanggung jawab perawatan dilakukan setiap perawatan. Operan tanggung jawab diikuti oleh semua perawat yang bertugas. Operan dengan cara bed to bed dilakukan saat operan dinas pagi ke dinas sore, dinas sore ke dinas malam, dinas malam ke dinas pagi. Operan bed to bed penting dilakukan untuk mengetahui keadaan umum pasien sehingga perawat dapat mengetahui perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menentukan tindakan perawatan selanjutnya. 4. Pengarahan Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala ruangan pada tanggal 16 Juni 2012 pukul 11.00 WIB, kepala ruangan menggabungkan gaya kepemimpinan otoriter dan demokrasi, dimana pemimpin mampu menempatkan kapan harus mempengaruhi orang lain agar bersedia bekerja sama untuk mencapai suatu tujuan yang telah ditetapkan, dalam menggerakkan staf selalu memperhatikan kemampuan stafnya, senang menerima kritik, saran, dan pendapat dari staf, serta menempatkan kapan harus tegas mengambil keputusan. Berbagai kegiatan yang akan dilakukan ditetapkan bersama antara pemimpin dan bawahan. Masalah yang biasa terjadi di ruangan Rindu B2 B adalah kelalaian perawat dalam menjalankan tugasnya dan keterlambatan perawat yang berjaga di dinas sore dan dinas malam. Hal ini diselesaikan dengan memberikan teguran pada perawat yang bersangkutan. Selain itu, jika terdapat konflik dalam ruangan, jika ketua tim tidak bisa menyelesaikan masalah tersebut maka kepala ruangan Universitas Sumatera Utara 68 beserta staf-stafnya mendiskusikan masalah tersebut dan segera diselesaikan. Bila konflik yang terjadi bersifat intern antar pegawai maka kepala ruangan akan menyelesaikannya bersama dengan pegawai yang bersangkutan di dalam ruangan kepala ruangan. 5. Pengawasan Kepala Ruangan berperan sebagai supervisor. Supervisi dilakukan oleh kepala ruangan setiap hari. Monitoring terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan oleh kepala ruangan pada saat melakukaan supervisi. Penanggung jawab dalam pendokumentasian dilakukan oleh ketua tim 1 dan penanggung jawab tim 2, dimana mereka melakukan pendelegasian kepada perawat pelaksana untuk melakukan asuhan keperawatan. Begitu juga halnya dalam memonitoring kerja perawat di ruangan. Kepala ruangan melakukan penilaian terhadap kinerja perawat dengan menggunakan IKI Indeks Kinerja Individu yang diadakan setiap sebulan sekali. Ada juga sistem penilaian IKU Indeks Kinerja Unit yang diadakan sekali dalam 3 bulan yang dilakukan oleh bidang keperawatan. Lingkup dari penilaian ini yakni berupa pengetahuan, keterampilan, tanggung jawab, kehadiran, dan sikap. Karu juga memberikan teguran peringatan bagi perawat yang melanggar peraturan dan memberikan reward penghargaan berupa jasa pelayanan bagi perawat yang melakukan tugasnya dengan baik dan peduli dengan pasien. Universitas Sumatera Utara 69

2. Analisa Situasi 1