2.2.6. Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai beberapa tujuan Depkes RI, 2007, yaitu sebagai berikut :
1. Sebagai Sarana Komunikasi 2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan
3. Sebagai metode pengumpulan data 4. Sebagai sarana pelayanan secara individual
5. Sebagai sarana untuk evaluasi, baik evaluasi terhadap klien maupun tindakan klien keperawatan yang diberikan
6. Sebagai sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan 7. Sebagai sarana untuk pendidikan lebih lanjut bagi tenaga keperawatan serta metode
pengembangan ilmu keperawatan 8. Sebagai audit : catatandokumentasi asuhan keperawatan digunakan untuk
memantau kualitas keperawatan yang diterima klien dan kompetensi perawat yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan.
2.2.7. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Menurut Nursalam 2007, adapun tahap-tahap pendokumentasian asuhan keperawatan
1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses
keperawatan secara keseluruhan. Data dikumpulkan dan di organisir secara
sistematis, serta dianalisa untuk menentukan masalah keperawatan pasien. Data pada pengkajian diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, pemeriksaan
riwayat kesehatan, pemeriksaan laboratorium, maupun pemeriksaan diagnostik lain. Menurut Nursalam 2007, kriteria pengkajian keperawatan meliputi:
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik, serta dari pemeriksaan penunjang.
b. Sumber data adalah klien, keluarga, atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.
c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi : 1 Status kesehatan klien masa lalu.
2 Status kesehatan klien saat ini. 3 Status biologis-psikologis-sosial-spiritual.
4 Respon terhadap terapi. 5 Harapan terhadap tingkat kesehatan.
6 Risiko-risiko tinggi masalah. d. Kelengkapan data dasar mengandung unsur LARB lengkap, akurat, relevan, dan
baru. 2. Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan
Diagnosa asuhan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial serta penyebabnya Nursalam, 2007.
Tahap diagnosa ini adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan,
yang meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan, dikurangi atau dirubah masalahnya melalui tindakan keperawatan.
Menurut Nursalam 2007, kriteria proses perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan meliputi :
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan penyebab.
c. Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.
d. Melakukan pengkajian ulang, dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru. 3. Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
Menurut Nursalam 2007, setelah merumuskan diagnosa asuhan keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan.
Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien. Kriteria proses perawat membuat rencana tindakan
asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan meliputi: 1. Perencanaan terdiri atas prioritas, tujuan dan rencana tindakan keperawatan.
2. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan. 3. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.
4. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
4. Dokumentasi pelaksanaan Implementasi Asuhan Keperawatan Menurut Nursalam 2007, kriteria proses perawat mengimplementasikan
tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan meliputi : a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
b. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain. c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien.
d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.
e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.
5. Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan Evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawtan
yaitu terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas adata, teratasi atau tidaknya masalah klien, dan
pencapaian tujuan serta ketepatan intervesi keperawatan Nursalam, 2007. Menurut Nursalam 2007, kriteria proses perawat mengevaluasi kemajuan
klien terhadap tindakan keperawatan dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan meliputi :
1. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus.
2. Menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan.
3. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat. 4. Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan
keperawatan. 5. Mendokumentasi hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan.
Adapun macam-macam evaluasi diantaranya : a. Evaluasi formatif, yaitu evaluasi yang merupakan hasil observasi dan analisa
perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan dilaksanakan. Evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan
memberi kesan apa yang terjadi saat itu. b. Evaluasi somatif, yaitu evaluasi yang merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari
observasi dan analisa status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan pada tujuan keperawatan.
2.3. Komunikasi
Menurut Pohan 2005, secara etimologis, kata komunikasi berasal dari bahasa Latin Yunani : “communicare”, yang dalam bahasa Inggrisnya sepadan
dengan to share, yang berarti saling berbagi pengertian dan makna, sehingga terdapat “commones” atau kesamaan makna dan pengertian. Seller dalam Muhammad 2009,
menyatakan komunikasi adalah proses dengan mana simbol verbal dan nonverbal dikirimkan, diterima, dan diberi arti.
Lasswell dalam Effendy 2001, menyatakan dalam karyanya, The Structure and Function of Communication in Society, bahwa cara terbaik untuk menerangkan
komunikasi adalah dengan menjawab pertanyaan : Who Says What in Which Channel to Whom With What Effect Siapa Mengatakan Apa melalui Saluran Apa Kepada
Siapa dengan Efek Apa. Jawaban bagi pertanyaan paradigmatik Laswell tersebut merupakan unsur-unsur proses komunikasi yang meliputi komunikator, pesan, media,
komunikan, dan efek. Berdasarkan definisi komunikasi di atas, dapat disimpulkan bahwa
komunikasi merupakan suatu proses penyampaian pesan dari seseorang kepada orang lain dengan mempergunakan lambang-lambang yang berarti, baik verbal maupun
nonverbal, yang dapat terjadi secara langsung maupun dengan mempergunakan media. Adapun tujuan komunikasi adalah agar orang dapat mengerti atau memahami
pesan yang disampaikan dan sekaligus dapat mengubah sikap, pendapat, dan perilakunya.
2.3.1. Fungsi Komunikasi
Kategori