81
Standar Pelayanan BPM-PPTSP Kab.Kerinci
47. Standar Pelayanan Izin Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik
Bersama
NO KOMPONEN
URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 2.
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah 4.
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
028MenkesPerI2011 tentang Klinik 5.
Peraturan Daerah Kabupaten Kerinci Nomor 21 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah
2. Syarat
Pelayanan 1.
Permohonan Pendaftaran
Baruperpanjangan materai 6000
2. Surat pernyataan akan mentaati ketentuan dan
peraturan yang berlaku materai 6000 3.
Foto Copy Ijazah terakhir dilegalisir 4.
Foto Copy Surat Izin Tempat Usaha SITU 5.
Foto Copy Ijazah dan Surat Izin Praktek SIP Dokter Penanggung Jawab, Dokter Spesialis,
Dokter Gigi, Perawat, Bidan dan lan-lain yang ikut dalam praktek Rumah Sakit Swasta
6. Foto Copy KTP-e
7. Pas photo berwarna 3x4 sebanyak 3 lembar
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat penanggung
jawab dan seluruh karyawannya KIR Dokter Instansi Kesehatan Pemerintah
9. Surat Pernyataan Penanggung Jawab Medis Dokter
Konsultan Dokter Spesialis 10.
Struktur Organisasi Rumah Sakit Swasta 11.
Alamat dan Denah Lokasi Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama
12. Surat Perjanjian Kerjasama Pengolah Limbah
Medis dengan Rumah Sakit Umum Daerah 13.
Surat Pernyataan
menyediakan sarana
pembuangan air limbah dan sarana sanitasi lainnya yang memenuhi syarat kesehatan
14. Foto Copy dokumen inventarisasi peralatan
dokter, obat-obatan dan peralatan kesehatan yang memenuhi syarat kesehatan
15. Daftar jumlah SDM, peralatan, bangunan,
administrasi, pembiayaan dan lain-lain 16.
Syarat banganan wajib memiliki IMB dan HO 17.
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan 18.
Dokumen UPL-UKLSPPL 19.
Surat Kuasa diatas materai 6000 jika menugaskan pengurusan izin kepada pihak lain
3. Sistem,
Mekanisme, dan Prosedur
1. Pemohon
mengajukan permohonan
dan melengkapi persyaratan
2. Petugas Front Office memeriksa permohonan dan
membuat tanda terima permohonan 3.
Kasubbid meneliti berkas permohonan dan memaraf lembar penerimaan dan penelitian
dokumen permohonan 4.
Kabid mengetahui
dan memaraf
lembar penerimaan dan penelitian dokumen permohonan
82
Standar Pelayanan BPM-PPTSP Kab.Kerinci
5. Petugas Back Office memproses dan mencetak
draf Izin Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama
6. Kabid
memeriksa dan
memaraf Izin
Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama
7. Kepala memeriksa dan menandatangani Izin
Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama
8. Petugas Back Office mengadministrasikan Izin
Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama
9. Petugas
Front Office
menyerahkan Izin
Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan Klinik Bersama kepada Pemohon
4. Jangka Waktu
Penyelesaian Jangka waktu penyelesaian adalah maksimal 14 hari
kerja setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap 5.
BiayaTarif Tanpa biayaGratis
6. Produk
Pelayanan Izin Penyelenggaraan Poliklinik, Klinik Swasta dan
Klinik Bersama 7.
Sarana, Prasarana
danatau Fasilitas
- Ruang Tunggu Yang Memadai
- Brosur Informasi Perizinan
- Televisi
- Toilet
- Lapangan Parkir
- Rak Arsip
- Meja
- Kursi
- Komputer
- Internet
- Printer
- TeleponFaksimili
- Alat Tulis Kantor
8. Kompetensi
Pelaksana -
Sarjana EkonomiTeknikHukum -
Memahami Peraturan PerUndang-Undangan yang berlaku
- Lulus Diklat PTSP
- Mampu mengoperasikan komputer
9. Pengawasan
Internal 1.
Dilakukan oleh atasan langsung secara berjenjang 2.
Dilakukan oleh aparat fungsional 3.
Dilaksanakan secara kontinyu 10. Penanganan
Pengaduan, saran dan
masukan 1.
Melalui kotak pengaduan 2.
Melalui petugas khusus penanganan pengaduan, saran, dan masukan
3. Melalui internet
11. Jumlah Pelaksana
Jumlah personil sebanyak 12 dua belas orang 12. Jaminan
Pelayanan Mudah, Cepat, Aman, Transparan, Ramah dan
Akuntabel dalam Pelayanan Publik 13. Jaminan
keamanan dan keselamatan
pelayanan 1.
Surat izin dibubuhi tanda tangan serta cap basah, sehingga dijamin keasliannya
2. Surat izin menggunakan kertas khusus berkop
instansi 14. Evaluasi
Kinerja pelaksana
Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui pengukuran penerapan 14 komponen standar
pelayanan yang dilakukan sekurang-kurangnya setiap 1 tahun dalam bentuk laporan secara
berkala dan periodik
83
Standar Pelayanan BPM-PPTSP Kab.Kerinci
48. Standar Pelayanan Izin Penyelenggaraan Klinik BersalinRumah Bersalin