112
BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : H.G
No. Mr : 00.59.94.12
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 23 Mei 1998
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. X, Aceh Tamiang
Berat Badan : 50 kg
Ruangan : Rindu A3
Pembayaran : JKA
Tanggal Masuk : 28 April 2014
Diagnosis : Lacerasi Cornea Sclera OD + Prolaps iris + hyphaema
total OD ec corpus alienum Pulang
: 16 Mei 2014 PBJ
Universitas Sumatera Utara
113
3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan 3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan diagnosa diatas.
3.2.2 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Dalam status pasien tidak dijelaskan dan dari keterangan pasien dan keluarga didapat tidak ada riwayat penyakit di keluarganya.
3.2.3 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Kabupaten Aceh Tamiang dengan keterangan bahwa mata kanan susah dibuka, terdapat bintik hitam di
kornea mata, mata berair dan berdarah. Riwayat pengobatan yang telah diberikan selama di RSUD. Kabupaten Aceh Tamiang adalah IVFD RL 20gttmenit, Injeksi
Ranitidin 1 ampul12 jam dan injeksi ketorolak 1 ampul12 jam.
3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk RSUP H. Adam Malik tanggal 28 April 2014, diterima pukul 23.03 WIB. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian
diperiksa oleh dokter, diagnosa sementara pasien saat masuk adalah trauma oculi dextra. Evaluasi awal dokter jaga menyatakan bahwa ditemukan adanya luka
tembak di mata kanan yang dialami pasien sekitar 6 jam yang lalu. Saat pasien baru masuk dilakukan bed rest dan berdasarkan RM 4.2
EVA IGD2014 tidak dilakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium, X-Ray dan EKG. Lalu keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan
melengkapi berkas administrasi, dan untuk perawatan selanjutnya pasien
Universitas Sumatera Utara
114 menjalani rawat inap di Rindu B 2A kemudian pada tanggal 1 Mei 2014 pasien
dipindahkan ke ruangan Rindu A3.
3.4 Pemeriksaan
Selama dirawat di rumah sakit pasien dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.
3.4.1 Pemeriksaan Fisik
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik pasien menjalani pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik ini
dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien apakah mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi. Data pemeriksaan fisik pasien terlihat
pada pada Tabel 3.1
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan vital sign
Tanggal Pengamatan
Sensorium TD
mmHg HR
xmenit RR
xmenit T
o
C 01052014
CM 11080
86 20
38 02052014
CM 11080
86 20
38 03052014
CM 11080
86 20
38 04052014
CM 11080
86 20
38 05052014
CM 11080
86 20
38 06052014
CM 12080
86 20
37 07052014
CM 12080
86 20
37 08052014
CM 12080
86 20
36 09052014
CM 12080
86 20
36 10052014
CM 12080
86 20
36 11052014
CM 12080
86 20
36 12052014
CM 12080
86 20
36 13052014
CM 12080
86 20
36 14052014
CM 12080
86 20
36 15052014
CM 12080
86 20
36 16052014
CM 12080
86 20
36 Ket.: TD: Tekanan Darah; HR: Heart Rate; RR: Respiration Rate; CM; Compos
Mentis
3.4.2 Pemeriksaan Penunjang
Universitas Sumatera Utara
115
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium klinik dapat dilihat pada tabel 3.2..
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laborarorium klinik
Pemeriksaan Laboratorium
Satuan Rujukan
Hasil Hematologi
3 Mei 2014 Darah Lengkap CBC:
Hemoglobin HGB g
13.2- 17.3 15.7
Eritrosit RBC 10
6
mm
3
4.20 - 4.87 5.30
Leukosit WBC 10
3
mm
3
4.5 - 11.0 10.86
Hematokrit 43 - 49
45.4 Trombosit PLT
10
3
mm
3
150 - 450 224
MCV fL
85 - 95 84.2
MCH Pg
28 - 32 20.10
MCHC g
33 - 35 34.60
RDW 11.6 - 14.8
13.00 MPV
fL 7.0 - 10.2
6.20
PCT 0.21
PDW fL
Hitung Jenis - Neutrofil
37 - 80 74.70
- Limfosit 20 - 40
18.20
- Monosit 2-8
6.80 - Eosinofil
1-6
0.10
- Basofil 0 - 1
0.2 - Neutrofil Absolut
10
3
µL 2.7 - 6.5
8.11
- Limfosit Absolut 10
3
µL 1.5 - 3.7
1.98 - Monosit Absolut
10
3
µL 0.2 - 0.4
0.74
- Eosinofil Absolut 10
3
µL 0 - 0.10
0.01 - Basofil Absolut
10
3
µL 0 - 0.1
0.02
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan menit
5 3’
PT + INR Waktu Protombin
- Kontrol detik
13.8 - Pasien
detik 14.9
INR 1.09
APTT Tabel 3.2 Lanjutan
Universitas Sumatera Utara
116 - Kontrol
detik 31.1
- Pasien detik
41.5
Waktu Trombin - Kontrol
detik 16.6
- Pasien detik
15.2 KIMIA KLINIK