Identitas Pasien Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik Pemeriksaan Laboratorium

112

BAB III PENATALAKSANAAN UMUM

3.1 Identitas Pasien

Nama : H.G No. Mr : 00.59.94.12 Umur : 16 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal Lahir : 23 Mei 1998 Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. X, Aceh Tamiang Berat Badan : 50 kg Ruangan : Rindu A3 Pembayaran : JKA Tanggal Masuk : 28 April 2014 Diagnosis : Lacerasi Cornea Sclera OD + Prolaps iris + hyphaema total OD ec corpus alienum Pulang : 16 Mei 2014 PBJ Universitas Sumatera Utara 113 3.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan 3.2.1 Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan diagnosa diatas.

3.2.2 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Dalam status pasien tidak dijelaskan dan dari keterangan pasien dan keluarga didapat tidak ada riwayat penyakit di keluarganya.

3.2.3 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Kabupaten Aceh Tamiang dengan keterangan bahwa mata kanan susah dibuka, terdapat bintik hitam di kornea mata, mata berair dan berdarah. Riwayat pengobatan yang telah diberikan selama di RSUD. Kabupaten Aceh Tamiang adalah IVFD RL 20gttmenit, Injeksi Ranitidin 1 ampul12 jam dan injeksi ketorolak 1 ampul12 jam.

3.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik

Pasien masuk RSUP H. Adam Malik tanggal 28 April 2014, diterima pukul 23.03 WIB. Pasien masuk melalui instalasi gawat darurat, kemudian diperiksa oleh dokter, diagnosa sementara pasien saat masuk adalah trauma oculi dextra. Evaluasi awal dokter jaga menyatakan bahwa ditemukan adanya luka tembak di mata kanan yang dialami pasien sekitar 6 jam yang lalu. Saat pasien baru masuk dilakukan bed rest dan berdasarkan RM 4.2 EVA IGD2014 tidak dilakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium, X-Ray dan EKG. Lalu keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk perawatan selanjutnya pasien Universitas Sumatera Utara 114 menjalani rawat inap di Rindu B 2A kemudian pada tanggal 1 Mei 2014 pasien dipindahkan ke ruangan Rindu A3.

3.4 Pemeriksaan

Selama dirawat di rumah sakit pasien dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.

3.4.1 Pemeriksaan Fisik

Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik pasien menjalani pemeriksaan berupa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik ini dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien apakah mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi. Data pemeriksaan fisik pasien terlihat pada pada Tabel 3.1 Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan vital sign Tanggal Pengamatan Sensorium TD mmHg HR xmenit RR xmenit T o C 01052014 CM 11080 86 20 38 02052014 CM 11080 86 20 38 03052014 CM 11080 86 20 38 04052014 CM 11080 86 20 38 05052014 CM 11080 86 20 38 06052014 CM 12080 86 20 37 07052014 CM 12080 86 20 37 08052014 CM 12080 86 20 36 09052014 CM 12080 86 20 36 10052014 CM 12080 86 20 36 11052014 CM 12080 86 20 36 12052014 CM 12080 86 20 36 13052014 CM 12080 86 20 36 14052014 CM 12080 86 20 36 15052014 CM 12080 86 20 36 16052014 CM 12080 86 20 36 Ket.: TD: Tekanan Darah; HR: Heart Rate; RR: Respiration Rate; CM; Compos Mentis

3.4.2 Pemeriksaan Penunjang

Universitas Sumatera Utara 115

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium klinik dapat dilihat pada tabel 3.2.. Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laborarorium klinik Pemeriksaan Laboratorium Satuan Rujukan Hasil Hematologi 3 Mei 2014 Darah Lengkap CBC: Hemoglobin HGB g 13.2- 17.3 15.7 Eritrosit RBC 10 6 mm 3 4.20 - 4.87 5.30 Leukosit WBC 10 3 mm 3 4.5 - 11.0 10.86 Hematokrit 43 - 49 45.4 Trombosit PLT 10 3 mm 3 150 - 450 224 MCV fL 85 - 95 84.2 MCH Pg 28 - 32 20.10 MCHC g 33 - 35 34.60 RDW 11.6 - 14.8 13.00 MPV fL 7.0 - 10.2 6.20 PCT 0.21 PDW fL Hitung Jenis - Neutrofil 37 - 80 74.70 - Limfosit 20 - 40 18.20 - Monosit 2-8 6.80 - Eosinofil 1-6 0.10 - Basofil 0 - 1 0.2 - Neutrofil Absolut 10 3 µL 2.7 - 6.5 8.11 - Limfosit Absolut 10 3 µL 1.5 - 3.7 1.98 - Monosit Absolut 10 3 µL 0.2 - 0.4 0.74 - Eosinofil Absolut 10 3 µL 0 - 0.10 0.01 - Basofil Absolut 10 3 µL 0 - 0.1 0.02 FAAL HEMOSTASIS Waktu Perdarahan menit 5 3’ PT + INR Waktu Protombin - Kontrol detik 13.8 - Pasien detik 14.9 INR 1.09 APTT Tabel 3.2 Lanjutan Universitas Sumatera Utara 116 - Kontrol detik 31.1 - Pasien detik 41.5 Waktu Trombin - Kontrol detik 16.6 - Pasien detik

15.2 KIMIA KLINIK