C1 Apakah kamu suka buah?
a. Ya langsung ke C3 b. Tidak
[ ]
C2 Jika jawabannya tidak, apa alasan kamu tidak menyukai buah?
a. rasanya tidak enak b. tidak tersedia
c. tidak bermanfaat bagi tubuh
d. lainnya, sebutkan………………….. [ ]
C3 Sebutkan buah kesukaan kamu? maksimal 3
………………………………. C4
Pengolahan buah apa yang paling kamu sukai? a. buah-buahan segar
b. jus buah segar c. buah kalengan
d. dicampur dengan makananminuman lain
e. lainnya, sebutkan ………………………..… [ ]
C5 Apakah kamu suka sayur?
a. Ya langsung ke C7 b. Tidak
[ ]
C6 Jika jawabannya tidak, apa alasan kamu tidak menyukai sayur?
a. rasanya tidak enak b. tidak tersedia
c. tidak bermanfaat bagi tubuh
d. lainnya, sebutkan…………… [ ]
C7 Sebutkan sayuran kesukaan kamu? maksimal 3
………………………………. C8
Pengolahan sayur apa yang paling kamu sukai? a. sayuran segar
b. sayuran dimasak c. jus sayuran segar
d. dicampur dengan makananminuman lain
e. lainnya, sebutkan …………………… [ ]
D. Pengaruh Teman sebaya
D1 Ketika bersama denganmu, apakah teman kamu makan sayur?
a. selalu b. sering
c. kadang-kadang d. jarang
e. tidak pernah [ ]
D2 Jika teman kamu makan sayur apakah kamu ikut makan sayur?
[ ]
a. selalu b. sering
c. kadang-kadang d. jarang
e. tidak pernah
D3 Ketika bersama denganmu, apakah teman kamu makan buah?
a. selalu b. sering
c. kadang-kadang d. jarang
e. tidak pernah [ ]
D4 Jika teman kamu makan buah apakah kamu ikut makan buah?
a. selalu b. sering
c. kadang-kadang d. jarang
e. tidak pernah [ ]
E. Media massa
E1 Pernahkah kamu membaca, mendengar atau melihat informasi mengenai
hubungan buah dan sayur dengan kesehatan? a. Ya
b. Tidak Langsung Ke E6 [ ]
E2 Jika pernah, darimana biasanya informasi tersebut didapat?
1. Buku 4. Televisi 7. Lainnya, sebutkan ……......
2. Koran 5. Radio 3. Majalah 6. Internet
[ ]
E3 Sebutkan contoh iklaninformasi mengenai buah dan sayur tersebut:
……………………………………………………….. E4
Apakah informasi yang didapat membuat kamu tertarik untuk mengonsumsi buah dan sayur?
a. Ya b. Tidak
[ ]
E5 Apakah informasi tersebut mempengaruhi kamu dalam mengonsumsi buah
dan sayur? a. Ya
b. Tidak [ ]
E6 Pernahkah kamu melihat, mendengar atau membaca iklan makanan ringan,
snack, dan fast food? a. Ya
b. Tidak Langsung ke F1 [ ]
E7 Jika pernah, darimana biasanya kamu melihat iklan tersebut?
1. Buku 4. Televisi 7. Lainnya, sebutkan ……...... [ ]
2. Koran 5. Radio 3. Majalah 6. Internet
E8 Sebutkan contoh iklan tentang makanan ringan, snack dan fast food
tersebut: ………………………………………………………
E9 Apakah iklan tersebut membuat kamu tertarik untuk mengonsumsi
makanan ringan, snack dan fast food? a. Ya
b. Tidak [ ]
E10 Apakah informasi tersebut mempengaruhi kamu dalam mengonsumsi makanan ringan, snack, dan fast food?
a. Ya b. Tidak
[ ]
F. Fast Food
F1 Apa jenis fast food yang dijual di restoran cepat saji atau gerobak pinggir
jalan yang sering kamu konsumsi? jawaban maksimal 3 a.
Fried chicken Ayam Goreng
b. Hamburger
c. Sandwich
d. Hotdog
e. Pizza
f. Donuts
g. Kentang goreng
h. Batagor
i. cimol
j. cakwe
k. cireng
l. mie pangsit
m. mie bakso
n. gorengan bakwan, pisang,
singkong, tempe, ubi, dll o.
lainnya, sebutkan ………… [ ]
F2 Berapa kali kamu mengonsumsi jenis-jenis makanan diatas?
a. 1 kali seminggu b. 1-2 kali seminggu
c. 3-5 kali seminggu d. 6 kali seminggu
e. 1kali sehari [ ]
F3 Dalam 1 kali konsumsi, biasanya berapa banyak yang kamu makan?
a. 1 buah porsi b. 2 buah porsi
c. 2 buah porsi [ ]
G. Jumlah anggota keluarga
G1 Berapa jumlah anggota keluarga kamu? termasuk kamu
a. 1-2 orang b. 3-4 orang
c. 5-6 orang d. 6 orang
[ ]
