3. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
TGL Diagnosa Keperawatan
Jam Intervensi Keperawatan
Nama Paraf
Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan
Faktor eksternal Zat kimia
Kelembapan Hipotermi
Hipertermi Imobilisasi fisik
Radiasi
Faktor internal Perubahan sirkulasi
Perubahan Turgor kulit Perubahan Status cairan
Perubahan Status metabolic
Perubahan Status nutrisi Perubahan Sensasi
Deficit kekebalan tubuh
Ditandai dengan Data Objektif
Gangguan pada permukaan kulit
Kerusakan pada lapisan kulit
Invasi dari struktur tubuh TujuanKriteria Hasil
Menunjukkan tanda penyembuhan luka dan
pertumbuhan jaringan kulit yang baru, meliputi :
kulit tampak lembab,
membran mukosa tampak merah
jaringan di sekitar luka tampak kering dan tidak
nekrotik. Melakukan perawatan luka
Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan
gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap
kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi
Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan
kulit Mengajarkan pasien tentang
prosedur perawatan luka Mengkonsultasikan pada dokter
tentang intervensi tentang pemberian makanan dan nutrisi secara enteral
dan palenteral Merujuk ke perawat terapi
enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
penentuan tingkatan, dan dokumentasi perawatan luka
Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan
meliputi : Mengatur posisi pasien secara sering
Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan
kelembaban yang berlebihan Melindungi pasien dari kontaminasi
fekal atau urin Melindungi pasien dari luka lain
Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril
Universitas Sumatera Utara
4. DEFISIT PERAWATAN DIRI
TGL Diagnosa Keperawatan
Jam Intervensi Keperawatan
Nama Paraf
Defisit Perawatan Diri :
Makan
Berhubungan Dengan kerusakan muscular
gangguan
musculoskeletal nyeri
gangguan kognitif atau persepsi
kelemahan atau kelelahan
ansietas berat Ditandai Dengan
data objektif ketidakmampuan untuk :
menyuapkan
makanan dari piring ke mulut
menguyah makanan Meletakkan
makanan ke piring Memegang alat
makan Mengingesti
makanan secara aman
Menelan makanan TujuanKriteria Hasil
Klien mampu
memenuhi kebutuhan dasar
sesuai batas kemampuan
Klien menunjukkan peningkatan dalam
melakukan perawatan diri
makan sesuai batas kemampuan
Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif
Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum.
Merujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan di rumah
Menggunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan
aktivitas perawatan pasien. Menganjurkan menghindari
menggunakan peralatan makan yang tajam
Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi
Menyediakan makanan dalam porsi kecil
Memberikan dukungan kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien
jika perlu Melibatkan keluarga dalam perawatan
diri saat makan
Universitas Sumatera Utara
TGL Diagnosa Keperawatan
Jam Intervensi Keperawatan
Nama Paraf
Defisit Perawatan Diri : Mandi
Berhubungan dengan Kerusakan
neuromuscular Kelemahan atau
kelelahan Ansietas hebat
Gangguan persepsi atau kognitif
Nyeri
Ditandai dengan Data objektif
Ketidakmampuan dalam melakukan :
Mengeringkan badan Mengambil perlengkapan
mandi Masuk dan keluar kamar
mandi Menyediakan air mandi
Membersihkan anggota tubuh
TujuanKriteria Hasil
Klien mampu memnuhi kebutuhan dasar sesuai
batas kemampuan Klien menunjukkan
peningkatan dalam melakukan perawatan diri
mandi sesuai batas kemampuan
Klien mampu mempertahankan
personal hygine Mengajarkan pasienkeluarga
penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut
Menawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
Merujuk pasien dan keluarga ke layanan social untuk perawatan
di rumah Menggunakan ahli fisioterapi
dan terapi kerja sebagai sumber- sumber dalam merencanakan
aktivitas perawatan pasien Memandirian pasien dalam
melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika
diperlukan Melibatkan keluarga dalam
penentuan rencana
Universitas Sumatera Utara
TGL Diagnosa Keperawatan
Jam Intervensi Keperawatan
Nama Paraf
Defisit Perawatan Diri : Toileting Berhubungan dengan
Penurunan atau kurang motivasi
Hambatan lingkungan Kerusakan status mobilitas
Hambatan kemampuan untuk berpindah
Kerusakan musculoskeletal Kerusakan neuromuscular
Nyeri Kerusakan persepsi atau
kognitif Ansietas berat
Kelemahan atau kelelahan
Ditandai dengan Data objektif
Ketidakmampuan dalam melakukan :
Kegiatan eliminasi atau ke kamar kecil
Duduk atau bangun dari toilet atau kamar kecil
Melepas atau mengenakan pakaian
Membersihkan diri sehabis eliminasi
Menyiram toilet atau commode TujuanKriteria Hasil
Kebutuhan dasar klien terpenuhi sesuai batas kemampuan
Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan
perawatan diri sesuai batas kemampuan
Klien mampu mempertahankan personal hygine
Mengajarkan pasienkeluarga tentang teknik pemindahan
dan ambulasi untuk rutinitas toileting
Menentukan tingkat fungsional dan membantu
pasien untuk toileting atau memberikan perawatan dasar
pada pasien
Memberikan waktu yang cukup bagi toileting untuk
menghindari keletihan frustasi
Menghindari penggunaan kateter menetap
Universitas Sumatera Utara
5. HAMBATAN MOBILITAS FISIK