KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DEFISIT PERAWATAN DIRI

3. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

TGL Diagnosa Keperawatan Jam Intervensi Keperawatan Nama Paraf Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan Faktor eksternal ฀ Zat kimia ฀ Kelembapan ฀ Hipotermi ฀ Hipertermi ฀ Imobilisasi fisik ฀ Radiasi Faktor internal ฀ Perubahan sirkulasi ฀ Perubahan Turgor kulit ฀ Perubahan Status cairan ฀ Perubahan Status metabolic ฀ Perubahan Status nutrisi ฀ Perubahan Sensasi ฀ Deficit kekebalan tubuh Ditandai dengan Data Objektif ฀ Gangguan pada permukaan kulit ฀ Kerusakan pada lapisan kulit ฀ Invasi dari struktur tubuh TujuanKriteria Hasil Menunjukkan tanda penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan kulit yang baru, meliputi : ฀ kulit tampak lembab, ฀ membran mukosa tampak merah ฀ jaringan di sekitar luka tampak kering dan tidak nekrotik. ฀ Melakukan perawatan luka ฀ Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi ฀ Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit ฀ Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka ฀ Mengkonsultasikan pada dokter tentang intervensi tentang pemberian makanan dan nutrisi secara enteral dan palenteral ฀ Merujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan tingkatan, dan dokumentasi perawatan luka ฀ Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi : ฀ Mengatur posisi pasien secara sering ฀ Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan ฀ Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin ฀ Melindungi pasien dari luka lain ฀ Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril Universitas Sumatera Utara

4. DEFISIT PERAWATAN DIRI

TGL Diagnosa Keperawatan Jam Intervensi Keperawatan Nama Paraf Defisit Perawatan Diri : Makan Berhubungan Dengan ฀ kerusakan muscular ฀ gangguan musculoskeletal ฀ nyeri ฀ gangguan kognitif atau persepsi ฀ kelemahan atau kelelahan ฀ ansietas berat Ditandai Dengan data objektif ketidakmampuan untuk : ฀ menyuapkan makanan dari piring ke mulut ฀ menguyah makanan ฀ Meletakkan makanan ke piring ฀ Memegang alat makan ฀ Mengingesti makanan secara aman ฀ Menelan makanan TujuanKriteria Hasil ฀ Klien mampu memenuhi kebutuhan dasar sesuai batas kemampuan ฀ Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan perawatan diri makan sesuai batas kemampuan ฀ Menunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif ฀ Mengajarkan pasien menggunakan metode alternative untuk makanminum. ฀ Merujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan di rumah ฀ Menggunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. ฀ Menganjurkan menghindari menggunakan peralatan makan yang tajam ฀ Menganjurkan makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi ฀ Menyediakan makanan dalam porsi kecil ฀ Memberikan dukungan kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika perlu ฀ Melibatkan keluarga dalam perawatan diri saat makan Universitas Sumatera Utara TGL Diagnosa Keperawatan Jam Intervensi Keperawatan Nama Paraf Defisit Perawatan Diri : Mandi Berhubungan dengan ฀ Kerusakan neuromuscular ฀ Kelemahan atau kelelahan ฀ Ansietas hebat ฀ Gangguan persepsi atau kognitif ฀ Nyeri Ditandai dengan Data objektif Ketidakmampuan dalam melakukan : ฀ Mengeringkan badan ฀ Mengambil perlengkapan mandi ฀ Masuk dan keluar kamar mandi ฀ Menyediakan air mandi ฀ Membersihkan anggota tubuh TujuanKriteria Hasil ฀ Klien mampu memnuhi kebutuhan dasar sesuai batas kemampuan ฀ Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan perawatan diri mandi sesuai batas kemampuan ฀ Klien mampu mempertahankan personal hygine ฀ Mengajarkan pasienkeluarga penggunaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut ฀ Menawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi ฀ Merujuk pasien dan keluarga ke layanan social untuk perawatan di rumah ฀ Menggunakan ahli fisioterapi dan terapi kerja sebagai sumber- sumber dalam merencanakan aktivitas perawatan pasien ฀ Memandirian pasien dalam melakukan mandi dan hygiene mulut, bantu pasien hanya jika diperlukan ฀ Melibatkan keluarga dalam penentuan rencana Universitas Sumatera Utara TGL Diagnosa Keperawatan Jam Intervensi Keperawatan Nama Paraf Defisit Perawatan Diri : Toileting Berhubungan dengan ฀ Penurunan atau kurang motivasi ฀ Hambatan lingkungan ฀ Kerusakan status mobilitas ฀ Hambatan kemampuan untuk berpindah ฀ Kerusakan musculoskeletal ฀ Kerusakan neuromuscular ฀ Nyeri ฀ Kerusakan persepsi atau kognitif ฀ Ansietas berat ฀ Kelemahan atau kelelahan Ditandai dengan Data objektif Ketidakmampuan dalam melakukan : ฀ Kegiatan eliminasi atau ke kamar kecil ฀ Duduk atau bangun dari toilet atau kamar kecil ฀ Melepas atau mengenakan pakaian ฀ Membersihkan diri sehabis eliminasi ฀ Menyiram toilet atau commode TujuanKriteria Hasil ฀ Kebutuhan dasar klien terpenuhi sesuai batas kemampuan ฀ Klien menunjukkan peningkatan dalam melakukan perawatan diri sesuai batas kemampuan ฀ Klien mampu mempertahankan personal hygine ฀ Mengajarkan pasienkeluarga tentang teknik pemindahan dan ambulasi untuk rutinitas toileting ฀ Menentukan tingkat fungsional dan membantu pasien untuk toileting atau memberikan perawatan dasar pada pasien ฀ Memberikan waktu yang cukup bagi toileting untuk menghindari keletihan frustasi ฀ Menghindari penggunaan kateter menetap Universitas Sumatera Utara

5. HAMBATAN MOBILITAS FISIK