6.5.2. Sub-Sistem Rekam Medik
Perlunya rekam medis dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit karena pada dasarnya sebagian besar pelayanan yang dilakukan
rumah sakit mengacu pada informasi atau sumber informasi sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh pasien, maupun pemberi pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak terkait lainnya. Pentingnya kelengkapan rekam medis juga ditunjukan dengan
dijadikannya sebagai salah satu indikator kualitas pelayanan Depkes, 1998;50, sehingga bisa dikatakan bahwa kalau rekam medis tidak lengkap, maka dapat
mempengaruhi dokter atau perawat dalam memberikan rencana pengobatan karena kurang lengkapnya informasi yang diperlukan
Dari hasil evaluasi SPM untuk sub-sistem rekam medik yang telah dibahas pada sub-bab sebelumnya, dapat terlihat bahwa masih terdapat beberapa kendala
yakni : 1. Masih tingginya ketidaklengkapan pengisian rekam medik dan informed
consent 2. Jumlah tenaga rekam medik yang masih sangat kurang
3. Tidak adanya penyimpanan rekam medik dalam sistem 4. Fasilitas rekam medik yang masih sangat minim
5. Tidak adanya kegiatan evaluasi mutu terhadap kinerja rekam medik secara berkala
Tingginya ketidaklengkapan penulisan rekam medik, merupakan hal yang tidak lagi harus terjadi di rumah sakit saat ini. Standar Depkes menentukan bahwa
tidak ada lagi kesalahan atau ketidaklengkapan pengisian untuk rekam medik dan
Universitas Sumatera Utara
informed consent atau 100 lengkap. Di era teknologi informasi ini segala sesuatu berupa database seharusnya sudah dalam bentuk komputerisasi yang
terhubung ke semua bagian organisasi. Sehingga aliran informasi antar bagian dapat berjalan dengan baik tanpa ada kesalahan penyampaian informasi. Dengan
aliran informasi yang baik, maka pengambilan keputusan akan lebih cepat untuk ditindaklanjuti.
Berdasarkan hasil pendataan, jumlah ketidaklengkapan yang banyak terjadi untuk data medis adalah sebagai berikut.
Tabel 6.13. Jumlah Data Medis yang Tidak Lengkap Ketidaklengkapan
Januari Februari Maret April Mei Juni Total
Anamnese 45
34 36
40 34
37 226
Riwayat Penyakit 10
11 8
5 7
3 44
Diagnosa klinis 32
29 26
30 23
27 167
Asuhan Keperawatan 75
60 56
60 64
59 374
Resume Medis 36
24 30
15 19
6 130
Dari tabel diatas, dapat terlihat bahwa ketidaklengkapan data medis sangatlah tinggi terutama untuk data medis asuhan keperawatan, anamnese,
diagnosa klinis dan resume medis. Ketidaklengkapan pengisian ini disebabkan oleh :
1. People, yang termasuk dalam kategori ini adalah para perawat dan dokter. Terkadang para perawat belum memahami isi dari rekam medik yang wajib
diisi untuk setiap pasiennya. Kebanyakan perawat menuliskan kegiatannya sehari-harinya
dalam kolom
asuhan keperawatan.
Sedangkan ketidaklengkapan pengisian anamnese, diagnosa klinis dan resume medis tidak
dilakukan oleh para dokter. Para dokter merasa tidak memiliki cukup waktu
Universitas Sumatera Utara
untuk menuliskannya ke dalam rekam medik sehingga terburu-buru atau mereka kurang memahami tata cara pengisian rekam medik yang ada. Selain
perawat dan dokter, bagian rekam medik juga mengalami kekurangan staff untuk melakukan pengumpulan, pendataan, pengendalian dan penyimpanan
berkas rekam medik sehingga tidak mampu untuk memantau seluruh berkas dan kesalahan yang terjadi dalam pengisian rekam medik.
2. PeralatanFasilitas, tidak lengkapnya peralatanfasilitas untuk mendukung dokumentasi rekam medik juga menjadi salah satu penyebab masih banyaknya
terdapat ketidaklengkapan pengisian. Penyimpanan rekam medik manual dinilai sudah sangat tidak efektif. Tenaga medis mungkin merasa bingung atau
repot untuk menuliskan status pasien secara manual. Oleh karena itu saat ini sangat dibutuhkan sistem rekam medik yang berbasis komputer yang
diprogram dengan baik sehingga mudah dimengerti dan dipahami, user friendly dan saling terhubung.
3. Management, dalam hal ini pihak manajemen juga menjadi salah satu penyebab terjadinya ketidaklengkapan pengisian rekam medik. Manajemen
seharusnya bertindak tegas dalam pembinaan perawat dan dokter serta dalam memberikan sanksi kepada tenaga medis apabila mereka melakukan
kesalahan. Pembinaan dan pemberian sanksi merupakan langkah yang sangat baik diterapkan untuk meningkatkan kualitas dari pelayanan. Selain dengan
kurangnya pembinaan dan pemberian sanksi, manajemen juga dinilai kurang memperhatikan program evaluasi mutu pelayanan yang harusnya dilakukan
secara berkala dengan tindakan yang tegas dalam usaha perbaikannya.
Universitas Sumatera Utara
Sebagai gambarannya, faktor-faktor penyebab terjadinya angka ketidaklengkapan yang cukup tinggi dapat dilihat pada gambar Cause-Effect Diagram berikut ini.
Tingginya Angka Ketidaklengkapan Pengisian RM
People
Management Equipment
Tenaga Medis kurang memahami pengisian RM
Kurang tegasnya sanksi yang diberikan kepada tenaga medis
Dokter yang terlalu sibuk dan terburu-buru
Kurangnya pembinaanpelatihan kepada tenaga medis dalam pengisian RM
Sistem RM masih manual Fasilitas kurang lengkap
Tidak berjalannya program evaluasi mutu secara berkala Kurangnya staff RM
Gambar 6.13. Cause-Effect Diagram Tingginya Angka Ketidaklengkapan
Pengisian Rekam Medik
6.5.3. Sub-Sistem Peralatan Medis
Kategori