Edisi Revisi Tahun 2011 133
B. Puskesmas Dirawat YT
C. Dokter Praktek Swasta D. PerawatmantriBidan
E. Tidak Berobat
Antibiotik:
Obat lain: Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh
c. Meninggal
V. Riwayat Kontak Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana: Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah temansaudara yang
sakitmeninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana: Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika Pernah, dari mana: VI. Kontak kasus
NAMAUMUR HUB
DG KASUS
STATUS IMUNISASI
HASIL LAB
PROFILAKSIS
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
134 Edisi Revisi Tahun 2011
Lampiran 2 Laporan Penyelidikan KLB Pertussis
1. Tim Penyelidkan : Nama, gelar dan tempat tugas 2. Lokasi dan Tanggal penyelidikan KLB
3. Penegakan diagnosis etiologi KLB Pertusis Gambaran klinis penderita
Distribusi gejala dan tanda kasus Gambaran epidemiologi
Hasil pemeriksaan laboratorium strain 4. Data Epidemiologi
Kurva epidemi harian atau mingguan Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin
Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu daerah
ke daerah lain, kelompok rentan KLB menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi dan risiko beratnya KLB
Upaya penanggulangan : rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan,
rencana surveilans rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dijalankan.
Lampiran 3 Surveilans Ketat pada KLB Pertussis
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Pertussis PosPuskes asRu ah “akit : ………………………………………..
Ka upate Kota : ……………………………………….. Lapora Ta ggal : …………………………
T g
l. B
e ro
b a
t
N am
a P
e n
d e
ri ta
A lam
at Lo
k a
s D
e saK
e ca
m at
an U
m u
r S
e x
T g
l M
u la
i S
ak it
R iw
a y
a t
P e
n y
ak it
G e
ja la
T an
d a
u ta
m a
K o
n ta
k D
iag n
o si
s
O b
a t
T in
d a
k a
n
S t.
r a
w a
t S
t. p
u lan
g K
e te
ra n
g an
S t.
.I m
u n
1 2 3
4 5
6 7
8 9
10 11
12 13
14 Pertusis
Pertusis Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kabkota, maupun Provinsi.
Edisi Revisi Tahun 2011 135
Q. PES SAMPAR
