Edisi Revisi Tahun 2011 79
C. Dokter Praktek Swasta D. PerawatmantriBidan
E. Tidak Berobat 2.
Antibiotik: 3.
Obat lain: 4.
ADS: 5.
Kondisi Kasus saat ini: a. Masih Sakit
b. Sembuh c. Meninggal
V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas Jika Pernah, kemana:
2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
temansaudara yang sakitmeninggal dengan gejala yang sama: [1] Pernah
[2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana: 3.
Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama: [1] Pernah
[2] Tidak pernah [3] Tidak jelas
Jika Pernah, dari mana:
VI. Kontak kasus
NAMAUMUR HUB DG KASUS
STATUS IMUNISASI
HASIL LAB PROFILAKSIS
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
80 Edisi Revisi Tahun 2011
Lampiran 2 Format Laporan Penyelidikan KLB Difteri
1. Tim Penyelidikan Epidemiologi: Nama, gelar, dan tempat tugas
2. Lokasi dan tanggal penyelidikan KLB
3. Penegakan diagnosis KLB
Gambaran klinis penderita Distribusi gejala dan kasus
Gambaran epidemiologi Hasil pemeriksaan laboratorium
4. Data Epidemiologi
Kurva epidemi harian dan mingguan Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin
Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu
daerah ke daerah lain, kelompok rentan KLB menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi dan risiko beratnya KLB bullneck dan kematian
5. Upaya penanggulangan:
Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan Rencana surveillans
Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan 6.
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dilakukan
Lampiran 3 Format Surveilans Ketat pada KLB Difteri
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Difteri PosPuskes asRu ah “akit : ………………………………………..
KabupatenKota : ………………………………………..
Lapora Ta ggal : …………………………
T g
l. B
e ro
b a
t
N am
a P
e n
d e
ri ta
A lam
at Lo
k a
s D
e saK
e cam
at an
U m
u r
S e
x T
g l
M u
la i
S ak
it
R iw
a y
a t
P e
n y
ak it
G e
ja la
T an
d a
u ta
m a
S ta
tu s
Im u
n is
as i
K o
n ta
k D
iag n
o si
s O
b a
t T
in d
a k
a n
S t.
r a
w a
t S
t. p
u lan
g K
e te
ra n
g an
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 Difteri
Difteri Catatan : Laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kabkota, maupun
Provinsi.
Edisi Revisi Tahun 2011 81
H. FILARIASIS
