124 Edisi Revisi Tahun 2011
E. Tidak Berobat
Antibiotik:
Obat lain: Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit b. Sembuh
c. Meninggal
V. Riwayat Kontak Dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah [2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana: Dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah temansaudara yang
sakitmeninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana: Dalam 1 bulan terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah [2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Jika Pernah, dari mana:
VI. Kontak kasus NAMAUMUR
HUB DG
KASUS STATUS
IMUNISASI HASIL
LAB PROFILAKSIS
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
Edisi Revisi Tahun 2011 125
Lampiran 2
Laporan Penyelidikan KLB Meningitis 1.
Tim Penyelidikan Epidemiologi: Nama, gelar, dan tempat tugas 2.
Lokasi dan tanggal penyelidikan KLB 3.
Penegakan diagnosis KLB o
Gambaran klinis penderita o
Distribusi gejala dan kasus o
Gambaran epidemiologi o
Hasil pemeriksaan laboratorium 4.
Data Epidemiologi o
Kurva epidemi harian dan mingguan o
Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin o
Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun o
Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu daerah ke daerah lain, kelompok rentan KLB menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi dan risiko
beratnya KLB syok dan kematian 5.
Upaya penanggulangan: o
Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan o
Rencana surveillans o
Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan 6.
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dilakukan
Lampiran 3 SURVEILANS KETAT PADA KLB MENINGITIS
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Meningitis PosPuskesmasRum
ah “akit : ……………………………………….. Ka upate Kota : ………………………………………..
Lapora Ta ggal : …………………………
T g
l. B
e ro
b a
t
N am
a P
e n
d e
ri ta
A lam
at Lo
k a
s D
e saK
e cam
a ta
n U
m u
r S
e x
T g
l M
u la
i S
ak it
R iw
a y
a t
P e
n y
ak it
G e
ja la
T an
d a
u ta
m a
K o
n ta
k D
iag n
o si
s
O b
a t
T in
d a
k
an S
t. r
a w
a t
S t.
p u
lan g
K e
te ra
n g
an S
t. .I
m u
n
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
Difteri Difteri
Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kabkota, maupun Provinsi.
126 Edisi Revisi Tahun 2011
O. PENYAKIT TANGAN, KAKI DAN MULUT
