79
Kode:
KUESIONER 5: RESPON SETELAH MENGKONSUMSI 2 BULAN
1 Responden
2 KK
Tgl ww: 3
Fasilitator DeptPS
B. JENIS PRODUK YANG DIKONSUMSI
1 3
2 4 SawitA Kapsul
C. PENERIMAAN PRODUK
Suka Agak suka
Agak menolak
Menolak 1
2 3
4
D. CARA MENGKONSUMSI Cara mengkonsumsi yang paling sering dilakukan
Seperti anjuran Beda, yaitu …………………………………………
E. BERKAITAN DENGAN PERBAIKAN KESEHATAN YANG DIRASAKAN No
1 2
3
Penderita
No. urut pada C
≥4x 2-3x
1x 0x
1 2
3 4
5 6
Penglihatan
PRODUK SawitA PEMANFAATAN PROVITAMIN A MINYAK SAWIT MERAH UNTUK
MENGATASI KEKURANGAN VIT A DI INDONESIA RAHASIA
Jaga kerahasiaan semua data informasi dari responden
Warna
A.IDENTITAS LP
SawitA Gurih SawitA Tumis
SawitA Manis
No Atribut
Penerimaan
Rasa Aroma
F. KESEHATAN KELUARGA SETELAH KONSUMSI PRODUK SELAMA 2 BULAN diisi oleh salah 1 responden dlm keluarga
No Penyakit
Frekuensi sakit bulan
Tidak pernah Pernah Menurut pengamatan anda, secara keseluruhan status kesehatan responden termasuk:
Baik Cukup baik Kurang baik Tidak baik Lainnya, yaitu:
Diare Muntaber
Alergi gatal2 atau bengkak, ISPA batuk, pilek, asma
Secara keseluruhan, respon penerimaan saat ini:
Penglihatan Terasa lebih baik
Tak ada perubahan Kesehatan tubuh
Terasa lebih baik Tak ada perubahan
Semakin dapat menerima Belum dapat menerima
Kriteria Penilaian
Nafsu makan Terasa lebih baik
Tak ada perubahan
80
Lanjutan Lampiran 3
1 2 Teman, tetangga, tamu
Suka Agak suka Kurang suka Tidak
H. PENGENALAN SUMBER PENGGUNAAN VITAMIN A Responden yg dapat ditanya
1 2
Sumber Vit A yang sering dikonsumsi
3
Pengalaman buruk mengkonsumsi MSM
I. PENGENALAN MINYAK SAWIT DAN MINYAK SAWIT MERAH Responden yg dapat ditanya No
Tidak
1 2
3 4
5 6
J. PERBANDINGAN PRODUK No
1 2
3
K. KONSUMSI SELANJUTNYA
Setelah selesai Program SawitA Bila untuk mengkonsumsi produk MSM harus membeli:
Mau Mau asal harga terjangkau
Ragu-ragu Tidak mau
2. Ragu-ragu 3. Tidak mau
Untuk kebutuhan akan Vit A: Diganti dengan konsumsi buah sayur
Diganti dengan konsumsi Vit A sintetik Tak usah mengkonsumsi Vit A
Alasan responden mau melanjutkan konsumsi: Karena terasa manfaatnya
Percaya yang disampaikan fasilitator Agar dapat rasakan manfaatnya
Alasan responden tidak mau melanjutkan mengkonsumsi produk MSM Belum dapat merasakan manfaat mengkonsumsi produk MSM
Belum dapat menerima rasanya atau baunya
L. Bila produk MSM diproduksi massal, KESEDIAAN menjadi agen penjual produk