71
No Nama
Umur Jenis
kelamin Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Asal Desa RW
74 Maryamah 40.0
Perempuan IRT
Tidak sekolah Babakan
05 75 Santi
31.0 Perempuan
IRT SMA
Babakan 05
Lampiran 3. Kuesioner Program SawitA
Kode:
Panduan Wawancara 1a: BIODATA RESPONDEN KELUARGA Untuk Responden Ibu Balita
1 Nam a R1
L P 2
Nam a R2 L P
3 Nam a R3
L P 4
Nama KK L P
5 Alamat
1 Nama
Editor 2
DeptPS Pengentri
3 Strata
Tgl. WW
C. KARAKTERISTIK KELUARGA RESPONDEN ditanyakan kepada Responden Ibu
Identitas Keluarga tinggal dalam satu rumah dan mempunyai pengelolaan keuangan yang sama
Thn Bln
1 2
3 4
5 6
7 8
Keterangan : 1 Kepala keluarga KK, istri I, anak A, orangtua OT, saudara S,lainnya L, sebutkan
2 JK : laki-laki L, perempuan P 3 Pendidikan terakhir : TS Tidak sekolah SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat PT atau misal Kelas 5 SD dll
4 Pekerjaan :Petani, Wirasw asta, Pegaw ai, TNIPOLRI, IRT, tidak bekerja, lainnya sebutkan 5 Umur: Usia anak usia SD kebaw ah dihitung tahun bulan, usia SMP ke atas dibulatkan ke tahun
≥4x 2-3x
1x 0x
1 2
3 4
5 6
7 8
9 Lainnya
Tandai R V
No urut Penderita
pada C No
Penyakit
Diare Muntaber
Alergi gatal2 atau bengkak,
Baik Cukup baik Kurang baik Tidak baik
Umur
5
PEMANFAATAN PROVITAMIN A MINYAK SAWIT MERAH UNTUK MENGATASI KEKURANGAN VIT A DI INDONESIA
PRODUK SawitA
TelpHP: ………………………
A.IDENTITAS RESPONDEN R1 = Ibu, R2 R3 = Balita
B. IDENTITAS FASILITATOR RAHASIA
Jaga kerahasiaan semua data informasi dari responden
Pendidikan Kursus3
Pekerjaan Utama
4
No Status
1
S1 S2 S3
JK
2
Nama
RT: ...RW: ….Kelurahan: ………………… Kec.Dramaga
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA SEBULAN TERAKHIR ditanyakan kepada Responden Ibu
Menurut pengamatan anda, secara keseluruhan status kesehatan keluarga termasuk: Tidak pernah Pernah, yi
Tidak pernah Pernah Tidak pernah Pernah
Tidak pernah Pernah Campak
ISPA batuk, pilek, asma Penglihatan
Alergi terhadap makanan Sakit menahun TBC, paru2
Frekuensi sakit
72
Mentah Dikukus
Ditumis Digoreng Direbus
Dipanggang 1
2 3
4 5
6
F. PENGGUNAAN MINYAK DALAM KELUARGA SELAMA INI ditanyakan kepada Responden Ibu
Minyak Mentega
Tak pakai 1
2 3
4 5
G. PENGENALAN SUMBER PENGGUNAAN VITAMIN A ditanyakan kepada Responden Ibu
1 2
Sumber Vit A yang sering dikonsumsi
3
Pengalaman buruk mengkonsumsi Vit A
H. PENGENALAN MINYAK SAWIT DAN MINYAK SAWIT MERAH ditanyakan kepada Responden Ibu No