KARAKTERISTIK KELUARGA RESPONDEN ditanyakan kepada Responden Ibu IDENTITAS FASILITATOR RAHASIA RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA SEBULAN TERAKHIR ditanyakan kepada Responden Ibu PENGGUNAAN MINYAK DALAM KELUARGA SELAMA INI ditanyakan kepada Responden Ibu PENGEN

71 No Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Terakhir Asal Desa RW 74 Maryamah 40.0 Perempuan IRT Tidak sekolah Babakan 05 75 Santi 31.0 Perempuan IRT SMA Babakan 05 Lampiran 3. Kuesioner Program SawitA Kode: Panduan Wawancara 1a: BIODATA RESPONDEN KELUARGA Untuk Responden Ibu Balita 1 Nam a R1 L P 2 Nam a R2 L P 3 Nam a R3 L P 4 Nama KK L P 5 Alamat 1 Nama Editor 2 DeptPS Pengentri 3 Strata Tgl. WW

C. KARAKTERISTIK KELUARGA RESPONDEN ditanyakan kepada Responden Ibu

Identitas Keluarga tinggal dalam satu rumah dan mempunyai pengelolaan keuangan yang sama Thn Bln 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : 1 Kepala keluarga KK, istri I, anak A, orangtua OT, saudara S,lainnya L, sebutkan 2 JK : laki-laki L, perempuan P 3 Pendidikan terakhir : TS Tidak sekolah SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat PT atau misal Kelas 5 SD dll 4 Pekerjaan :Petani, Wirasw asta, Pegaw ai, TNIPOLRI, IRT, tidak bekerja, lainnya sebutkan 5 Umur: Usia anak usia SD kebaw ah dihitung tahun bulan, usia SMP ke atas dibulatkan ke tahun ≥4x 2-3x 1x 0x 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Lainnya Tandai R V No urut Penderita pada C No Penyakit Diare Muntaber Alergi gatal2 atau bengkak, Baik Cukup baik Kurang baik Tidak baik Umur 5 PEMANFAATAN PROVITAMIN A MINYAK SAWIT MERAH UNTUK MENGATASI KEKURANGAN VIT A DI INDONESIA PRODUK SawitA TelpHP: ……………………… A.IDENTITAS RESPONDEN R1 = Ibu, R2 R3 = Balita

B. IDENTITAS FASILITATOR RAHASIA

Jaga kerahasiaan semua data informasi dari responden Pendidikan Kursus3 Pekerjaan Utama 4 No Status 1 S1 S2 S3 JK 2 Nama RT: ...RW: ….Kelurahan: ………………… Kec.Dramaga

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA SEBULAN TERAKHIR ditanyakan kepada Responden Ibu

Menurut pengamatan anda, secara keseluruhan status kesehatan keluarga termasuk: Tidak pernah Pernah, yi Tidak pernah Pernah Tidak pernah Pernah Tidak pernah Pernah Campak ISPA batuk, pilek, asma Penglihatan Alergi terhadap makanan Sakit menahun TBC, paru2 Frekuensi sakit 72 Mentah Dikukus Ditumis Digoreng Direbus Dipanggang 1 2 3 4 5 6

F. PENGGUNAAN MINYAK DALAM KELUARGA SELAMA INI ditanyakan kepada Responden Ibu

Minyak Mentega Tak pakai 1 2 3 4 5

G. PENGENALAN SUMBER PENGGUNAAN VITAMIN A ditanyakan kepada Responden Ibu

1 2 Sumber Vit A yang sering dikonsumsi 3 Pengalaman buruk mengkonsumsi Vit A

H. PENGENALAN MINYAK SAWIT DAN MINYAK SAWIT MERAH ditanyakan kepada Responden Ibu No