115
1. Terapi Non Farmakologi
Ditujukan untuk penanganan hematoma yang terjadi dan penanganan peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya hematoma.
a. Elevasi kepala pada posisi tidur sebesar 30 meningkatkan aliran keluar
vena jugular dan menurunkan tekanan intrakranial. Kepala harus berada pada garis tengah dan menghadap atas, hindari kepala menoleh kearah
samping kiri atau kanan. Peningkatan posisi kepala pada pasien hipovolemia sebaiknya dihindari untuk mencegah penurunan tekanan
darah Broderick Sanders, 2007. b. Drainase cairan serebrospinal dengan ventrikulostomi sebaiknya dinilai
dengan hati – hati terkait dengan resiko infeksi dan perdarahannya. Intraventrikular kateter bilamana digunakan untuk monitor tekanan
intrakranial, drainase cairan serebrospinal merupakan metode yang efektif untuk menurunkan tekanan intrakranial, khususnya dalam penanganan
hidrosefalus Broderick Sanders, 2007. c. Operasi untuk pasien perdarahan intraserebral yang paling banyak diteliti
adalah kraniotomi. Operasi biasanya ditujukan untuk pasien dengan perdarahan otak 3 cm yang mengalami perburukan neurologik atau
pasien yang mengalami penekanan batang otak danatau hidrosefalus karena kerusakan ventrikular dimana operasi penghilangan perdarahan
harus dilakukan sesegera mungkin Broderick Sanders, 2007. d. Sebagai profilaksis untuk mengurangi munculnya asimptomatik deep vein
thrombosis pasca perdarahan intraserebral, berdasarkan penelitian diketahui bahwa kompresi pneumatik berselang yang dikombinasikan
dengan stoking elastis menunjukan keunggulan dibandingkan penggunaan stoking elastik sendiri Morgenstern Hemphill, 2010.
116
2. Terapi Farmakologi
a. Penanganan Tekanan Darah Penanganan peningkatan tekanan darah akut perlu dilakukan pada pasien
perdarahan intraserebral karena peningkatan tekanan darah dapat meningkatkan resiko melebarnya perdarahan dari pecahnya arteri kecil dan
arteriola selama jam – jam pertama setelah serangan Broderick Sanders, 2007. Mekanisme patofisiologi yang potensial termasuk aktivasi stress
pada sistem neuroendokrin sistem syaraf simpatetik, sumbu renin- angiotensin atau sistem glukokortikoid dan peningkatan tekanan
intrakranial Morgenstern Hemphill, 2010. Level optimal dari tekanan darah pasien harus didasarkan pada faktor individual seperti hipertensi
kronis, tekanan intrakranial, usia, dugaan penyebab perdarahan dan interval sejak onset serangan. Beberapa agen anhtihipertensi yang
digunakan pada perdarahan intraserebral antara lain labetalol, nicardipine, esmolol, enalapril, hydralazine, nipride dan nitroglycerin Broderick
Sanders, 2007. Guidelines 2010 memberikan rekomendasi bahwa pada pasien yang menunjukan tekanan darah sistolik 150 – 220 mmHg,
penurunan tekanan darah sistolik akut menjadi 140 mmHg kemungkinan masih aman. Secara lebih jelas prinsip penurunan tekanan darah dapat
dilihat pada tabel 1 Morgenstern Hemphill, 2010.
117
Tabel 1. Prinsip penurunan tekanan darah pada pasien perdarahan intraserebral 1. Bila tekanan darah sistolik 200 mmHg atau tekanan arteri rata – rata 150
mmHg, pertimbangkan penurunan tekanan darah secara agresif dengan infus intravena kontinu, dengan monitoring tekanan darah secara berulang
setiap 5 menit. 2. Bila tekanan darah sistolik 180 mmHg atau tekanan rata – rata arteri 130
mmHg dan ada kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial, pertimbangkan monitoring tekanan intrakranial dan penurunan tekanan
darah menggunakan obat intravena secara berselang atau secara terus - menerus sambil mempertahankan tekanan perfusi serebral ≥ 60 mmHg
3. Bila tekanan darah sistolik 180 mmHg atau tekanan arteri rata – rata 130 mmHg
dan tidak
ada bukti
peningkatan tekanan
intrakranial, pertimbangkan penurunan tekanan darah sedang misalnya tekanan arteri
rata – rata 110 mmHg atau tekanan darah 16090 mmHg menggunakan obat intravena secara berselang atau secara terus – menerus untuk
mengontrol tekanan darah dan periksa ulang klinis pasien setiap 15 menit.
b. Terapi untuk peningkatan tekanan intrakranial 1 Analgesik dan sedasi : Sedasi intravena dibutuhkan pada pasien yang
tidak stabil
yang mana
mendapatkan intubasi
untuk mempertahankan ventilasi dan mengontrol aliran udara bersamaan
dengan prosedur lainnya. Pemberian sedasi harus dititrasi untuk meminimalkan nyeri dan peningkatan pada tekanan intrakranial,
yang membutuhkan evaluasi terhadap status klinik pasien. Agen yang digunakan untuk sedasi adalah propofol, etomidate atau modazolam
secara intravena dan morfin atau fentanil untuk analgesik dan efek antitusif.
2 Blokade neuromuskular : aktivitas otot mungkin saja meningkatkan tekanan intrakranial melalui peningkatan tekanan intratorak dan
118
obstruksi aliran
keluar vena
serebral. Profilaksis
blokade neuromuskular dipertimbangkan bila pasien tidak responsif terhadap
analgesik dan sedasi 3 Terapi osmotik : Agen yang paling sering digunakan adalah manitol,
suatu agen asmotik intravaskular yang dapat menarik cairan baik pada jaringan otak yang mengalami udem maupun yang tidak.
Manitol menurunkan viskositas darah yang menyebabkan refleks vasokontriksi dan penurunan cairan serebrovaskular. Target
osmolaritas serum direkomendasikan sebesar 300 sampai 320 mOsmkg. Penggunaan larutan saline hipertonik menunjukan
penurunan tekanan intrakranial pada berbagai kondisi. 4 Koma barbiturat : barbiturat dosis tinggi efektif dalam menurunkan
hipertensi intrakranial yang berulang namun tidak efektif atau memiliki potensi yang membahayakan sebagai terapi lini pertama
atau profilaksis pada pasien dengan cedera otak Broderick Sanders, 2007.
c. Kontrol glukosa pada pasien diabetik maupun nondiabetik diperlukan karena kondisi hiperglikemia diasosiasikan dengan outcome yang buruk
pada pasien. Insulin dapat digunakan pada kondisi akut maupun setelah serangan untuk menjaga target glukosa lebih rendah dari 300 mgdL
Broderick Sanders, 2007. Kadar glukosa harus selalu dipantau dan kondisi normoglikemik sangat direkomendasikan Morgenstern
Hemphill, 2010. d. Obat antiepilepsi yang tepat harus digunakan untuk menangani seizure
pada pasien dengan perdarahan intracerebral. Penanganan dari seizures pada saat perawatan di rumah sakit harus termasuk penggunaan obat
secara intravena untuk mengontrol kejang dengan cepat. Obat untuk pilihan pertama adalah golongan benzodiazepam seperti lorazepam atau
diazepam diikuti langsung dengan fos-fenitoin atau fenitoin intravena
119
Broderick Sanders, 2007. Pasien yang harus diterapi dengan obat antiepilepsi hanyalah pasien dengan seizure klinik atau elektrografik
seizure pada pasien dengan perubahan status mental. Monitoring EEG secara terus menerus harus dipertimbangkan pada pasien perdarahan
intraserebral dengan penurunan status mental diluar proporsi tingkatan kerusakan otak. Penggunaan antikonvulsan profilaksis harusnya tidak
digunakan Morgenstern Hemphill, 2010. e. Managemen suhu perlu dilakukan karena pasien yang mengalami demam
akan memperburuk outcome pada pasien karena peningkatan suhu diasosiasikan dengan peningkatan volume homeostasis intrakranial.
Antipiretik harus diberikan untuk menurunkan demam pada pasien Broderick Sanders, 2007.
f. HemostasisAntiplateletsProfilaksis Deep Vein Thrombosis
Faktor resiko terjadinya perdarahan intraserebral salah satunya adalah pada pasien yang menggunakan antikoagulan oral, mereka dengan
defisiensi faktor koagulasi kongenital maupun dapatan, dan mereka dengan abnormalitas platelet kualitatif atau kuantitatif. Untuk pasien yang
diterapi dengan antikoagulan oral yang mengalami perdarahan yang mengancam jiwa seperti perdarahan intrakranial, rekomendasi umum
adalah untuk mengkoreksi international normalized ratio INR sesegera mungkin Morgenstern Hemphill, 2010. Terdapat agen spesifik yang
digunakan untuk membalikan efek dari antikoagulan tersebut. Protamine sulfat harus digunakan untuk membalikan efek heparin yang menyebabkan
perdarahan intraserebral. Sedangkan untuk perdarahan intraserebral terkait penggunaan warfarin maka harus diberikan vitamin K secara
intravena untuk membalikan efek dari warfarin dan untuk menggantikan faktor pembekuan darah Broderick Sanders, 2007. Selain vitamin K
agen lain yang dapat digunakan adalah fresh frozen plasma FFP, prothrombin complex concentrates PCCs dan recombinan factor VIIa
120
rFVIIa. Walaupun
infus vitamin
K dan
FFP secara
historis direkomendasikan, namun seringkali PCC dan rFVIIa digunakan sebagai
terapi yang potensial. Rekomendasi penggunaan PCCs terus meningkat untuk membalikan efek warfarin pada kondisi antikoagulan oral yang
menyebabkan kondisi yang mengancam jiwa atau pada perdarahan intrakranial. Target INR yang diharapkan adalah ≤ 1,4. Setelah ada
dokumentasi terhentinya perdarahan, dapat dipertimbangkan penggunaan heparin dengan berat molekul rendah dosis rendah secara sub kutan atau
heparin tidak terfraksinasi untuk pencegahan tromboemboli vena pada pasien dengan mobilitas yang kurang setelah 1 – 4 hari setelah onset
Morgenstern Hemphill, 2010.
121
D. PENGENALAN PENYAKIT STROKE PERDARAHAN SUBARAKNOID
Kategori