101
b. Antikoagulan oral Penelitian mengenai perbandingan antara warfarin dan aspirin dihentikan lebih
cepat karena kekhawatiran terhadap efek samping warfarin. Penelitian ini didesain untuk mengetes effikasi warfarin dengan target INR 2 sampai dengan 3 rata – rata 2,5
dibandingkan dengan aspirin untuk pasien dengan pemeriksaan angiografi menunjukan 50 stenosis intrakranial. Pada saat penghentian, penggunaan warfarin
menunjukan rata – rata kejadian efek samping yang lebih tinggi dan menunjukan tidak ada keuntungan melebihi aspirin.
7. Terapi untuk Pasien Stroke dengan Kondisi Spesifik Lainnya
Rekomendasi terapi untuk pasien stroke dengan berbagai kondisi spesifik dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel 5. Rekomendasi untuk pasien dengan kondisi spesifik lainnya
Faktor Resiko Rekomendasi
Diseksi Arterial Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan diseksi arterial, terapi
dengan warfarin untuk 3 sampai 6 bulan atau dengan agen antiplatelet adalah wajar
Setelah 3 sampai 6 bulan terapi, terapi antiplatelet jangka panjang wajar diberikan untuk sebagian besar pasien dengan stroke iskemik atau TIA.
Pemberian
antikoagulan setelah
terapi 3
sampai 6
bulan dipertimbangkan untuk pasien yang mengalami serangan iskemik ulang.
Untuk pasien yang mengalami serangan iskemik ulang yang nyata walau telah mendapat terapi antitrombotik, dapat dipertimbangkan terapi
endovaskular stenting Pasien yang gagal atau tidak merupakan kandidat untuk terapi
endovaskular dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi
Patent Foramen Ovale
Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan PFO, pemberian terapi antiplatelet adalah wajar untuk mencegah kejadian ulang
Pemberian warfarin wajar untuk pasien dengan resiko tinggi yang memiliki indikasi lain untuk mendapatkan antikoagulan oral misalnya
mereka dengan penyakit pokok gangguan hiperkoagulasi atau adanya trombosis vena
Belum ada data yang memadai untuk membuat rekomendasi mengenai penutupan PFO pada pasien dengan serangan stroke pertama dan PFO.
Penutupan PFO dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan stroke kriptogenik berulang disamping terapi medis
102
Tabel 5. Rekomendasi untuk pasien dengan kondisi spesifik lainnya lanjutan
Faktor Resiko Rekomendasi
Hiperhomosisteinemia Untuk pasien stroke iskemik atau TIA dengan hiperhomosisteinemia
level 10 µmolL, pemberian harian multivitamin standar adalah wajar untuk menurunkan level homosistein, memberi keamanan dan biaya
yang murah. Namun tidak ada bukti pemberian multivitamin yang akan menurunkan level homosistein akan menurunkan resiko terjadinya
stroke.
Keadaan hiperkoagulasi Thrombofilia bawaan
Sindrom antibodi Antifosfolipid
Pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang terbukti mengalami thrombofilia bawaan harus dievaluasi terhadap kemungkinan deep vein
thrombosis trombosis vena dalam, yang merupakan indikasi untuk terapi antikoagulan jangka pendek atau jangka panjang, tergantung pada
keadaan klinik dan hematologik Pasien harus dievaluasi secara keseluruhan terhadap mekanisme
alternatif stroke Wajar apabila terapi antiplatelet atau antikoagulan jangka panjang
digunakan tanpa adanya thrombosis vena Pasien
dengan sejarah
kejadian ulang
thrombosis, dapat
dipertimbangkan pemberian antikoagulan jangka panjang Untuk kasus stroke iskemik kriptogenik atau TIA dengan antibodi
antifosfolipid positif, terapi antiplatelet adalah wajar Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA yang memenuhi kriteria
sindrom antibodi antifosfolipid dengan penyakit oklusif vena dan arteri pada beberapa organ, keguguran, dan livedo reticularis, pantas diberikan
terapi antikoagulan dengan target INR 2 sampai dengan 3
Penyakit Sel Sabit Untuk pasien dewasa dengan penyakit sel sabit dan stroke iskemik atau
TIA, direkomendasikan diberikan terapi umum dengan tujuan untuk mengontrol faktor resiko dan juga terapi antiplatelet
Terapi tambahan yang dapat ditambahkan termasuk transfusi darah reguler untuk menurunkan Hb S 30 sampai 50 dari Hb total,
hidroksiurea, atau operasi bypass pada kasus penyakit oklusif yang berat.
Trombosis serebral sinus vena
Untuk pasien dengan trombosis serebral sinus vena, terapi dengan heparin tidak terfraksinasi atau heparin dengan bobot molekul rendah
adalah pantas bahkan bila terjadi infark perdarahan Terapi antikoagulan dapat dilanjutkan dengan agen antikoagulan oral
untuk 3 sampai 6 bulan, diikuti terapi antiplatelet
103
Tabel 5. Rekomendasi untuk pasien dengan kondisi spesifik lainnya lanjutan
Faktor Resiko Rekomendasi
Kehamilan Untuk wanita hamil dengan stroke iskemik atau TIA dan resiko tinggi
mengalami kondisi tromboembolik misalnya karena koagulopati atau katup jantung mekanik, beberapa terapi pilihan berikut ini dapat
dipertimbangkan :
Heparin tidak terfraksinasi dengan penyesuaian dosis selama kehamilan misalnya dengan dosis subkutan setiap 12 jam
dengan monitor APTT; Heparin dengan bobot molekul rendah dengan monitor faktor
Xa selama kehamilan; atau Heparin tidak terfraksinasi atau heparin dengan bobot molekul
rendah sampai dengan minggu ke 13, diikuti dengan warfarin sampai pertengahan semester ketiga, pada saat heparin tidak
terfraksinasi atau heparin dengan bobot molekul rendah digunakan kembali sampai saat melahirkan
Wanita hamil dengan kondisi resiko rendah dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi dengan heparin tidak terfraksinasi atau heparin
dengan bobot molekul rendah pada trimester pertama, diikuti dengan aspirin dosis rendah selama sisa kehamilan
Terapi penggantian hormon postmenopause
Untuk wanita dengan stroke atau TIA, tidak direkomendasikan untuk mendapatkan terapi penggantian hormon postmenopause
Perdarahan serebral Untuk pasien yang mengalami perdarahan intrakranial, perdarahan
subaraknoid, perdarahan subdural, semua antikoagulan dan antiplatelet harus dihentikan selama periode akut selama paling tidak 1 sampai 2
minggu setelah perdarahan dan efek antikoagulan harus dibalikan secepatnya dengan agen yang tepat misalnya dengan vitamin K, fresh
frozen plasma Untuk pasien yang membutuhkan antikoagulan segera setelah
perdarahan serebral, heparin intravena dapat lebih aman dibandingkan antikoagulan oral. Antikoagulan oral dapat digunakan kembali setelah 3
sampai 4 minggu, dengan monitoring yang ketat dan pemeliharaan INR pada titik rendah dari range terapi
Keadaan khusus : Antikoagulan tidak boleh digunakan kembali pada perdarahan
subaraknoid sampai dengan aneurisma yang pecah dijamin telah aman Pasien dengan perdarahan intraserbral lobar atau perdarahan mikro dan
kemungkinan angiopati amiloid serebral pada pemeriksaan MRI merupakan pasien dengan resiko tinggi perdarahan intraserebral ulang
apabila antikoagulan digunakan kembali Untuk pasien dengan infark perdarahan, penggunaan antikoagulan dapat
diteruskan, tergantung pada skenario spesifik klinik dan indikasi dasar untuk terapi antikoagulan
104
E. PENUTUP
