43
dalam menurunkan trigliserida dan merupakan alternatif terhadap fibrat atau asam nikotinat dalam terapi hipertrigliseridemia Blackmore, dkk, 2004
Tabel 8 menunjukan rangkuman efek terapi obat penurun lipid dan lipoprotein, sedangkan pada tabel 9 dapat dilihat pilihan obat yang direkomendasikan dalam
penanganan berbagai tipe hiperlipidemia.
3. Pilihan Terapi Farmakologi pada Berbagai Kondisi
Obat penurun lipid, seperti yang dijelaskan sebelumnya, tidak efektif untuk menangani semua tipe abnormalitas lipid, sehingga dalam pemilihannya perlu
memperhatikan abnormalitas lipid yang terjadi pada pasien, faktor resiko, penyakit penyerta dan kondisi klinis pasien.
a. Hiperkolesterolemia primer hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia familial kombinasi, hiperlipoproteinemia tipe IIa, dapat diterapi dengan resin asam
empedu, HMG-CoA
reduktase inhibitor,
niacin atau
ezetimibe. Mempertimbangkan kepatuhan, adverse effect, dan efektifitas untuk pasien
dengan hiperkolesterolemia, statin merupakan obat pilihan karena merupakan obat penurun LDL yang paling poten sebagai monoterapi dan cost effective pada
pasien dengan penyakit arteri koroner atau faktor resiko ganda dan pada pasien pencegahan primer resiko tinggi. Pada pasien yang tidak respon dengan
monoterapi statin, dapat diterapi dengan terapi kombinasi namun perlu pemantauan yang ketat karena dapat meningkatkan resiko efek samping dan
interaksi obat. Contoh kombinasi terapi yang rasional salah satunya adalah resin pengikat asam empedu dan lovastatin, dimana terjadi peningkatan jumlah
reseptor LDL menyebabkan degradasi LDL-C yang lebih besar; sintesis intraselular kolesterol dihambat; dan siklus enterohepatik dari asam empedu diinterupsi.
44
Tabel 8. Efek terapi obat pada lipid dan lipoprotein
Obat Mekanisme Aksi
Efek pada Lipid
Efek pada lipoprotein
Komentar
Kolestiramin, kolestipol,
kolesevelam ↑Katabolisme LDL
↓Absorpsi kolesterol
↓Kolesterol ↓LDL
↑VLDL Bermasalah
pada kepatuhan;
berikatan dengan banyak obat asam yang administrasinya bersamaan
Niacin ↓sintesis LDL dan
VLDL ↓Trigliserida
↓Kolesterol ↓VLDL
↓LDL ↑HDL
Bermasalah dengan penerimaan pasien, bagus bila dikombinasi
dengan resin asam empedu; niacin extended
release dapat
menyebabkan flushing yang lebih kecil dan hepatotoksik yang lebih
kecil dibandingkan sustained release Gemfibrozil,
fenofibrat, klofibrat ↑klirens VLDL
↓sintesis VLDL ↓Trigliserida
↓Kolesterol ↓VLDL
↓LDL ↑HDL
Klofibrat dapat
menyebabkan kolesterol gallstones; penurunan
LDL sedang, peningkatan HDL; gemfibrozil
menghambat glucuronidasi
simvastatin, lovastatin, atorvastatin
Lovastatin, pravastatin,
simvastatin, fluvastatin,
atorvastatin, rosuvastatin
↑katabolisme LDL; menghambat
sintesis LDL ↓Kolesterol
↓LDL Sangat
efektif pada
hiperkolesterolemia familial
heterozygous dan dalam kombinasi dengan obat lainnya
Ezetimibe Memblok absorpsi
kolesterol melewati dinding intestinal
↓Kolesterol ↓LDL
Adverse effects lebih sedikit; ada efek additive dengan obat lainnya
b. Hiperlipoproteinemia kombinasi tipe IIb dapat diterapi dengan statin, niacin atau gemfibrozil untuk menurunkan LDL-C tanpa meningkatkan VLDL dan trigliserida.
Niacin merupakan obat yang paling efektif dan dapat dikombinasikan dengan resin pengikat asam empedu. Penggunaan resin pengikat asam empedu sebagai
monoterapi untuk gangguan ini dapat meningkatkan VLDL dan trigliserida sehingga penggunaanya sebagai obat tunggal harus dihindari.
c. Hiperlipoproteinemia tipe III dapat diterapi dengan asam fibrat dan niacin. Walaupun asam fibrat telah dianjurkan sebagai obat pilihan untuk tipe ini, namun
kurangnya data utama mengenai effikasinya dalam mempengaruhi mortalitas kardiovaskular dan sejumlah efek samping serius yang telah terdokumentasi
dalam pemakaiannya, membuat penggunaan niacin juga dapat dipertimbangkan.
45
Tabel 9. Fenotip lipoprotein dan terapi obat yang direkomendasikan
Tipe lipoprotein Obat pilihan
Terapi kombinasi
I Tidak diindikasikan
- IIa
Statins Kolestiramin
atau kolestipol
Niacin Niacin atau BAR
Statin atau niacin Statin atau BAR
Ezetimibe IIb
Statin Fibrat
Niacin BAR, fibrates
b
, atau niacin Statin, niacin, BAR
a
Statin atau fibrates Ezetimibe
III Fibrat
Niacin Statin atau niacin
Statin atau fibrat Ezetimibe
IV Fibrat
Niacin Niacin
Fibrat V
Fibrat Niacin
Niacin Fish oils
a. Bile acid resins BARs tidak digunakan sebagai terapi lini pertama apabila terjadi peningkatan trigliserida
melewati baseline karena hipertrigliseridemia dapat menjadi lebih buruk pada penggunaan BAR sebagai monoterapi
b.
Fibrat termasuk gemfibrosil atau fenofibrat
d. Hipertrigliseridemia, penting untuk diingat bahwa pola gangguan lipoprotein tipe I, III, IV dan V diasosiasikan dengan hipertrigliseridemia. Trigliserida serum yang
tinggi harus diterapi dengan mencapai berat badan yang diharapkan, konsumsi diet rendah lemak jenuh dan kolesterol, latihan fisik yang reguler, berhenti
merokok dan retriksi alkohol. Obat yang berguna untuk terapi hiperkolesterolemia termasuk di dalamnya adalah gemfibrozil, niacin dan statin potensi tinggi
atorvastatin, rosuvastatin, dan simvastatin. Gemfibrozil merupakan obat pilihan pada pasien diabetes karena efek niacin terhadap kontrol glikemik kecuali bentuk
sediaan baru extended release digunakan. Fenofibrat dapat dipilih dalam kombinasi dengan statin karena tidak mengganggu glukuronidasi dan
meminimalkan interaksi obat potensial. Terapi yang sukses didefinisikan apabila terjadi penurunan trigliserida 500 mgdL.
e. HDL-C rendah merupakan resiko prediktor bebas yang kuat terhadap penyakit jantung koroner. Managemen yang dapat dilakukan antaranya adalah reduksi
46
berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, berhenti merokok dan apabila dibutuhkan terapi obat, dapat digunakan fibrat dan niacin. Niacin merupakan obat
yang potensial untuk peningkatan yang paling besar dari HDL, efeknya lebih tampak pada bentuk sediaan reguler atau immediate release dibandingkan bentuk
sediaan sustained release. f.
Diabetik dislipidemia dikarakterisasi dengan hipertrigliseridemia, HDL rendah dan LDL meningkat sedikit. Diabetes memiliki resiko yang setara dengan penyakit
jantung koroner. Target utama pada diabetik dislipidemia adalah menurunkan LDL-C 100 mgdL. Bilamana LDL 130 mgdL, sebagian besar pasien
membutuhkan perubahan gaya hidup terapetik dan terapi obat. Apabila LDL-C berkisar antara 100 – 129 mgdL, intensifkan kontrol glikemik, pilihannya termasuk
menambahkan obat untuk dislipidemia atherogenik fibrat, niacin dan mengintensifkan terapi penurun LDL-C. Karena target utama pada pasien diabetik
dislipidemia adalah LDL-C, terapi statin dipertimbangkan sebagai obat pilihan pertama.
g. Pasien usia lanjut, hiperkolesterolemia merupakan faktor resiko independen terhadap terjadinya penyakit jantung koroner pada pasien usia lanjut 65 tahun
sama halnya dengan pasien yang lebih muda. Terapi obat pada pasien usia lanjut prinsipnya hanya berbeda sedikit dengan pasien yang lebih muda. Pasien lansia
memberikan respon sebaik pasien yang lebih muda terhadap obat penurun lipid. Karena ada perubahan dalam komposisi tubuh, fungsi renal, dan perubuhan
fisiologik lainnya karena usia menyebabkan pasien usia lanjut lebih sensitif terhadap terjadinya efek samping obat penurun lipid. Pasien usia lanjut lebih
sering mengalami konstipasi resin pengikat asam empedu, gangguan kulit dan mata niacin, gout niacin, gallstones fibrat, dan gangguan tulangsendi fibrat,
statin. Untuk meminimalkan resiko efek samping, terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan peningkatan dosis dititrasi secara perlahan. Karena kebanyakan
wanita dengan penyakit jantung koroner adalah usia lanjut dan memiliki resiko osteoporosis, mereka merupakan kandidat untuk terapi diet dengan
pertimbangan intake kalsium yang konsisten dengan pencegahan osteoporosis,
47
latihan, dan kemungkinan terapi penggantian estrogen. Bukti menunjukan bahwa penggunaan obat penurun lipid statin dapat menurunkan resiko osteoporosis,
namun data dari berbagai penelitian masih bertentangan. h. Wanita hamil, kolesterol dan trigliserida dapat meningkat pada masa kehamilan,
dengan rata – rata peningkatan kolesterol 30 – 40 mgdL yang muncul pada minggu 36 sampai dengan 39. Trigliserida dapat meningkat sampai dengan 150
mgdL. Terapi obat tidak dianjurkan, ataupun dilanjutkan selama kehamilan. Bilamana pasien memiliki resiko yang sangat tinggi, resin pengikat asam empedu
dapat dipertimbangkan karena tidak munculnya eksposure obat sistemik. Terapi diet merupakan terapi utama.
i. Anak – anak, terapi obat pada anak – anak tidak dianjurkan sampai mereka berusia
10 tahun dan lebih dewasa. Statin menunjukan tingkat keamanan dan keefektifan pada anak dan memberikan penurunan lipid yang lebih baik dibandingkan obat
penurun lipid sebelumnya yang direkomendasikan resin pengikat asam empedu. j.
Penyakit seperti sindrom nefrotik, gagal ginjal tahap akhir dan hipertensi merupakan salah satu resiko terjadinya dislipidemia dan dapat menimbulkan
kesulitan untuk menterapi abnormalitas lipid. Statin menunjukan keefektifan dalam menurunkan kolesterol total dan LDL-C pada pasien sindrom nefrotik,
walaupun tidak bisa mengembalikannya ke level normal. Statin muncul sebagai obat yang aman dan efektif pada insufisiensi renal. Koreksi abnormalitas lipid
dapat memperbaiki hemodinamik renal, dimana pravastatin dan fluvastatin dapat lebih aman dari statin yang lainnya, namun harus divalidasi dengan penelitian
yang lebih besar. Rekomendasi untuk pasien dengan hipertensi dan hiperkolesterolemia termasuk didalamnya adalah menghindari penggunaan obat
yang dapat meningkatkan kolesterol seperti diuretik dan beta bloker Baron, 2006; Talbert, 2008.
48
D. PENUTUP
