Pasien gangguan ginjal kronis nondiabetik

65 Gambar 2. Strategi terapetik untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien diabetik Joy et all, 2008

b. Pasien gangguan ginjal kronis nondiabetik

Gambar 3 menunjukan intervensi terapetik untuk pasien gangguan ginjal kronik nondiabetik. Terapi nonfarmakologi berupa managemen nutrisional harus selalu dimonitoring secara berkala, tidak tergantung jumlah asupan protein yang diberikan, untuk mencegah malnutrisi. Berdasarkan penelitian MDRD, diet rendah protein memiliki Hiperlipidemia Hipertensi • Retriksi diet kolesterol • Reduksi berat badan • Olahraga Farmakologi Obat penurun lipid Diabetes Modifikasi gaya hidup sesuai JNC VII Penurunan tekanan darah ≤ 13080 Retriksi protein diet 0,6 gkghari Proteinuria Kontrol metabolik yang buruk Skrining ekskresi albumin uriner sekali setahun Mikroalbuminuria x 2 30 – 300 mghari Albuminuria x 1 300 mghari Kontrol glikemik yang intensif Target : gula darah puasa normal 70 – 120 mgdL Infus insulin SC kontinu dengan pump Injeksi insulin multipel harian a t a u Minimalkan hipoglikemia : monitor glukosa darah sampai dengan 4 kali perhari Mulai terapi ACEI atau ARB Titrasi terapi untuk mencapai efek maksimal pada ekskresi albumin uriner Monitor serum K + , Cr dan ekskresi albumin uriner 66 banyak manfaat untuk pasien dengan disfungsi ginjal sedang GFR 25 sampai dengan 55 mLmenit per 1,73 m 2 Joy et all, 2008. Gambar 3. Strategi terapetik untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal pada pasien nondiabetik Joy et all, 2008 1. Penanganan hipertensi Target kontrol tekanan darah harus pada level normotensif 13080 mmHg pada pasien gangguan ginjal kronik. Pada pasien dengan proteinuria di atas 3ghari dan GGK, terapi ACEI atau ARB masih dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama. Hiperlipidemia harus diterapi untuk menurunkan resiko kardiovaskular dan adanya kemungkinan antara Pasien nondiabetik Penanganan nutrisional Retriksi protein Penanganan tekanan darah Scr 1,2 – 2,5 mgdL GFR 25 – 55 mLmenit Scr 1,2 mgdL GFR 55 mLmenit Scr 2,5 mgdL GFR 13 – 24 mLmenit Luaran yang diharapkan TD 13080 mmHg Modifikasi gaya hidup sesuai JNC VIII Lanjutkan asupan protein seperti biasa Pembatasan protein menjadi 0,6 gkghari • Pencapaian target TD secara perlahan • Pemilihan agen farmakologi awal berdasarkan rekomendasi JNC VIII ScrGFR stabil Peningkatan Scr danatau penurunan GFR Lanjutkan asupan protein seperti biasanya Batasi asupan protein menjadi 0,8 gkghari Tambahkan diuretik apabila ada bukti retensi cairan : • Clcr 30mLmenit Loop diuretik Loop diuretik + thiazid atau metolazone Tambahkan β-bloker, klonidin, minoksidil, atau α-bloker 67 abnormalitas lipid dan progresifitas GGK Joy et all, 2008. Pengukuran konsentrasi serum kalium dan perhitungan GFR harus dilakukan pada pasien GGK sebelum memulai terapi ACEIARB. Pengukuran ini harus diulang kembali antara minggu 1 dan minggu 2 setelah memulai terapi ACEIARB dan setelah setiap peningkatan dosis. Terapi ACEIARB normalnya tidak dapat diberikan apabila serum kalium sebelum terapi secara signifikan di atas rentang normal acuan biasanya lebih dari 5,0 mmolL. Bilamana hiperkalemia menghalangi penggunaan ACEIARB, penilaian, investigasi dan terapi faktor lainnya yang diketahui memicu hiperkalemia harus dilakukan dan konsentrasi serum kalium dicek ulang. Pemberian ACEI harus dihentikan apabila konsentrasi serum kalium meningkat menjadi 6,0 mmol atau lebih dan obat lain yang diketahui memicu hiperkalemia telah dihentikan NICE, 2008. Apabila terjadi penurunan nilai GFR perkiraan atau peningkatan plasma kreatinin setelah memulai atau pada saat peningkatan dosis ACEIARB, namun kurang dari 25 eGFR atau 30 serum kreatinin dibandingkan nilai awal, lakukan tes ulang setelah 1 – 2 minggu. Jangan melakukan modifikasi dosis ACEIARB apabila ada perubahan nilai GFR kurang dari 25 dibandingkan nilai awal sebelum terapi atau peningkatan kreatinin plasma kurang dari 30 dibandingkan nilai awal sebelum terapi. Apabila perubahan nilai eGFR 25 atau lebih atau perubahan kreatinin plasma 30 atau lebih lakukan penyelidikan apakah ada penyebab lain yang menyebabkan perburukan fungsi ginjal semisal deplesi volume atau obat – obat yang diberikan bersamaan contohnya NSAIDs. Apabila tidak terdapat penyebab perburukan fungsi ginjal lainnya, hentikan terapi ACEIARB atau turunkan dosis menjadi dosis sebelumnya yang masih dapat ditoleransi, dan tambahkan obat antihipertensi alternatif apabila dibutuhkan NICE, 2008. 68 Gambar 4. Algoritme penanganan hipertensi pada pasien GGK Joy et all, 2008 TEKANAN DARAH 13080 MMHG APABILA TD 15-2010 MMHG DI ATAS TARGET BP, KOMBINASIKAN LANGKAH 1 DAN 2 TARGET TD = 13080 mmHg, atau 12575 mmHg untuk pasien proteinuria LANGKAH 1 Mulai terapi ACEI atau ARB Cek ulang Scr dan K dalam minggu ke-1. Apabila Scr atau K ↑ 30, hentikan obat TD belum mencapai target 13080 mmHg, atau 12575 mmHg untuk pasien dengan proteinuria LANGKAH 2 Tambahkan diuretik Apabila CrCl ≥ 30 mLmenit, tambahkan diuretik tiazid Apabila CrCl 30 mLmenit, tambahkan diuretik loop TD belum mencapai target LANGKAH 3 Tambahkan pemblok kanal kalsium Calcium Channel BlockerCCB aksi panjang. Dapat dipertimbangkan pemberian β-bloker dosis rendah dibandingkan dengan CCB apabila pasien memiliki angina, gagal jantung, atau aritmia yang memerlukan obat jenis ini TD belum mencapai target Nadi dasar ≥ 84 Nadi dasar 84 LANGKAH 4 Tambahkan β-bloker dosis rendah atau α β-bloker apabila belum pernah digunakan Catatan : penggunaan β-bloker dan CCB nondihidropiridin harus dihindari pada pasien usia lanjut dan mereka dengan abnormalitas konduksi LANGKAH 4 Tambahkan subgrup CCB lainnya misalnya : CCB dihidropiridin apabila obat yang nondihidropiridin sudah digunakan Catatan : penggunaan β-bloker dan CCB nondihidropiridin harus dihindari pada pasien usia lanjut dan mereka dengan abnormalitas konduksi TD belum mencapai target LANGKAH 5 Tambahkan α-bloker aksi panjang, α-agonis pusat, atau vasodilator. Catatan : α-agonis pusat klonidin tidak boleh digunakan dengan β-bloker karena kemungkinan besar menyebabkan bradikardi parah 69

c. Intervensi lain untuk membatasi perkembangan penyakit